肝内胆管结石。共27页文档

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2、不合并肝外胆管结石表现：其临床表现 除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管 炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发 热、血压下降、感染性休克或神志障碍等 重症急性胆管炎的表现。急性炎症控制后， 亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向 肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。
胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为 特点。
肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、 胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石， 也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。
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肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因 此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧 多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅 有肝内胆管结石并无胆管狭窄
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一、肝肝内胆管结石概述
肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右 肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独 存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素 结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆 管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重 并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。
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第三步：恢复疏泄，改 变体质
此阶段，结石已排出体 外，药物成分开始修复 受损病位，消除肝内感 染的病灶，彻底清除胆 汁的代谢垃圾，从而使 胆汁的排出畅通，使代 谢正常，进而恢复肝胆 功能，改变肝内胆管结 石体质，彻底告别肝内 胆管结石。
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护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并
观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易
咳出。
护理评价；患者疼痛缓解，能耐受
护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术 前准备
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肝内胆管结石的术后护理
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关注病人主诉， 及时询问有无 不适症状。
2
3
持续24小时心电 监护，监测T、P、 BP、R、SPO2，
维持有效的血容 量、监测尿量、 CVP，观察各引 流管的引流情况
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术后护理
1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻
症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续
胀痛、畏寒、发热、黄疸
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辅助检查
术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为
外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像 学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与 B超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭 窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆 道成像的优点
1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制
护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸

2）禁食

3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。

入院记录（一）病区二床号 64 住院号 2007000230姓名：性别：出生日期：出生地：职业：普工民族：汉族婚姻：已婚联系地址：入院日期：病史陈述人：主诉：上腹部疼痛约5天现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。

疼痛不牵扯其他部位。

在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。

症状稍好转。

今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。

，无发热无恶心呕吐。

于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。

急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。

发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。

入院记录（二)姓名病区二床号 64 住院号 2007000230既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□预防免疫接种史:不详传染病史：肺结核有□无□√肝炎有□无□√食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星长期用药：无□√有□药名可能成瘾药物：无□√有□：药名输血史：无□√有□外伤：无□√有□：部位手术史：无□有□：何时何手术中毒史：无□√有□系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√）呼吸系统：无□√反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸痛□循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□瘫痪□感觉异常□意识障碍□肌肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□其他个人史：出生于湖北阳新成长经历地温州居留时间4年去过传染病、地方病流行区有□无□√疫水疫源接触史有□无□√治游史有□无□√口腔习惯：饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物饮酒习惯：无□√有□：种类每次 ml 频度已饮年吸烟习惯：无□√有□：种类每天支已吸年已戒年从事何种工种普工工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史有□无□√精神状态：病人性格开朗□√内向□，对工作及生活的态度热情□√冷漠□对周围环境适应□√不适应□，近期内是否受到过精神刺激有□无□√生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳有□√无□婚姻史：否□有□√结婚年龄 22岁，配偶及子女健康□√不健康□育几个子女月经及生育史：家族史：父：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间母：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间兄弟姐妹：5 人子女：1女其他：无特殊入院记录 (三)体格检查表姓名×××病区二床号64 住院号2007000230 一般状况﹕意识清楚脉搏 72 次∕分呼吸 20 次∕分血压 90/60 nmHg 体温36.4℃体位自如病容痛苦体重57Kg 身高156CM 合作良好皮肤﹑粘膜：色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大头部及其器官：外形端正听力粗测正常结膜未见充血巩膜无黄染瞳孔 3.0cm光反射存在鼻通气正常副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜红润扁桃体正常颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺不肿大颈静脉未见充血胸部：外形对称肋间隙正常乳房正常肺脏：呼吸运动均匀叩诊音清音呼吸音清楚啰音无心脏：心率 72次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征阴性腹部：外形稍膨隆蠕动波未见腹壁紧张度正常压痛中上腹压痛阳性右侧无症反跳痛无包块无肝脏肝区叩击痛阳性胆阑墨菲氏征阳性脾脏未触及肿大肾区叩痛无肠鸣音存在约4次/分移动性浊音无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统：肌张力正常四肢肌力正常肌腱反射自主Babinskih征阴性其他无异常病历记录病历记录出院记录病区二科别内床号 64 住院号2007000230姓名×××性别女年龄婚姻已婚职业普工入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感入院日期 2007年 5月 2日手术名称无手术日期/年 /月 /日出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感出院日期20007年5月5日入院时情况（简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛5天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽于2007年5月2日21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时精神差.痛苦面容。

