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医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
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三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表为了保障广大患者的健康和医疗安全，医院安全与质量监测工作非常重要。
三级甲等综合医院的医疗安全与质量管理更是需要高度关注。
在此，我们整理了针对三级甲等综合医院的质量安全监测指标上报表。
前言三级甲等综合医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，它的医疗水平和服务质量关系到广大患者的健康和生命安全。
因此，医院安全与质量监测工作非常重要。
为了全面提高医院的服务质量和医疗安全水平，医院应及时开展各项质量安全监测工作，并通过上报表的形式对监测指标进行详细的记录和分析。
在本文中，我们将介绍三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表相关信息，其中包括：•上报表的概述和意义；•上报表的填写方法和注意事项；•上报表中主要涉及的监测指标和相关参数；•对上报表结果的分析及处理措施。
上报表的概述和意义三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表是对医院各项质量安全监测工作进行统计和分析的重要工具。
通过此表的填写和上报，可以帮助医院了解各项指标的运行情况，判断医疗服务质量和安全水平是否符合标准，及时发现和解决医疗服务中出现的问题，提高医院的服务质量和医疗安全水平。
上报表的填写方法和注意事项为了保证上报表的准确性和完整性，填写时应遵循以下注意事项：1.填写上报表的起止时间：上报表应按照时间段填写，一般为月度或者季度，需要注明上报表的起止时间。
2.填写相关信息：上报表涉及到的所有信息和指标都需要填写清楚，不能遗漏任何信息。
3.填写指标与数据：针对上报表中相关指标，需要准确的填写相应的数据，数据的准确性和可靠性是关键。
4.填写结果的分析：上报表填写完成后，需要对填写的结果进行分析，特别是对超过标准的项进行解释和分析，并及时制定改进措施。
上报表中主要涉及的监测指标和相关参数为了全面了解三级甲等综合医院的服务质量和医疗安全水平，上报表主要涉及的监测指标和相关参数包括以下几方面：1. 治愈率、好转率及病死率上报表中的治愈率、好转率及病死率是反映医院各项医疗服务质量的重要指标。
医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
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工作亮点表
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二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、无意损害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平衡住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、分外检查、分外治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病危机程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受分外使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.康健教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等无意事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平衡及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平衡及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录统统率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图医院质量与安全管理委员会考核结果反馈、奖惩分析、评价、总结、上报质量管理控制科按照考核标准及考核细则基础、环节和终末质量督查或专项督查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报相关质量委员会（职能部门）基础、环节质量检查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报科室质量管理与控制小组基础质量自查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报汇总、上报。
**医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）项目指标名称目标值计算方法评价方法过程指标压疮风险评估率≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估情况，计算全院评估率跌倒/坠床风险评估率（%）≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率重点环节交接落实率（%）≥90%（单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同一时间内检查的重点环节交接落实总例次）×100%=各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。
重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。
护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。
医疗器械消毒灭菌合格率（%）100%（单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件数）×100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。
急救物品完好率（%）100%（单位时间内查检急救物品完好例次/同一时间内查检急救物品完好总例次）×100%=各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。
急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。
急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等不良事件报告制度知晓率（%）≥95%（单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行调查的总人数）×100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。
