病残儿鉴定申请表

附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。

2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。

九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。

残疾鉴定申请表
残疾鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
残疾类型：
请在下方选择适用的残疾类型，并提供相关证明文件。

1. 视力残疾
2. 听力残疾
3. 肢体残疾
4. 智力残疾
5. 自闭症
6. 心理残疾
7. 其他（请具体说明）：
申请理由：
请在下方详细说明您申请残疾鉴定的原因和需求，包括但不限于以下
方面：
1. 生活自理能力
2. 就业或教育需求
3. 日常生活中遇到的困难
4. 与他人交往的困难
相关证明文件：
请提供以下证明文件的复印件，并注明原件是否已提交（√表示已提交）：
1. 身份证明（√）
2. 相关医院或机构出具的病历或诊断证明（√）
3. 体检报告（√）
4. 其他相关证明材料（如教育机构出具的证明信、就业单位出具的证明信等）（√）
申请人签字及日期：
申请人签字：
日期：
注意事项：
1. 请确保所提供的信息真实、准确，如发现有虚假信息，将取消鉴定资格。

2. 请确保提交的证明文件清晰、完整，如有缺失或不符合要求，将影响鉴定结果。

3. 请将填写完整的申请表及相关证明文件提交至指定地点，并保留一份副本作为备份。

以上是残疾鉴定申请表的样本，希望您按照实际情况填写完整，并提供准确的相关证明文件。

残疾鉴定将为您提供合适的帮助和支持，以提高您的生活质量和融入社会的能力。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系相关残疾鉴定机构。