病残儿医学鉴定申请表格
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深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名林**患儿母亲户籍福田区香蜜湖街道深圳市卫生和人口计划生育委员会制办事指南一、申请条件女方户籍在深圳市的夫妻,第一个子女为残疾儿或者第一胎双胞胎(含多胞胎)子女均为残疾儿,不能成长为正常劳动力,且医学上认为可以再生育的,或再婚夫妻,再婚前双方各生育一个子女,新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿,不能成长为正常劳动力,且医学上认为可以再生育。
二、申请材料1.申请人夫妇双方及患儿的户口簿、身份证,结婚证(再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书),女方《计划生育服务证》,女方近三个月的孕情检查报告单(上述材料查验原件的同时提交复印件一套)。
2.申请人属于人户分离的,要提交现居住地社区工作站出具的加盖公章的育龄妇女信息表。
3.有关病史资料、相关检查资料、2个区级以上医院的疾病诊断证明(上述材料提交原件,鉴定后存档,不退还申请人,请自行复印留底)4.《病残儿医学鉴定申请表》一式三份,可到街道计生工作机构免费领取。
三、申报程序1. 申请人如实填写《申请表》(有单位的需先由单位加具意见),到双方户籍所在地的社区工作站进行初审。
社区工作站在5个工作日内上门核查,签署意见。
2. 街道计生工作机构在10个工作日内完成审查,并在申请表上签署意见,加盖公章。
3. 区人口计生部门在10个工作日内完成资料审查,并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。
4.申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定。
5.市卫生人口计生委在每年的3、6、9、12月1日至15日在市民中心行政服务大厅西厅窗口接收申请材料,并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月20日左右面见患儿,做出医学鉴定结论。
6.市卫生人口计生委于10个工作日内将《病残儿医学鉴定结论通知书》发放给申请人。
7. 病残儿医学鉴定结论应在申请人夫妻双方户籍地和现居住地社区张榜公布一个月。
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名:___________________________________ 所在行政区:______________ 县(市、区)
____________ 乡(镇、街道)
____________ 村委会(居委会、社区)
株洲市卫生和计划生育委员会印制
(年月日)
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征(含专科情况):
四、辅助检查(报告单附资料粘贴页,将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处,无报告单视为无效):
五、社会调查(材料附资料粘贴页):
六、家系调查:(材料附资料粘贴页):
七、初步诊断:
八、初筛意见:属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名:
(鉴定专用章)
年月日。
病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名 ___________
患儿母亲户籍 ________ 区 ______ 街道1
2
3
医学鉴定(由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写)
一、患儿病残性质和程度鉴定
1、患儿主要病史
2、体检(辅助科室检查资料附后)
3、诊断(何种残疾、严重程度)
二、医学鉴定结论(包括病名、程度、再发风险)
鉴定小组成员签名:
组长签名:
(鉴定医院盖章)年月日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论
1、疾病名称:
2、病残程度:
3、再发风险:
4、结论(注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条)
鉴定专家签名:
组长签名:
\ (盖市病残儿医学鉴定专用章)―年月日。