妇科肿瘤ppt

一、子宫内膜癌的治疗原则
以手术治疗为主，少部分可单独放疗，并配合 孕激素、化疗，治疗个体化、注重首次治疗。
二、放射治疗原则 对不宜手术病例可采用单纯放疗，力争
使放射剂量分布符合宫腔形态，使子宫肌层 受量达到50GY左右，术前术后放疗尚无一致 意见。
三、术前放疗 对于术前放疗一直有争议，近年赞同者渐减少。 适应症：除外早期，高分化，不能耐受放疗者以外
高分化
发展慢
复发癌
PR(+)
用药要求： 大剂量，长疗程
用法： 已酸孕酮 250mg, Qd
甲地孕酮 160mg, Qd
三苯氧胺 10mg Bid
总之，宫内膜癌的治疗要遵循个体化，注 重首次治疗，尽量选择手术治疗，实施综 合治疗，但有很多问题需要探索。
常规剂量安排 腔内A点量5～7Gy/次 10Gy/周 阴道与宫腔量1∶1左右 总疗程4～6周 外照射B点量2～2.5Gy/次 前后对照 10Gy/周 A点剂量范围50～70Gy B点剂量范围35～55Gy
全盆照射25Gy 腔内A点减少15Gy
宫颈癌放疗剂量安排
早期 中期 溃疡 空洞 晚期
腔内A点量
外照B点量
35～50Gy
0～45Gy
45～55Gy
40～50Gy
20～40Gy
20～30Gy后
补量至50Gy
0~20Gy 后缩野补量至
或
20~40Gy
50~55Gy 8×15cm四野 交叉40Gy/后 缩野剂量至50~60Gy
其他条件 中心挡野 中心挡野 不挡野 挡野 不挡野 不挡野
不挡野
六、放疗并发症预防和处理 (一) 常见近期并发症 1、骨髓抑制 WBC↓ Pt↓ 贫血 2、感染(外阴、阴道、盆腔) 3、机械损伤(穿孔、裂伤) 4、消化道反应 5、泌尿系反应 6、全身反应
a1
深≤3mm ，
宽≤7mm
a2
深＞3mm ＜5mm ，宽≤7mm
Ⅰb1 病灶≤4cm
Ⅰb2 病灶＞4cm
Ⅱa期 无明显宫旁浸润 Ⅱb期 有明显宫旁浸润 Ⅲ期 癌浸润达盆壁，肿瘤累及阴道下1/3，肾
盂积水或无功能 Ⅲa 累及阴道下1/3 Ⅲb 达盆壁，或肾盂积水，或肾无功能
Ⅳ期 超出真骨盆，或已侵犯膀胱或直
L4下缘
髂总骶前
内外A分叉 上2cm
耻联上缘 下3～4cm
盆底线*
闭孔股深
旋髂深 V下方
中线旁开 腹骨头中 7～8cm 线内侧
髂外
髂外A和闭 孔N外侧

*由耻骨下支和耻骨弓组成
宫颈癌外照射技术(略)
术后放疗常用外照野
全盆大野 15～17×15~17cm (宽×高)
四野
6～8cm ×13～15cm(宽×高)
·放疗适应征： 除外放疗禁忌症的各期别、各类型宫颈癌 ·放疗禁忌症： 1、骨髓抑制； 2、急性、亚急性盆腔炎； 3、严重肝炎、结核病； 4、严重心血管疾病及精神病发作； ·放疗相对禁忌症： 合并盆腔肿块。(治疗前或治疗中予以恰当处理) ·放疗技术： 1、制定放疗计划； 2、确定肿瘤位置； 3、剖面图并构思三维立体图像。
疗后2周手术（不宜腔内、大子宫者）
四、术后放疗 多数主张，对主动脉旁照射有争议 适应症： 1、癌灶残留或可疑残留（切除不理想） 2、腹膜后淋巴结阳性 3、累及颈管宫体深肌层 分化差 病理类
