FESCOAdecco医疗理赔申请单

医疗报销申请书尊敬的医疗保险公司：您好！我是贵公司的保险持有人，我通过本信想向您申请医疗费用的报销。

我在过去的一段时间里，因为健康原因接受了一些医疗治疗和检查，现在想要申请医疗费用的报销。

首先，我要感谢贵公司为我提供的医疗保险服务。

在我疾病发作期间，贵公司提供了必要的经济支持，帮助我缓解了医疗费用带来的负担。

在此基础上，我希望贵公司能够继续支持我，并报销我所发生的相关医疗费用，以便我能够更加轻松地应对治疗费用的压力。

作为申请人，我会尽全力提供所有需要的文件和证明，以便让您了解到我所经历的治疗过程和所支付的费用。

具体的医疗费用包括：门诊挂号费、医生诊断费、检查费、药品费、住院费等各项医疗费用。

我将详细列出每一项费用，并提供相关的发票、收据和报告作为证据。

为了方便您对我的申请进行审核，我将按照以下顺序提供所需文件：1. 详细的医疗费用清单：我将列出每一项医疗费用，并附上相应的发票和收据。

2. 医院诊断证明：我将提供医生出具的诊断证明，以证明我所接受的治疗是必要且合理的。

3. 检查报告和结果：我将提供相关的检查报告和结果，以证明我所接受的检查项目是针对具体疾病的。

4. 医生处方和药品清单：我将提供医生开具的处方和药品清单，以证明我所购买的药品是医生推荐和需要的。

我相信，在我所提供的文件和证明的支持下，贵公司将会对我的报销申请进行认真审核，并按照我所支付的费用进行合理的报销。

我深信，贵公司是一家诚信、专业且懂得关心保险持有人的公司，所以我对您能够准确、公平地处理我的申请抱有很大的信心。

最后，我衷心希望贵公司能够批准我的报销申请，并尽快将报销费用转入我的账户。

这将极大地减轻我的经济负担，也能让我更加安心地进行治疗。

再次感谢贵公司一直以来的支持和服务。

谢谢！此致敬礼申请人：[姓名]日期：[日期]联系电话：[联系电话]联系地址：[联系地址]尊敬的贵公司：我是您的保险持有人，特来申请医疗费用的报销。

我在过去的一段时间里，因为健康原因需要接受一系列的医疗治疗和检查。

第1篇尊敬的[报销部门名称]：我是[患者姓名]，身份证号码[身份证号码]，因[疾病名称]于[就诊日期]至[就诊日期]在[就诊医院名称]住院治疗。

根据国家相关政策和我单位的相关规定，现将本次医疗费用申请报销，具体事项如下：一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 所属部门：[所属部门]7. 岗位职务：[岗位职务]二、疾病及治疗情况1. 疾病名称：[疾病名称]2. 就诊医院：[就诊医院名称]3. 就诊科室：[就诊科室]4. 就诊日期：[就诊日期]5. 住院日期：[住院日期]6. 住院天数：[住院天数]7. 诊断结果：[诊断结果]三、医疗费用明细1. 自付费用：[自付费用金额]2. 医疗保险报销费用：[医疗保险报销费用金额]3. 单位补充医疗保险报销费用：[单位补充医疗保险报销费用金额]4. 其他报销费用：[其他报销费用金额]以下为详细费用清单：（一）药品费用1. 药品名称：[药品名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（二）检查费用1. 检查项目：[检查项目]2. 检查次数：[检查次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（三）治疗费用1. 治疗项目：[治疗项目]2. 治疗次数：[治疗次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（四）手术费用1. 手术名称：[手术名称]2. 手术次数：[手术次数]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]（五）其他费用1. 项目名称：[项目名称]2. 数量：[数量]3. 单价：[单价]4. 总价：[总价]四、申请报销理由1. 本人因[疾病名称]需住院治疗，已按照国家相关政策在我单位办理了医疗保险。

2. 在治疗过程中，本人已严格按照医院规定支付了相关费用，并已取得正规发票。

3. 为减轻本人和家庭的经济负担，特向单位申请报销本次医疗费用。

易才公司员工医疗报销申请单
索赔申请温馨提示：
1、申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。

2、必须完全正确，同时每次必须在申请单上详细填写开户行信息、户名、银行账号且户行信息必须精确到分行、支行、储蓄所、专柜。

注意：信用卡暂不能支付。

3、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。

提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。

4、若为外籍员工，请注明出生年月日、及性别及与之相对应的银行卡（存折）号、开户行信息、户名等
5、参加基本医疗保险和生育险的员工，请先到当地的医疗保险机构进行医疗费用报销，之后持医疗机构开具
易才公司员工医疗报销申请单。