呼吸机相关性肺炎发生率（‰）比率下降（呼吸机相关性肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数）×1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）比率下降（留置导尿管患者中泌尿系感染人数/所有患者使用导尿管的总日数）×1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析血管导管相关血流感染率（‰）比率下（使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析降使用中心静脉置管的总日数）×1000=项目指标名称目标值计算方法评价方法结果指标患者满意度（%）≥95%（单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内进行满意度调查的总份数）×100%=护理部每季度进行满意度调查分析年高危药物外渗的发生例次<5例单位时间高危药物外渗发生的例次日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。
成都玛丽亚妇产儿童医院医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。
一、住院患者医疗质量指标(一)临床用血监测指标表1 临床用血质控记录表输血人数人项目例率标准精心整理数100% 1. 输血适应症100% 2. 输血前检查完善100% 3. 输血告知书填写完整4. 输血100%精心整理申请单填写完整5. 输血100%回报单完整率(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表2 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数精心整理总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.子宫摘除术2.剖宫产术(三)麻醉监测指标表3 麻醉相关统计表精心整理麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数精心整理5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标表4 手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事发严精心整理精心整理件生率(%) 重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应精心整理7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸二、产科和计划生育质量监测指标(一) 生产质量监测指标表5 生产质量指标统计表经阴道分娩总数为人，其中自然分娩人，水中分娩人。
精心整理剖宫产总数人，有医学指针人，社会因素的剖宫产为人。
项目人数率标准1.剖宫产率2.产钳助产术3.使用催产素并发症发生率4.产后出血率5.新生儿（轻度）窒息率6.新生儿（重度）窒息率7.新生儿锁骨骨折率8.会阴侧切率9.会阴深度裂伤率10.宫颈深度裂伤率11.会阴切口感染率12.剖宫产切口愈合不良率13.（因病）延迟出院率精心整理(二) 门诊产科管理监测指标表6 门诊产科管理统计表项目率标准1.高危妊娠筛查、管理率100%2.早孕（12+6周）建卡率≧95%3.早孕建卡叶酸发放率100%4.糖尿病筛查率（OGTT ）100%5.产前检查（≧5次）率100%6.产前筛查告知率100%7.产前筛查率≧65%8.18-24周系统超声检查率100%9.HIV、梅毒、乙肝筛查率≧90%(三) 计划生育监测指标表7 计划生育管理统计表项目率标准1.无痛人流凝血4项、心电图检查率100%2.人流手术HIV、梅毒筛查率精心整理三、急诊质量管理指标表8 急诊质量管理指标统计表监测指标人数（高危病人/留观病人）平均停留时间(小时)1.急诊高危病人在精心整理“绿色通道”平均停留时间2.急诊留观病人平均留住时间表9 急诊质量管理指标统计表精心整理急诊高危病人人数收入住院比例1.急诊高危病人收入住院比例%四、合理使用抗菌药质量管理指标表表10 合理使用抗菌药质量管理指标统计表精心整理监测指标监测值1. 抗生素处方数/每百张门诊处方(%)2. 注射剂处方数/每百张门诊处方(%)3. 抗菌药占西药出库总金额比重(%)精心整理4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例(%)5. I类切口预防性抗菌药物使用a) I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素”的比例(%)b) 预防性抗菌药物精心整理在手术前1小时内开始使用的比例(%) c) 手术时间超过 3 小时的病例追加 1 次抗菌药物使用的比例(%)d) 术后及时结束抗菌药物使用d-1)术后24小时内结束使用的比例(%)精心整理d-2)术后48小时内结束使用的比例(%) d-3)术后72小时内结束使用的比例(%) d-4)术后96小时内结束使用的比例(%) d-5)术后120小时内结束使用的比例(%)四、医院感染监控指标表精心整理表11 院感相关管理指标统计表序号项目质量目标1 医院感染发生率≦8%2 医院感染漏报率≦10%3 卫生学监测合格率＞95%4 法定传染病报告率100%5 医务人员院感培训覆盖率100%6 医院院感培训覆盖率≧90%表12 全院使用导尿管统计指标表监测指标使用导尿平均使用留置导尿精心整理管的总人数导尿管的时间(天)管所致泌尿系感染例数1.留置导尿管所致泌尿系感染精心整理精心整理。
医院名称：填报日期：表8－表20 是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所采集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不发布医院名称。
本次数据采集的时间段为2022 年1 月1 日至2022 年6 月30 日。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再一月内再住院例数** 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD- 10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或者脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
(三)手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率(%) *1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤(第二诊断)4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或者深静脉血栓11.手术后出血或者血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染18.