药理学讲稿之第四章-影响药物效应的因素及合理用药

第四章影响药物效应的因素同等剂量的药物用在不同的病人身上不一定能达到相等的血药浓度，相等的血药浓度也不一定产生相同的效应，这是因为药物防治疾病受到多方面因素的影响，既有药物本身的因素，也有机体方面的因素，只有了解这些影响因素，在临床用药时才能保证疗效和减少不良反应。

第一节机体方面的因素一、年龄不同的年龄阶段对药物的作用会有影响，因为不同年龄阶段体重、体液和脂肪量不同，从面药物的Vd 不同，且对于成年人来说，其发育成熟、生理功能正常、体重稳定、肝肾功能充分发育，有一定的药动学参考1、小儿：尤其是新生儿和早产儿，身体未充分发育，生理功能与成年人有很大的差别，如体液多、血浆蛋白总量低、肝肾功能未充分发育、智力在迅速发育——对药物的清除慢，对药物很敏感——用药要特别注意；例1 ：新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低、肾排泄功能低——氯霉素用量过大——蓄积中毒——循环衰竭的灰婴综合征；例2：四环素+ 钙络合——沉积于骨和牙——影响骨和牙的发育——8 岁以下儿童不用；2、老年人：65 岁以上者为老年人，老年人对药物的反应性也不一样，其体液少，血浆蛋白少，肝肾功能减退——药物消除慢——蓄积中毒——用药剂量减少，一般为成人的3/4；老年人的代偿适应力差，对药物的耐受性差，易患动脉硬化——升压药和剧烈药慎用；二、性别：男女有别，男性和女性在体重、体液总量和脂肪分布方面有很大的差别，且对于女性来说有一特殊的三期：月经期：不宜用抗凝药以免出血不止；妊娠期：尤其在妊娠头三个月用药要特别注意，禁用激素和抗代谢药——例：反应停；哺乳期：有的药物可以通过乳汁进入到新生儿体内，例：吗啡——呼吸抑制；三、个体差异和遗传异常：（一）个体差异：病人对药物的反应性不同，包括量的差别和质的差异1、量的差别：不同人对药物的敏感性不同用药的量也不同高敏性：对药物特别敏感——小剂量药出现效应；耐受性：对药物特别不敏感，用大剂量的药才能达到相同的药效；例：异戊巴比妥的麻醉剂量为5（高敏者）-19 （耐受者）mg/Kg2、质的差异：变态反应——例：青霉素引起的过敏性休克。

（二）遗传异常：个别病人用治疗量的药物后，出现极敏感或极不敏感的反应，或出现与往常性质不同的反应——与遗传异常有关——现已发现一百多种与药物效应有关的遗传异常基因——遗传药理学；例：少年型恶性贫血——内因子缺乏——VB 12 不能吸收；组织中转铁蛋白过饱和——皮肤Fe 过多——色素沉着；遗传性假性胆碱酯酶缺乏——琥珀胆碱水解少——作用加强、呼吸抑制；遗传性葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺乏——还原性谷胱甘肽减少——蚕豆、磺胺、 溶血性贫血——蚕豆病；（三）种属差异： 不同种属、不同民族对药物的代谢也不一样，例：异烟肼。

