辩证施护个案护理病历模板讲课稿
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辩证施护个案护理病
历模板
辩证施护个案护理病历
科别姓名
年月日
入院评估表
科别姓名性别年龄床号住院号
职业民族文化程度婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无有
过敏史:无有发病节气
入院时间年月日入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断:中医证型西医
主诉
主要病情
既往史
一、生命体征:T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg
二、四诊内容
(一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他
5. 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
(二)闻诊:1. 语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽:无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰);质(清稀、黏稠、);其他
4. 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他
(三)问诊:1. 饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力:正常、下降(左、右)、耳聋、其他
4. 视力:正常、下降,失明(左、右)、其他
5. 睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他
6. 大便:正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好:无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
(四)切诊:1. 脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病:了解、部分了解、不了解
3. 家庭关系:和睦、紧张、其他
4. 经济状况:医保、自费、新农合、其他
5. 自理能力:自理、需协助、不能自理
6. 生活起居:合住、独居、其他
主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日
护理诊断/问题项目表
评价:A. 已解决,稳定。
B. 基本解决,有明显改善。
C 变化不明显,稍有缓解。
D. 无进展,未解决。
E. 恶化。
护理措施:内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症(证)护理、健康(康复)指导
出院评估表
科别姓名床号住院号
入院日期手术日期
出院日期手术名称
出院诊断:中医西医
疾病转归:痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估
1.对疾病认识程度:了解、部分了解、不了解。
2.心理状态:稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3.自理能力:自理、协助(进食、入厕、沐浴、穿衣、行走)、完全依赖。
4.皮肤情况:完整、干燥、破损、褥疮。
5.宣教内容:自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6.宣教方式:讲解、示范、宣传单。
7.对宣教理解程度:完全理解、部分理解、不理解。
8.并发症:无、有(肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染)。
二、出院指导
(一)用药指导
1. 按医嘱服药
2. 特殊用药指导
(二)养生指导
1. 生活起居
2. 情志调节
3. 饮食调理
4. 日常活动
5. 功能锻炼
(三)特殊指导(包括复诊时间和就医指征)
主管护士护士长或上级护士日期年月日
护理体会(小结):