手术后病人非计划重返手术室(再次手术)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，份子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表23是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量与安全指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用* 这15种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标表11 住院患儿安全类指标二、单病种质量指标（一）社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表12 社区获得性肺炎的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表13 新生儿呼吸窘迫综合征的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表14 儿童血小板减少性紫癫的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 儿童哮喘的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 化脓性脑膜炎的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表17 小儿间隔缺损的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表18 先天性巨结肠的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表19 先天性髋关节脱位的单病种质量指标统计表术，睾丸固定术，阴茎成形术，室间隔补片修补术，房间隔补片修补术，扁桃体剥离术）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表20 围手术期预防感染质量控制的单病种质量指标统计表三、重症医学（ICU）质量监测指标（一）重症监护（ICU）指标表21－1 ICU监测指标统计表（2011年）表21－5 ICU监测指标统计表（2011年）* PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－7 ICU监测指标统计表（2011年）* PRISM、NTISS、或小儿危重病例评分表21－8 重症患儿坠床发生率（2011年）表21－10 重症患儿人工气道脱出（2011年）四、合理用药监测指标表22 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*五、医院感染监控指标表23－1 医院感染监控指标统计表表23－4 医院感染指标统计表。
医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%15、重大手术、非计划再次手术报告率100%16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%17、手术安全核查表落实并签字率100%18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％23、危急值报告率100%24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
28、清洁手术切口感染率≤1.5％。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
32、医院抗菌药物品种≤35个；33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%36、库房发出药品质量合格率100%37、处方药品通用名使用率≥95%38、每张处方开具药物≤5品种39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
2020年医院质量监测与绩效统计报表指标简介一、范围：包括33家三级综合性医院、137家二级综合性医院、107家二级及以上中医院、163家二级及以上专科医院和136家二级及以上民营医院，和1032家一级医院，共1614家医院。
二、指标解释：（一）工作质量安全指标：低风险死亡率，这个指标的基本原理是，病例并不危重，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能不在疾病的本身而在临床过程；因此，出现低风险组死亡病例，即提示临床或管理过程可能存在问题。
（二）医疗服务指标：1.医疗服务广度：以DRGs组数代表，显示医院所收治疾病的广度及范围，组数越多、综合性越强。
目前三甲综合性医院的组数在589-740之间，二甲综合医院在97-600之间。
2.技术难度指标：（1）以相对权重（RW值）代表病例的难度系数，权重≥2的病例数越高，医院收治的高难度病种人数越多。
（2）以病例组合指数（CMI值）代表医疗服务技术难度，CMI值越高，表示医疗机构提供的医疗服务技术难度越高。
3.费用消耗指数：代表医疗机构DRGs组的人均住院费用在全省的水平，全省平均水平为1，高于1，说明高于全省平均水平，低于1，说明低于全省平均水平，费用消耗指数越低，代表医疗机构同样病种的人均住院费用越低。
4.工作效率指标：（1）DRG总量：DRG总量反应医疗工作的量，DRG总量越高，代表医疗机构总的工作量越大。
（2）时间消耗指数代表医疗机构DRGs组的平均住院天数在全省的水平，全省平均水平为1，高于1，说明高于全省平均水平，低于1，说明低于全省平均水平，时间消耗指数越低，代表医疗机构同样病种的工作效率越高。
5.专业全面性指标：MDC组排名。
MDC是主要诊断分类的英文简写，全省DRGs分组有26个MDC组，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖不少于18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；如果某医院某MDC的能力指数在所有参评医院排名后五位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的排名没有出现“低分专业”，认为该综合医院技术水平较为全面。
医疗质量和安全监测指标
医院名称：填报日期：
表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标
表10 手术并发症与病人安全监测指标
相关说明。
二、单病种质量指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）
期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元
表13 肺炎的单病种质量指标统计表
** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元
表14 脑梗死的单病种质量指标统计表
（五）剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1 ）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元
表15 剖宫产的单病种质量指标统计表
三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标
（一）重症监护（ICU）指标
表16－1 ICU监测指标统计表
表16－2 ICU监测指标统计表
表16－3 ICU监测指标统计表
表16－4 ICU监测指标统计表
表16－5 ICU监测指标统计表
表16－7 ICU监测指标统计表
* 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II 评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。
表16－8 ICU监测指标统计表
（二）急诊质量管理指标
表17-1 急诊质量管理指标统计表
表17-3 急诊质量管理指标统计表
四、合理用药监测指标
表18 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
五、医院感染控制质量监测指标
表19－1 医院感染监控指标统计表
表19－2 医院感染监控指标统计表
* 全院使用导尿管的总人数
表19－3 医院感染监控指标统计表
* 全院使用中心静脉导管的总人数
表19－4 医院感染指标统计表。