型恶性度高（乳头状、浆乳、透 明、腺鳞）仅行子宫切除者 反指症：Ia期、Ib期G1、G2
五、宫内膜癌单纯放疗方法：
·具体要求：
1、治疗个体化，选择恰当治疗方案。
姑息 延长生命，减轻痛苦。
根治 求长期生存
忌单一治疗方法
2、选择适当的治疗手段
原发灶
近距离照射为主
区域淋巴结
远距离照射
其他部位转移 外照或近距离照射
3、合理的照射范围 4、足够的照射剂量 5、均匀剂量分布 6、合理的照射体积
尽可能提高靶体积内照射剂量 原发灶：腔内优于外照 区域淋巴结：对照优于侧野照射 7、动态观察，及时调整治疗方案
5、参照点 A点：①宫口向上2cm 中轴旁开2cm
②宫口上2cm 宫腔管旁2cm ③A-Line概念 (阴道部长短不一) B点：A点外延伸3cm，现意义有限 膀胱参考点(相当于膀胱△区) 尿道口上方8cm处 源中点垂直线与阴道壁交界下方0.5cm 直肠参考点(宫颈后唇与直肠相邻处) 肛门上方10cm 源中点垂直线与阴道壁交界下方0.5cm 盆壁参考点(闭孔淋巴区) 髋臼顶端及内侧水平垂直切线的交点
(二)常见远期反应 1、组织纤维化：萎缩、粘连、积液、浮肿、
疼痛 2、肠道并发症：小肠梗阻、结肠直肠炎、
狭窄、痿 3、泌尿系并发症：膀胱炎、梗阻、痿 4、骨骼损伤：坏死、骨折 5、脊髓损伤 6、放射癌：白血病、肉瘤 7、去势综合征
(三)放疗并发症的预防和处理
预防
掌握指征
准确定位
规范操作：冲洗、填塞、挡板、监测
微偏形
蟹瓜伸向内膜间质
浆液性乳头状 外生乳头状，CA125阳性，预后差
·其他上皮性癌
腺鳞癌
多发移行带，颈管内膜
毛玻璃细胞癌 外生性 不规则肿块
神经内分泌癌 高分化(类癌) 低分化(小细胞)
未分化癌宫
·宫颈转移癌，恶黑，肉瘤
子宫颈癌的临床分期 (FIGO，1994)
Ⅰ期 癌严格局限于宫颈
Ⅰa期 镜下确认 深度≤5mm， 宽度≤7mm
五、 腔内和体外放射的合理搭配 早期病例单纯腔内或以腔内为主，外照为 辅； 晚期病例或溃疡空洞形外照为主，腔内为 辅； 宫旁剂量、射野大小可不对称 A点剂量根据宫颈大小适时调整 腹膜后转移灶在常规剂量基础上缩野补量 根治放疗时腔内外照宜同步，疗程6～8周 肿瘤大，清除量(不计入A点量) 阴道病灶明显，表面剂量 髂总阳性 加照腹主A区40～45Gy较安全
矩形野 10 ×15～17cm (宽×高)
不规则野及其他放疗野
术后阴道残端腔内放疗见后。
三、术前放疗 目的：缩小瘤体，减少转移 指征：肿瘤形态明显，细胞分化不良者
选择手术的Ⅱa期 剂量：1/3～1/2根治量，可配合插植 放疗后至手术间歇期：2周左右 四、术后放疗 指征：手术不彻底(含术后切缘有癌) 腹膜后淋巴结阳性(含一级、二级) 单纯锁骨上转移 其他高危因素(巨大 颈管深肌层 分化差)
一、宫颈癌的近距离治疗 1、近距离治疗：使用放射源通过管内、腔内、组织 间、手术中及模治疗癌瘤的过程，简言之：腔内照射 和组织间照射统称为近距离照射。 2、适应征：
