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中国骨科大手术静脉血栓预防指南解读骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
通过本课程学习，您将能明确骨科大手术静脉血栓栓塞的预防措施。
2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 ACCP 第 7 版的指南等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）》（ 2005 年）。
2007 年形成了《预防骨科大手术深静脉血栓形成》指南草案。
2009 年 6 月，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》出炉。
一、概念的理解深静脉血栓形成（ deep venousthrombosis ， DVT ）：多见于下肢，按照发生的部位可分为腓（小腿）静脉血栓形成、股静脉血栓形成及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓形成，左侧髂股静脉血栓形成较右侧为多。
肺栓塞症（ pulmonary thromboembolism ， PE ）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
引起 PTE 的血栓主要来源于 DVT ，尤其是下肢近端 DVT 。
静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism ， VTE ）：实际上就是 DVT 和 PE 的合称。
DVT 与 PE 在发病上是一致的，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
DVT 形成后进一步演变为 PE 的过程，图中显示通过影像学确诊的 DVT 和 PE 。
二、骨科大手术后静脉血栓栓塞的发生情况（一）导致静脉血栓的因素早在 1856 年，德国学者 Rudolf Virchow 已经提出导致静脉血栓发生的三个要素：高凝状态、血流淤滞、血管壁损伤。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南随着医疗技术的不断进步，骨科手术在中国的发展迅猛。
然而，骨科大手术所带来的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）风险也逐渐凸显。
为了降低患者术后VTE的发生率，中国骨科协会制定了一系列的预防指南，旨在为医生和患者提供科学的预防措施。
首先，了解VTE的危险因素是预防的关键。
骨科大手术本身就是VTE的高危因素，而年龄、肥胖、疾病史、吸烟、长时间卧床等因素也会增加患者的VTE风险。
因此，在手术前的评估中，医生需要全面了解患者的病史、生活习惯和手术风险，以便采取相应的预防措施。
其次，药物预防是降低VTE风险的重要手段。
根据中国骨科协会的指南，对于高危患者，应该在手术前24小时开始使用抗凝药物，如低分子肝素或华法林。
而对于低危患者，机械预防措施，如弹力袜或间断气压装置，可以作为替代方案。
药物预防的关键在于剂量的选择和使用的时长，医生需要根据患者的具体情况来进行个体化的治疗。
此外，术后早期活动对于预防VTE也非常重要。
骨科大手术患者术后通常需要长时间卧床休息，这会增加VTE的风险。
因此，医生应该鼓励患者进行早期活动，如床边坐起、下床活动等。
当然，在进行早期活动时，医生需要根据患者的手术类型和身体状况来制定合理的活动计划，以确保患者的安全。
最后，教育患者和家属也是预防VTE的重要环节。
医生需要向患者和家属详细解释VTE的风险和预防措施，以增强他们的自我保护意识。
此外，医生还应该告知患者术后的注意事项，如避免长时间卧床、规范用药等。
通过教育，患者和家属可以更好地配合医生的治疗，减少VTE的发生。
总之，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南为医生和患者提供了科学的预防措施。
通过了解VTE的危险因素、药物预防、术后早期活动和患者教育等综合手段，我们可以更好地降低患者术后VTE的风险。
然而，预防VTE仍然需要医生和患者共同努力，只有在全社会的关注和支持下，我们才能更好地保护患者的健康。