四、病理状态： 病人的机能状态可影响药物的作用，疾病的严重程度、同时存在有别的疾病可影响疗效； 肝硬化、肝癌病人—严重肝功能不全—药物代谢慢—主要经肝代谢的药物体内时间长； 肾衰病人：严重肾功能不全——主要经肾排泄如庆大霉素排泄慢——中毒； 解热镇痛药——头痛、风湿痛——诱发和加衙溃疡； 阿托品——内脏绞痛——升高眼内压——青光眼不用；氢氯噻嗪——利尿——升高血糖——糖尿病人不用；五、心理因素（精神因素） 病人心情激动时—— BP 升高、失眠——慎用升压药； 情绪低落——氯丙嗪、利血平等中枢抑制药——悲观厌世倾向、甚则自杀； 安慰剂：不具药理活性的剂型，如乳糖、淀粉的片剂或生理盐水的针剂——调节植物神 经功能——植物神经功能失调的疾病——头痛、 心绞痛、 手术后痛、 感冒等——第二节 药物方面的影响 剂量、剂型、给药途径、以及药物之间的相互作用等均会影响药物效应的发挥一、剂量和剂型（一）剂量： 同一药物在不同剂量或浓度时，作用强度不一样——用途不一样 乙醇： 75% ——杀菌效力最强——皮肤消毒；>75% ——细菌表层蛋白质变性，妨碍药物进入菌体内； 20%左右——扩张血管——散热增加——降低体温； 安定：小剂量——镇静；稍大——催眠；较大——抗惊厥；（二）剂型 ：同一药物的不同剂型药效也不同——吸收和消除不同硝酸甘油：针剂 5-10ug=锭剂舌下含服0.2-0.4mg=贴皮剂10mg 布洛芬片： 3-4 次 /日 布洛芬缓释剂： 1 次 /日；二、给药途径和反复用药的影响：（一）给药途径：1 、 不同的给药途径药效可能不同： 硫酸镁口服——泻下；肌注——降压和抗惊厥； 2、而且药效出现的时间也有快慢： iv> 吸收 >im>SC>po> 直肠给药 >贴皮——根据病人病情的轻重缓急来选择不同的给药途径； （二）给药时间和次数：选择适当的时间用药，一般饭前服——吸收好； 剌激性——饭后服；催眠药——睡前服； 昼夜节律给药——糖皮质激素——早上 8-10 高峰——这时给副作用小——学；用药次数： t1/2 短——次数增加；长期用药——避免蓄积中毒——规定每日用量和疗程；（三）反复用药：1、耐受性： 连续用药一推崇时间后，机体对药物的敏感性下降，需要加大药物的剂量才 能保持药效 （1）快速耐受性：在短时间内反复使用几次后产生耐受性，麻黄碱；（2）慢速耐受性：长时间内反复使用产生的耐受性； VK30-50%；时辰药理（3）交叉耐受性：机体对某药产生耐受性，对另外具有相似性质的药物敏感性下降，酒量大的人对乙醚麻醉耐受；2、耐药性：病原体或肿瘤细胞对化疗药物的敏感性下降，如青霉素——与耐受性区别——对象不同；3、依赖性：麻醉药品或精神药品如吗啡、大麻、可卡因、苯二氮卓类、巴比妥类、苯胺类药物可直接兴奋或抑制CNS,连续使用可产生身体依赖性或精神依赖性；（1）躯体依赖性：成瘾性，吗啡、鸦片、杜冷丁等阿片类制剂，用药时会使机体产生欣快感，停药后机体会出现严重的生理机能紊乱，如烦躁、流涎、流眼泪、出汗、呵欠等，称为成瘾性；（2）精神依赖性：习惯性，用了药物之患者可产生愉快满足感从而在精神上要求连续用药；——这类药品不仅对患者危害大——对社会危害大——不能滥用；三、药物的相互作用：临床上为了治病的需要经常要联合两种或两种以上的药物使用，联合用药的目的不外是两个：一是提高疗效（协同作用），一是降低不良反应（拮抗作用），不恰当的联合用药反而倒出现效应降低或毒性增加的情况，在临床联合用药时要注意以下情况：（一）影响药物药动学的相互作用1、妨碍吸收：（1）胃肠道PH变化：弱酸药一一在酸性环境中吸收好+抗酸药（PH升高）一一解离多, 吸收少；（2）形成络合物：四环素+钙、铝、镁——络合物——不能与牛奶同用；（3）影响胃排空和肠蠕动：甲氧氯普胺——促进胃排空——吸收快；阿托品——抑制胃排空——吸收慢；2、竞争与血浆蛋白的结合：药物与血浆蛋白的结合具有一定的限度，如同时用的两药均能与血浆蛋白竞争相似的结合部位，那么血浆蛋白结合率高的药物就会将血药蛋白结合率低的药物游离出来，使其药效增加，如保泰松——与血浆蛋白结合率高+双香豆素——双香豆素血药浓度升高——出血倾向；3、影响药物的代谢：肝药酶诱导剂——利福平、苯巴比妥——同用药物代谢加快，药效下降；肝药酶抑制剂——氯霉素、异烟肼——同用药物代谢减慢，药效增加；4、影响药物的排泄：碱化尿液——酸性药物排出增加，碱性药物排出减少；酸化尿液——酸性药物排泄减少，碱性药物的排泄增多；弱酸性药物——竞争近曲小管主动分泌——PG 和丙磺舒；（二）药效学方面的相互作用：两种：协同或拮抗1、协同作用：合并用药作用增加（1）相加作用：两药合用的效应是两药分别作用的代数和称为相加作用乙酰水杨酸+ 对乙酰氨基酚——解热镇痛作用相加；利尿药+ACEI ——降压作用相加；链霉素+庆大霉素——耳、肾毒性相加；（2）增强作用：两药合用的效应大于两药个别效应的代数和普鲁卡因——局麻药+肾上腺素（收缩血管）——吸收少，作用加强，不良反应减少；青霉素+丙磺舒——青霉素作用增强；（3）增敏作用：一药可使组织或受体对另一药的敏感性增强可卡因——抑制交感神经末梢对NA 的再摄取——NA 样作用；2、拮抗作用：合并用药效应减弱，两药合用的效应小于它们分别作用的总和（1）药理性拮抗：当一药物与特异性受体结合，阻止激动剂与其受体结合普萘洛尔一一阻断B受体+异丙肾上腺素一一作用减弱；（2）生理性拮抗：两个激动剂分别作用于生理作用相反的两个特异性受体镇静催眠药（安定）+浓茶或咖啡——拮抗作用；（3）生化性拮抗：苯巴比妥——诱导肝药酶——苯妥英钠作用降低；（4）化学性拮抗：肝素：带大量阴电荷——过量出血+硫酸鱼精蛋白（带有大量正电荷）课后练习题A. 抑制经肾排泄C. 肝药酶抑制4. 病人对药物反应的个体差异不包括（A. 耐药性B. 耐受性C.5. 影响药效的病人生理因素中不包括（A. 年龄、性别B. 饮食与营养状态6. 药物个体差异的常见原因之一是（B. 血浆蛋白竞争结合D.肝药酶诱导）高敏性 D. 遗传因素的差异）C. 给药途径和剂量D.精神因素（一）单项选择题1. 影响药物疗效的药物方面因素有A. 给药途径B. 给药剂量2. 药物的配伍禁忌主要指药物之间A. 在吸收后与血浆蛋白的竞争性结合C. 对肝药酶活性的抑制D.) C.)B.3. 两种药物合用时作用的减弱，可能的原因是药物剂型 D.以上均正确在配制过程中发生的物理或化学变化从肾脏排泄相互抑制（）A. 药物制剂不同B.C.给药途径不同7. 安慰剂是( )A. 治疗用主药B.C. 作为临床有效标准的对照药8. 起效最快的给药途径是( )A. 肌肉注射B. 口服给药病人药酶活性的强弱D.给药剂量不同治疗用辅助药D .不含活性成分的制剂C. 吸入给药D. 直肠给药。