A、各期别无放疗禁忌症宫颈癌的治疗。 B、治疗后残存或转移复发的局灶性病变。 3、高、中、低剂量率腔内放疗划分： 低剂量率 ＜2～4Gy/h； (0.4～2cGy/min) 中剂量率 ＜4～12Gy/h；(2～12cGy/min) 高剂量率 ＞12Gy/h； (>20cGy/min)
4、高、低剂量率治疗剂量的等效转换 低：贵 难护理 认为疗效确切 高：治疗量大 易护理 疗效不逊于低 等效应校正系数=后装剂量/传统剂量 高为低的 1.7倍 (Joslin) 高小于低 0.7∶1 (蔡树模) 0.625 (孙建衡) 现多采用 0.5～0.8 校正系数 临床应根据治疗结果来评价及修正。
宫颈癌腔内放疗范围：
宫颈
宫旁三角区
宫体
阴道上段
二、宫颈癌外照射：
外照射的范围： 1、宫旁(宫颈、宫体、阴道旁) 2、盆壁组织 3、髂总以下各组盆腔淋巴结 一级：旁 孔 内 外 二级：总 沟深浅 腹主A旁
盆腔淋巴位置及相应的体表标志
体表标志 骨性标志 淋巴结 术中所见
上界 下界 外侧
髂嵴连线 L4下缘
1、宫腔填塞法 2、后装
a、宫腔深度； b、CT所示 c、选择参考点
A点：同宫颈癌 F点：宫腔顶端旁开2cm VA点：穹窿向下长度 d、选择适合宫腔形状的剂量分布 参考点剂量
I期 A点30~45GY；F点40~50GY II期 A点F点均45~50GY
3、外照射同宫颈癌
六、宫内膜癌的内分泌治疗
敏感病例
放疗后2~3年复发者，考虑全量放疗照射野宜 小，保护重要脏器
配合其他方法治疗（化、热）
具体方法：宫颈、阴道、宫体弧立病灶争取手术
或单纯腔内
宫旁盆壁复发 外照射
病变较广泛 内+外
第二节 子宫内膜癌
又称宫体癌，发病率逐年上升 病理类型：腺癌、腺鳞癌、腺棘癌 病理分级 G1 G2 G3 分期 FIGO 1998 I期 局限于子宫体 II 期 侵犯宫颈 III期 真骨盆内侵犯 IV期 超出真骨盆或直肠膀胱粘膜受侵
的宫内膜癌，多用于Ⅰ、Ⅱ期及手术困难病例。 具体方法 1 全量放疗：腔内+外照，疗后2~3月手术(全宫) 2 全量腔内：45~50GY后8~10周手术(大子宫疑转移) 3 部分腔内：A点、F点>20GY，疗后10~14天
手术(宫颈受浸分化差者) 4 部分外照：盆腔20GY，12~15cm×12~15cm，
肠粘膜
Ⅳa 扩散到邻近器官 Ⅳb 扩散到远处器官
分期注意事项： 1、静脉或淋巴管间隙浸润不改变分期，但
应具体记录。 2、结节达盆或肿瘤本身达盆，才定为Ⅲ期。 3、癌导致的肾盂积水或肾无功能定为Ⅲ期。 4、泡样水肿不属Ⅳ期。 5、两位以上有经验医师分期。 6、以首次分期为准。
·宫颈癌的治疗原则 以放疗、手术为主的综合治疗 治疗个体化，把好首次治疗关 年青、早期、非鳞癌病例偏重手术治疗 中晚期以放疗为主 具不良预后因素需辅以化疗 保护年青患者卵巢功能 ·宫颈癌的放射治疗原则 最大限度杀灭癌细胞，尽可能保护正常组织 和重要器官，即尽量提高疗效，降低并发症。
第十二章 妇科肿瘤
湖南省肿瘤医院妇瘤科 廖革望
第一节 子宫颈癌
宫颈癌的病理类型：
CIN
鳞癌
疣状 湿疹样 乳头状