中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1] 。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、(一) 静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism, VTE) 血液在静脉内不正常地凝结，使血管彻底或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或者以上部位) DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1] (表1)。
表 1 骨科大手术后VTE 的发生率(%)手术方法DVT 总发生率下肢近端DVT 发生率PTE 总发生率致命性PTE 发生率THR 42 ~ 57 18 ~ 36 0.9 ~ 28.0 0.1 ~ 2.0TKR 41 ~ 85 5 ~ 22 1.5 ~ 10.0 0.1 ~ 1.7HFS 46 ~ 60 23 ~ 30 3.0 ~ 11.0 2.5 ~ 7.5 注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT 的发生率 (经静脉造影证实) 也很高，在一项亚洲7 个国家19 个骨科中心的407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究[6]表明，在完成静脉造影的278 例患者中，发生DVT 120 例，占43.2%。
・６３６・卫生盐科苤盍２Ｑ１２生』旦筮３２鲞筮！Ｑ期￡ｈ也ＩＱ煎ｈ鲤，丛盟２Ｑ１２，ｙ尘：３２，盟Ｑ：！Ｑ・指南解读・《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读王晓猛牛映祯纪刚李瑶牛竞辉段古满王飞０５００１７石家庄，河北医科大学第三医院骨关节科通信作者：王飞，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｗｆ＠ｙｅａｈ．ｎｅｔＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２３５２．２０１７．１０．００８中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》于２０１５年５月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）预防指南更新”项目，并最终撰写新版指南。
新版指南与老版本指南相比，在基础预防、物理预防及药物预防上均做出一些调整：基础预防加强了疾病的筛查，物理预防严格了滤网的使用，药物预防上更新了药物品种及应用特点，并对阿哌沙班和利伐沙班等药物进行了推荐。
同时，新版指南再次强调，临床医生在骨科大手术后预防ＶＴＥ时要权衡出血的风险与获益，并详细阐述ＶＴＥ预防时机的相关问题。
现对２０１６年版《中国骨科大手术ＶＴＥ预防指南》（以下简称为新版指南）的相关更新重点进行解读。
一、２００９版指南对静脉血栓栓塞预防的影响（一）人工全髋、全膝关节置换术后发生率下降ＶＴＥ包括深静脉血栓（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ），该两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。
２００９版指南推荐，需对骨科大手术后的ＶＴＥ风险进行评估，并常规进行ＶＴＥ预防。
指南推广以来，骨科医生的ＶＴＥ预防意识明显提高，术后ＶＴＥ的预防工作有了很大的进展，极大的降低了我国ＶＴＥ的发生率，由１９９０至２００５年７．０％～６４％降低为２０１２至２０１４年２．４％～６．４９％ｎ“１。
这不仅减少患者住院日及医疗费用，而且降低了患者的痛苦指数和相关并发症的发生率，加快了术后快速康复进程。
临床医生除规范手术操作外，还应加强对基础预防措施重要性的认识，如正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识的宣教以及指导早期康复锻炼等均可降低术后ＶＴＥ的发生风险。
此外，物理预防和药物预防在骨科大手术后ＶＴＥ的预防中均发挥重要的作用。
Ｍａ等ｎ１关于抗凝药物的荟萃分析发现，Ｘａ因子抑制剂（阿哌沙班和利伐沙班）对全膝关节置换术后ＶＴＥ发生的预防效果较好。
Ｚｈａｎｇ等随１在一项间歇性充气加压装置在血栓预防中效果的前瞻性、随机对照研究中发现，与未使用间歇性充气加压装置相比，使用该装置可有效预防重症患者的ＶＴＥ发生风险。
因此，对骨科大手术后患者积极进行ＶＴＥ的联合预防，可有效防止下肢静脉血栓形成，减轻患者痛苦，值得临床推广应用阳］。
