病残儿医学鉴定申请表(样表)

附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。

2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。

九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。

河北省独生子女病残儿童医学鉴定 申请、审查、鉴定表县（市、区）病残儿童姓名编号：县字 年度第 号市字 年度第 号户口类别：农业（ ）、非农业（ ）河 北 省 计 划 生 育 委 员 会 制说 明一、县、市级鉴定分别编号。

二、必须按要求逐项如实填写。

三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。

四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查。

经鉴定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列为短期卷（即15年）。

五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批。

鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即15年）。

病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母 家庭住址 子3人合 父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母工作单位 亲单位公 母亲姓名 年龄 职务 章）工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 伤病残儿童所在学校（幼儿园） 年级 班申请鉴定理由：（内容包括发病经过、检查、诊断、治疗情况，现在病情等。

有关病史资料必须附本表第7页上。

）申请人签字：父亲： 母亲年 月 日母亲单位审查意见：单位负责人签字：单单位（盖章）：年 月 日 位审父亲单位审查意见：查单位负责人签字： 单位（盖章）：年 月 日乡（镇、办事处）审查乡（镇、办事处）审查意见：乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字：乡（镇、办事处）（盖章）：年 月 日县（市、区）计生局调查县（市、区）计生局对病残儿童所患疾病的社会调查、遗传性调查：社会调查情况：家系遗传性调查：科技股调查人签字：技术站调查医生（2名）签字：年 月 日县级鉴定组鉴定记录主诉：查体：检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第7页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日县（市、区）计生局审查结果：根据鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项：一、不符合国家计生委《病残儿童医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》。

—2——3——4——5—深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名林**患儿母亲户籍福田区香蜜湖街道深圳市卫生和计划生育委员会制—6—办事指南一、申请条件女方户籍在深圳市的夫妻，第一个子女为残疾儿或者第一胎双胞胎（含多胞胎）子女均为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育的，或再婚夫妻，再婚前双方各生育一个子女，新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，且医学上认为可以再生育。

二、申请材料1.申请人夫妇双方及患儿的户口簿、身份证，结婚证（再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书），女方《计划生育服务证》，女方近三个月的孕情检查报告单。

上述材料查验原件的同时提交复印件一套。

2.社区工作站出具的加盖公章的育龄妇女信息表。

3. 2个区级以上医院的疾病诊断证明（原件），有关病史资料、相关检查资料（原件或复印件，复印件需加盖医院章）。

以上鉴定后存档，不退还申请人，请自行复印留底。

4.《病残儿医学鉴定申请表》一式三份，在街道计生工作机构免费领取。

三、申报程序1. 申请人如实填写《申请表》（有单位的需先由单位加具意见），到双方户籍所在地的社区工作站进行初审。

社区工作站在5个工作日内上门核查，签署意见。

2. 街道人口计生工作机构在10个工作日内完成审查，并在申请表上签署意见，加盖公章。

3. 区卫生计生部门在10个工作日内完成资料审查，并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。

4.申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定。

5.市卫生计生委在每年的3、6、9、12月1日至15日在市民中心行政服务大厅西厅65号窗口接收申请材料，并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月20日左右面见患儿，做出医学鉴定结论。

6.市卫生计生委于10个工作日内将《病残儿医学鉴定结论通知书》发放给申请人。

7. 病残儿医学鉴定结论应在申请人夫妻双方户籍地和现居住地社区张榜公布一个月。