(整理)医院质量安全监测指标上报表_二甲_.

医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2. 各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。

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工作亮点表
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三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表为了保障广大患者的健康和医疗安全，医院安全与质量监测工作非常重要。

三级甲等综合医院的医疗安全与质量管理更是需要高度关注。

在此，我们整理了针对三级甲等综合医院的质量安全监测指标上报表。

前言三级甲等综合医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，它的医疗水平和服务质量关系到广大患者的健康和生命安全。

因此，医院安全与质量监测工作非常重要。

为了全面提高医院的服务质量和医疗安全水平，医院应及时开展各项质量安全监测工作，并通过上报表的形式对监测指标进行详细的记录和分析。

在本文中，我们将介绍三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表相关信息，其中包括：•上报表的概述和意义；•上报表的填写方法和注意事项；•上报表中主要涉及的监测指标和相关参数；•对上报表结果的分析及处理措施。

上报表的概述和意义三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表是对医院各项质量安全监测工作进行统计和分析的重要工具。

通过此表的填写和上报，可以帮助医院了解各项指标的运行情况，判断医疗服务质量和安全水平是否符合标准，及时发现和解决医疗服务中出现的问题，提高医院的服务质量和医疗安全水平。

上报表的填写方法和注意事项为了保证上报表的准确性和完整性，填写时应遵循以下注意事项：1.填写上报表的起止时间：上报表应按照时间段填写，一般为月度或者季度，需要注明上报表的起止时间。

2.填写相关信息：上报表涉及到的所有信息和指标都需要填写清楚，不能遗漏任何信息。

3.填写指标与数据：针对上报表中相关指标，需要准确的填写相应的数据，数据的准确性和可靠性是关键。

4.填写结果的分析：上报表填写完成后，需要对填写的结果进行分析，特别是对超过标准的项进行解释和分析，并及时制定改进措施。

上报表中主要涉及的监测指标和相关参数为了全面了解三级甲等综合医院的服务质量和医疗安全水平，上报表主要涉及的监测指标和相关参数包括以下几方面：1. 治愈率、好转率及病死率上报表中的治愈率、好转率及病死率是反映医院各项医疗服务质量的重要指标。

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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
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二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、无意损害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平衡住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、分外检查、分外治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病危机程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受分外使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.康健教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等无意事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平衡及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平衡及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录统统率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图医院质量与安全管理委员会考核结果反馈、奖惩分析、评价、总结、上报质量管理控制科按照考核标准及考核细则基础、环节和终末质量督查或专项督查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报相关质量委员会（职能部门）基础、环节质量检查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报科室质量管理与控制小组基础质量自查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报汇总、上报。

**医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）项目指标名称目标值计算方法评价方法过程指标压疮风险评估率≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估情况，计算全院评估率跌倒/坠床风险评估率（%）≥95%（风险评估人数/抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率重点环节交接落实率（%）≥90%（单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同一时间内检查的重点环节交接落实总例次）×100%=各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。

重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。

护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。

医疗器械消毒灭菌合格率（%）100%（单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件数）×100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。

急救物品完好率（%）100%（单位时间内查检急救物品完好例次/同一时间内查检急救物品完好总例次）×100%=各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。

急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。

急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等不良事件报告制度知晓率（%）≥95%（单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行调查的总人数）×100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。

呼吸机相关性肺炎发生率（‰）比率下降（呼吸机相关性肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数）×1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）比率下降（留置导尿管患者中泌尿系感染人数/所有患者使用导尿管的总日数）×1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析血管导管相关血流感染率（‰）比率下（使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析降使用中心静脉置管的总日数）×1000=项目指标名称目标值计算方法评价方法结果指标患者满意度（%）≥95%（单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内进行满意度调查的总份数）×100%=护理部每季度进行满意度调查分析年高危药物外渗的发生例次<5例单位时间高危药物外渗发生的例次日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。