（二）对抗凝领域关注度的加强人工全髋关节置换术（ｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）和人工全膝关节置换术（ｔｏｔａｌｋｎｅｅａｒｔｈｒｏｐｌａｓ—ｔｙ，ＴＫＡ）是创伤较大的骨科手术，因其可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，所以它们本身就是ＶＴＥ的高风险因素。
鉴于此，骨科医生在手术时更加小心，动作精细、操作迅速，可降低ＶＴＥ的发生风险。
ＶＴＥ的发生风险有很多种，除手术以外，还包括年龄、高血压、糖尿病等其他一些风险因素。
指南推荐对骨科大手术患者要进行全面、综合（结合心血管、内分泌等科）的预防，扩展了骨科医生的知识面，深化了综合治疗（患者教育、物理预防，药物预防以及相关科室的干预等）的观念。
二、Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估指导临床更有实践性基于ＰＥ和ＤＶＴ对患者的危害，临床医生要对患者进行风险评估以便进行早期预防。
新版指南在众多风险因素评估方法中，推荐使用２０１０版Ｃａｐ．ｒｉｎｉ血栓风险因素评估骨科大手术后的ＶＴＥ风险。
该评估方式是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的ＶＴＥ风险评估工具，评估信息容易识别。
Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估的ＶＴＥ风险因素评分分为１、２、３、５分项，每分项评分可累万方数据生垡量型苤盍２Ｑ１２生５旦筮３２鲞笠！Ｑ期￡ｈ也』Ｑ韭ｈ鲤，丛型２Ｑ１２，ｙＱ！：３２，盟Ｑ：！Ｑ・６３７・加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。
根据Ｃａｐｒｉｎｉ评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。
骨科大手术患者评分均在５分以上，属于极高危人群［１０。
针对极高危人群，应采用药物预防加物理预防的方式进行处理。
药物预防应充分权衡患者血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物；物理预防一般使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等促使下肢静脉血流加速，降低下肢ＤＶＴ形成风险。
出血风险可根据美国胸科医师学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＣＰ）第９版《抗栓治疗及预防血栓形成指南）（ＡＣＣＰ一９）中的出血评估模型进行评估…１，凡带有以下风险因素的患者，都可视为出血风险高的患者：１．一般风险因素：①活动性出血，既往大出血病史，已知、未治疗的出血性疾病；②严重肾功能或肝功能衰竭；③血小板减少症；④急性卒中，控制不佳的系统性高血压；⑤腰椎穿刺、硬膜外或椎管内麻醉前４ｈ至麻醉后１２ｈ；⑥同时使用抗凝、抗血小板或溶栓药物。
２．手术特异性风险因素：①骨科手术，曾经或手术过程中发生难控制的术中出血；②腹部手术、胰十二指肠切除术、心脏手术等合并较高风险因素的手术者；③出血并发症会引起严重后果的手术，如开颅手术、脊柱手术。
三、预防骨科大手术ＤＶＴ形成的措施（一）基本预防基本预防方法包括ｎ２・”３：①术前做好预防血栓知识的宣教；②术中要注意手术操作规范，减少静脉内膜损伤、正确使用止血带、适度补液，避免血液浓缩；③术后抬高患肢，促进静脉回流，并指导患者进行早期康复锻炼。
（二）物理预防足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，可降低术后下肢ＤＶＴ形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率（总体发生率为０．３９％）ｎ“。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联用。
（三）药物预防药物预防时应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药。
对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药。
常用的药物包括：普通肝素、低分子肝素、直接Ｘａ因子抑制剂、间接Ｘａ因子抑制剂、维生素Ｋ拮抗剂、抗血小板药物等。
普通肝素：可以降低下肢ＤＶＴ形成的风险，但由于其易引发血小板减少症和增加出血风险，且需要常规监测活化部分凝血酶原实际，目前临床上已减少使用。
