第四章 神经系统常见病损的康复 第五节 周围神经损伤康复[可修改版ppt]

桡神经、坐骨神经和腓总神经
周围神经的解剖生理学
• 大体解剖
– 31对脊神经 – 由感觉、运动及交感神经组成的混合神经 – 后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮
肤 – 颈丛（C1、2、3、4） – 臂丛（C5、6、7、8及T1） – 腰丛（L1～3 + L4的一部分）
• 显微结构
– 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成 – 只有一个轴突 – 神经轴突直径不等，长度可达900mm
– 镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其 间充以浆液物质
– 髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白 质
– 轴突最外层包绕神经内膜 – 若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕 – 若干神经束组成神经干，外包的结缔组织
膜称为神经外膜 – 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过
度牵拉的作用，尤以后二者为重要
能加任何阻力 • 4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完
– 反射障碍：腱反射减弱或消失
康复评定
• 目的
– 了解周围神经损伤程度，作出预后判断 – 确立康复目标 – 制定康复计划 – 评定康复效果
• 评定内容
– 伤部检查 伤口、软组织损伤、 感染、 血 管伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静 脉瘘形成
– 肢体姿势 畸形(腕下垂、爪状手)， 关节 挛缩
– 1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经 束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后 8～12周才能看到
– 由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以 感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平
– 雪旺氏细胞在神经修复中起重要作用
– 损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带， 对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁 移方向
– 能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营 养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子 （NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连 结素等20多种多肽类活性物质
• 损伤原因
– 牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤 – 切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等 – 压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受
压
– 火器伤。如枪弹伤和弹片伤 – 缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦
运动单位示意图
2 树状突 1运动神经细胞体
3轴突 5髓鞘 4轴索
6郎飞氏结 7终末分枝
运动单位示意图
8神经肌肉接头
9肌肉
中中南南大大学学湘湘雅雅二二医医院院 康康复复医医学学科科
• 血液供给
– 神经血液供给丰富 – 血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分
枝，然后达束膜 – 在内膜也有众多毛细血管网 – 外膜内有淋巴管
– 伤后7～10天开始向远侧生长
– 如未修复神经，在近侧形成神经瘤
– 远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨 大，称为雪旺氏细胞瘤
– 损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧 的鞘膜管内
– 以每日1～2mm的速度向远侧生长 – 当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能 – 终末器官及运动终板可以再生
– 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～ 6周
受损 – 电烧伤及放射性烧伤
• 周围神经损伤的分类
– 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类 型
• 神经断裂 • 轴突断裂 • 神经失用
• 神经断裂 – 神经完全断裂，临床表现为完全损伤， 处理上需手术吻合
• 神经轴突断裂
– 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整 – 有变性改变 – 临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤
第四章 神经系统常见病 损的康复 第五节 周围神
经损伤康复
概念
• 周围神经损伤（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其 分支受外力作用而发生的损伤。
• 发病情况
– 平时与战时均多见 – 统计: 四肢神经伤约占外伤总数的10% – 火器伤骨折中约有60%合并神经伤 – 四肢神经伤最多见的为尺• 神经的变性
– 瓦氏变性（Wallerian degeneration） – 1850年，Waller发现 – 髓鞘、轴突分解
– 损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前 （或不超过一个郎飞氏结）即停止
– 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油 酯而被吸收
– 神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。 1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现 染色质溶解现象
– 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增 生等现象，称为瓦氏变性（Wallerian degeneration）
– 退变过程，在神经断裂后即开始，一般在 神经伤后8周左右完成
• 神经的再生
– 一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周 围神经纤维可以再生
– 神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的 神经轴芽
所致
– 多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。 但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，
• 神经失用
– 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明 显，电反应正常，神经传导功能障碍
– 有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常 – 多因神经受压或挫伤引起
• 严重程度
– 1968年Sunderland：
• 运动检查
– 肌力测定
• 手法检查和器械检查 • 按0～5级的肌力检查记录 • 与健侧对比 • 当肌力≧3级时，用器械检查（握力计、捏力计、
• 0级——无肌肉收缩 • 1级——肌肉稍有收缩 • 2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度 • 3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不
– 轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种
– 运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经 – 轴突包绕层数不同的髓鞘 – 髓鞘由雪旺氏细胞形成 – 交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小
– 有髓鞘神经纤维上出现不少间断处， 称为 郎飞氏结（node of Ranvier）
– 神经小枝自结处分出
– 结间只有一个雪旺氏细胞
– 雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面 起重要作用
Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
Ⅳ° Ⅴ°
传导阻滞，纤维完整性无损 轴突中断，周围结构完好 轴突中断，神经内膜管损伤，神经束
的连续性尚完整，自行恢复不完全 神经束膜广泛受累，手术 神经干完全断裂
• 主要障碍
– 运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌 肉萎缩
– 感觉障碍：局部麻木、灼痛、刺痛、感觉 过敏、实体感缺失等。感觉减退或消失