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2、长久限制脂肪摄入量，维持理想体重。这 项是患者必须长久坚持饮食标准。限制高胆固 醇食物摄入，患者应尽可能少吃或不吃富含胆 固醇食物，如蛋黄、鱼子、鱼虾及动物内脏等。
3、食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物； 甜食、辛辣，海鲜，太油腻东西如酒、咖啡、 浓茶、胡椒等。
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4、多吃富含维生素食物。维生素A有利于 胆道上皮生长和维护，可起到防治胆道疾 病作用，如胡萝卜、菠菜、白菜、青椒、 西红柿、黄瓜、鲜枣、山楂等。
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3、肝胆管结石与肝内钙化灶及肝组织局部 坏死后纤维化瘢痕。随B超检验技术在各级 医院普及和开展，不少健康人群查体时发 觉肝内有类似结石强回声团及声影，不少 人误认为患了肝内胆管结石。其实肝内钙 化灶和肝组织局部坏死纤维化瘢痕可展现 与结石相同强回声团及声影，但普通不引 发肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上小 胆管有扩张，而且结石强回声团含有沿左 右肝管走向分布特点。
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五、肝内胆管结石形成原因
肝内胆管结石产生与人类当代生活习惯以 及饮食习惯都是分不开，详细肝内胆管结石形成 原因主要有以下几点： 1、胆汁成份原因：肝内胆管结石分为胆色素
性结石、胆固醇性结石、胆色素及胆固醇混合 性结石三种，正常胆汁有很多成份处于平衡状 态，假如一些成份发生改变，就会造成胆汁中 平衡紊乱，从而出现相关结石。 2、胆道异物原因：部分患者曾经有过胆道蛔 虫病史，造成胆道内蛔虫残体遗留，以蛔虫残 体为关键能够产生结石。
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3、水土地域原因：胆管结石在西北地域发 病率较南方显著高，这与西北地域水质、 原因习惯不能说是没相关系，不过，这并 不是哪个人能够预防或者改变。

疾病名：肝内胆管结石英文名：calculus of intrahepatic duct缩写：别名：hepatic calculus；hepatolithus；肝胆管结石ICD号：K80.8分类：肝胆外科概述：肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。

虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。

由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量、大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。

流行病学：肝胆管结石最早16～17世纪Rufanov已有报告，Best l944年收集50例。

1906年Vachell及Stevens在尸检中发现肝胆管结石，最重达270g。

肝胆管结石多见于亚洲，包括中国、日本、香港及台湾地区、朝鲜、菲律宾、马来西亚、印度尼西亚等。

西方国家肝胆管结石比较少见，Grassi报告其发病率为2%，而日本为4.1%，台湾省为47.3%～51.6%。

我国1983～1985年普查结果为16.1%，重庆地区为38%。

肝胆管结石的发病年龄高峰在30～40岁，男女比例为0.72∶1。

农民占总发病人数的50%，肝胆管结石合并胆道蛔虫症者占19.8%，合并肝外胆管结石者占78.3%。

在肝内外皆有结石的病例，其年龄则多在50岁以上。

病因：肝胆管结石的病因，至今没有阐明。

因为它涉及多学科的问题，如医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学等。

近20年来，随着医学科学的进步和基础研究的深入，对肝胆管结石的成因，提出了很多理论。

C D D C D D C D D C DD1.低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素，不溶于水，容易发生沉淀，是形成结石的基础。

肝内胆管结石病因病理肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。

肝内胆管结石（hepatlithiasis）病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。

结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也多有肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。

肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。

其病理改变有：○1肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的言行狭窄造成，阻塞锦缎的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，图大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。

○21肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。

○3肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可能发生癌变。

临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。

绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。

严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。

反复胆管炎可导致多发性的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，刻出胆砂或胆汁样痰；长期更正甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。

如腹痛为持续性，进行性销售，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管留出粘液样液，应考虑肝胆管癌的肯呢过。

体格检查可能仅可触及肿大或不对称肝，赶去有压痛和叩击痛。

有其他并发症则出现相应的体征。

实验室检查急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常，糖链抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑癌变。

诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。

适当运动
根据个人情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等，有 助于增强体质，促进新陈代谢。
保持良好心态
避免过度劳累和情绪波动，保持积极乐观的心态，有助于缓解病 情。
定期随访计划安排
定期检查
建议患者每3-6个月进行一次肝胆B超或CT检查，以了解结石的大 小、位置和数量变化。
肝功能监测
定期检查肝功能指标，如转氨酶、胆红素等，以评估肝脏功能和病 情严重程度。
多学科协作在肝内胆管结石领域的应用前景
肝胆外科与消化内科协作
共同制定肝内胆管结石的诊疗方案，提高治疗效果和患者生活质 量。
医学影像科与肝胆外科协作
利用先进的医学影像技术，提高肝内胆管结石的诊断准确率和手术 精准度。
营养科与肝胆外科协作
为患者提供个性化的营养支持方案，促进患者康复和减少并发症的 发生。
保持引流管通畅，及时引流胆汁，避免胆 漏发生。
肝功能衰竭
感染性休克
术前评估患者肝功能情况，术后给予保肝 治疗，预防肝功能衰竭发生。
对于合并感染的患者，术后给予足量抗生素 治疗，同时密切观察患者生命体征变化，及 时发现并处理感染性休克。
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患者管理与教育
饮食调整建议
低脂饮食
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减少高脂肪食物的摄入，如油炸食品、肥肉等，以降低胆汁中
利用机器人精准、稳定的操作特点，提高肝内胆 管结石手术的效率和安全性。
药物研发进展及挑战
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溶石药物
研究针对肝内胆管结石的溶石药物，通过口服药 物溶解结石，避免手术治疗的痛苦和风险。
抗炎药物
针对肝内胆管结石引起的胆管炎，研发高效、低 副作用的抗炎药物，改善患者症状。
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中药制剂
利用中药多成分、多靶点的优势，研发治疗肝内 胆管结石的中药制剂，提高治疗效果和患者生活 质量。

13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克肝内胆 Nhomakorabea结石详解
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)