低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者ＤＶＴ与ＰＴＥ的发生率，且不增加大出血发生风险口５｜。
与普通肝素相比，疗效和安全性都较好，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生。
Ｘａ因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。
Ｘａ因子抑制剂分为两种，直接Ｘａ抑制剂和间接Ｘａ抑制剂。
直接Ｘａ抑制剂中，阿哌沙班和利伐沙班是国内最新的可用于骨科大手术后ＶＴＥ预防药物，口服，应用方便，与华法林相比药物与食物相互作者用少。
间接Ｘａ抑制剂有达肝癸钠等，但对于重度肾功能不全，肌酐清除率＜２０ｍｌ／ｍｉｎ者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率＜１５ｍｌ／ｍｉｎ者，不建议使用直接Ｘａ因子抑制剂。
维生素Ｋ拮抗剂：华法林是典型的代表，由于其价格低廉，可用于长期下肢ＤＶＴ预防，因此是临床上常用的维生素Ｋ拮抗剂，但会增加出血风险。
而且其治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ＩＮＲ），如ＩＮＲ＞３．０会增加出血风险。
且华法林易受药物及食物影响，显效慢，半衰期长ｎ“。
在骨科大手术ＤＶＴ的预防中，基本预防、物理预防和药物预防要并重，互相结合，对患者进行综合性管理。
四、预防骨科大手术ＤＶＴ形成的用药方案（一）新版指南推荐阿哌沙班用于预防骨科大手术后ＶＴＥ形成基于充足循证证据，阿哌沙班已经先后在欧洲、中国和美国获批骨科ＶＴＥ预防适应证ｎ６’１７］。
基于其疗效和安全性，新版指南也对阿哌沙班进行推荐使用。
在药物预防中，新指南强调应充分权衡患者的抗凝和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。
除此之外，新版指南也首次对阿司匹林在ＶＴＥ预防中进行推荐。
阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。
因此，阿司匹林虽然可以用于下肢静脉血栓的预防，但作用有限。
（二）ＴＨＡ、ＴＫＡ术后起始抗凝预防药物的选择万方数据・６３８・生堡置型苤盍２Ｑ１２生§旦筮３２鲞筮！Ｑ翅￡ｈ也』Ｑ照ｈＱＰ：丛ａＹ２Ｑ１２，ＹＱ！：３２，盟！：！Ｑ基于磺达肝癸钠的研究发现，骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为８ｈｎ…，也就是说，越早进行药物预防发生出血的风险也越高。
而骨科大手术围手术期ＤＶＴ形成的高发期是术后２４ｈ内，从这一点来说预防应尽早进行。
因此，要慎重权衡风险与收益，确定ＤＶＴ的药物预防开始时间。
研究表明手术后６ｈ内开始药物预防与６ｈ后开始预防相比，不仅不会改善疗效还会增加大出血风险ｎ９Ｉ。
术后抗凝的具体用药时间和选择包括险…：术后１２ｈ以后，可皮下注射预防剂量的低分子肝素；或术后６－２４ｈ皮下注射磺达肝癸钠２．５ｍｇ；术后１２－２４ｈ口服阿哌沙班２．５ｍｇ，每日２次；也可以术后６－１０ｈ口服利伐沙班１０ｍｇ，每日１次。
既有效预防ＶＴＥ发生，又减少了出血风险。
Ｄｏｕｋｅｔｉｓ等ｎ¨关于ＴＨＡ及ＴＫＡ术后的短期血栓预防效果的研究发现，ＴＨＡ术后发生有症状的ＶＴＥ的可能性可持续３个月。
新版本指南结合中国临床实际情况以及国外的指南推荐意见及研究结果，我们认为施行ＴＨＡ、ＴＫＡ及髋部骨折手术患者，药物预防时间最少１０－１４ｄ，ＴＨＡ术后患者建议延长至３５ｄ＿２…。
（三）平衡ＶＴＥ预防和出血风险：合理选择用药不同的抗凝药物，其疗效和安全性也存在差异，临床医生要考虑ＶＴＥ预防和出血风险的平衡，合理选择用药。
Ｌａｓｓｅｎ等ｎ６，”１在两项比较阿哌沙班与依诺肝素的大型随机对照Ⅲ期研究（Ａｄｖａｎｃｅ一２和Ａｄｖａｎｃｅ．３）中，共８４６４例患者随机分配至阿哌沙班２．５ｍｇ每天２次口服＋安慰剂注射组或依诺肝素每天１次皮下注射＋安慰剂口服组。
研究人员对严重ＶＴＥ发生率和严重出血事件或临床相关的非严重出血发生率进行了评估。
结果发现，阿哌沙班２．５ｍｇ每日２次方案预防严重ＶＴＥ的效果比依诺肝素４０ｍｇ每日１次方案更优，且不增加出血。
通过有效性和安全性数据的综合评估表明，阿哌沙班显著改善术后抗凝治疗的风险／效益比。
五、特殊人群骨科大手术血栓预防管理在临床上，我们往往会遇到一些特殊的人群，如老年患者、合并肾功能不全、糖尿病、高血压等患者，这些患者在接受骨科大手术时要更加谨慎，在预防ＶＴＥ的过程中，还要考虑其他并发症所带来的风险。