医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。

____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。

- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。

【申请书】医疗报销申请书尊敬的医疗报销部门：
我是XXX公司的员工，现因患病需要进行医疗治疗，特此向贵部门申请医疗报销。

根据医院出具的诊断证明和治疗方案，我需要进行一系列的医疗治疗，包括药物治疗、检查费用和住院费用等。

经过核实，上述费用均符合公司医疗报销政策的规定范围内。

在此，我诚恳地希望贵部门能够批准我的医疗报销申请，以减轻我在治疗期间的经济压力。

我保证所报销的费用均属实，并将配合提供相关的医疗发票和报销材料。

最后，我真诚感谢贵部门对我的关心和支持，相信在贵部门的帮助下，我能尽快康复，重新投入工作。

谢谢！
此致。

XXX公司员工，XXX。

第1篇尊敬的保险公司：您好！我是贵公司投保的客户[投保人姓名]，持有贵公司承保的[保险产品名称]保险合同，合同编号为[合同编号]。

因[事故原因]，导致保险事故发生，根据保险合同的约定，特向贵公司提出理赔申请，请予以审核。

现将有关情况说明如下：一、保险合同基本信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 被保险人姓名：[被保险人姓名]3. 保险产品名称：[保险产品名称]4. 保险合同编号：[合同编号]5. 保险金额：[保险金额]6. 保险期间：[保险期间]7. 保险费：[保险费]8. 保险责任：[保险责任]二、事故发生情况1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故原因]4. 事故经过：[事故经过]三、损失情况1. 损失项目：[损失项目]2. 损失原因：[损失原因]3. 损失金额：[损失金额]4. 损失证明材料：[损失证明材料]四、理赔申请事项1. 理赔金额：[理赔金额]2. 理赔原因：[理赔原因]3. 理赔依据：[理赔依据]4. 理赔资料：[理赔资料]五、理赔资料清单1. 保险合同原件及复印件2. 投保人、被保险人身份证明原件及复印件3. 事故证明材料（如：医疗费用发票、车辆维修发票等）4. 损失证明材料（如：医疗费用清单、车辆损失照片等）5. 索赔申请书6. 其他相关证明材料六、其他事项1. 本理赔申请书所提供的信息真实、准确、完整。

2. 我方承诺，如因故意隐瞒、虚构事实等原因导致理赔申请被拒绝，我方愿意承担一切法律责任。

3. 如有未尽事宜，我方将积极配合贵公司进行调查、核实。

特此申请，敬请贵公司予以审核。

投保人：[投保人姓名]联系电话：[联系电话]通讯地址：[通讯地址]邮政编码：[邮政编码]附件：1. 保险合同复印件2. 投保人、被保险人身份证明复印件3. 事故证明材料4. 损失证明材料5. 索赔申请书此致敬礼！[投保人签名][日期]注：以上模板仅供参考，具体理赔申请书内容需根据实际情况进行调整。

如《员工保险福利指南》有未尽事宜，概以您的公司与中国人寿签订的保险合同条款为准。

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中国人寿保险股份有限公司广州市分公司
China Life Insurance Co. Ltd. Guangzhou Branch
附件二、医疗险索赔申请单
医疗保险索赔申请单
上联保险人留存
索赔申请指引须知：
1. 清楚、完整、正确填写员工姓名、员工编号、身份证号及联系方式。

2. 每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。

3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。

4. 费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—生育；4—其他。

1. 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。

如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追
究法律责任。

2. 本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和
诊疗资料。

被保险人签名（中文）：
申请日期： 年 月 日
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保险理赔申请书申请人：[申请人姓名]联系地址：[申请人地址]联系电话：[申请人电话]被保险人：[被保险人姓名]保险合同号码：[保险合同号码]保险公司：[保险公司名称]理赔部门：[理赔部门名称]尊敬的理赔部门：本人是保险合同中的被保险人，根据合同约定，特此向贵公司申请理赔。

请您根据以下情况进行核实和处理：一、事故基本情况1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故经过描述：[事故经过详细描述]二、被保险人信息1. 被保险人姓名：[被保险人姓名]2. 被保险人身份证号码：[被保险人身份证号码]3. 被保险人联系电话：[被保险人联系电话]4. 被保险人住址：[被保险人住址]三、受益人信息（如适用）1. 受益人姓名：[受益人姓名]2. 受益人身份证号码：[受益人身份证号码]3. 受益人联系电话：[受益人联系电话]4. 受益人住址：[受益人住址]四、医疗费用及相关证明1. 事故发生后，被保险人所产生的医疗费用总额：[医疗费用总额]2. 就医医院名称：[就医医院名称]3. 医疗费用详细清单（请附上发票或费用明细单）：[费用明细清单]五、事故证明和相关证据材料清单1. 报案回执单、警方事故认定书或交通事故责任认定书（请提供复印件）。

2. 被保险人身份证、驾驶证、行驶证复印件（请提供复印件）。

3. 证据材料支持（如照片、现场勘查报告等，请提供具体材料）：六、其他补充材料（如适用）1. 其他相关材料：以上所述情况属实，本人同意保险公司对有关理赔事项进行核实调查。

如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

申请人签字：________________日期：________________（申请人请签字并注明日期后，将申请书与所需证明材料一起提交至保险公司理赔部门。

请保留一份申请书副本作为备份。

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