建设项目用地预审申请表

建设项目用地预审与选址意见书申请材料（省级及以上立项项目）
说明：
1.申请材料依据《江苏省自然资源厅关于贯彻落实自然资源部“多审合一、多证合一”改革要求的通知》（苏自然资规发〔2019〕2号）和省厅相关要求执行。

2申请材料1(江苏省建设项目用地预审与选址意见书申请表)、7(授权委托书)，由规划资源部门统一提供制式样本供报建单位填写。

3.申请材料标明“*”的，为内部共享或流转材料，报建单位无需提供。

4.申请材料为复印件的，需加盖报建单位公章，并出示原件供核查。

5.所有纸质申请材料应同步提交清晰、完整、规范的电子扫描文件（PDF格式）。

建设项目用地预审与选址意见书申请表
一、建设单位信息
（一）投资建设单位名称：XX有限责任公司
二、建设项目基本信息
（一）项目名称：项目建设
（二）项目位置：XXX
（三）建设用地面积：XXX平方米
（四）建设规模：XXX
（五）建设内容：XXX
（六）投资规模及金额：XXX
（七）建设周期：XXX
（八）计划开工时间：XXX
（九）工程总投资：XXX
三、用地预审与选址意见
（一）用地预审意见：根据XXX的用地预审程序，用地预审工作应先由XX地方和XX部门分别行使相应的预审管理职能，经过用地预审后，认为该项目满足用地预审条件，支持用地预审。

（二）选址意见：根据XXX的用地选址程序，用地选址工作应伴随着用地预审而完成，并由XX地方及XX部门进行相应的管理工作，最终确认选址即支持该项目选址。

××关于申请办理建设项目用地预审与选址意见书的报告河池市自然资源局：根据《中华人民共和国城乡规划法》和《建设项目用地预审管理办法》的要求，现将××申请办理建设项目用地预审与选址意见书的报告报上，请予审查。

一、项目建设背景〔项目建设目的〕该项目（项目代码：××）建设是为了解决××问题/应对××需求等。

〔项目建设依据〕项目已列入××规划（文号）（如《广西普通省道网规划》《广西电网建设投资计划》等）/经自治区发展改革委（或自治区人民政府其他部门）以××（文号）批复项目建议书或同意立项/经自治区发展改革委（或自治区人民政府其他部门）以××（文号）同意开展前期工作。

〔项目建设意义〕项目建设对××具有重要意义，项目建设符合国家产业政策和国家土地供应政策。

按照××规定，该项目应由××部门审批/核准/已经××部门同意备案，按照“同级审查”的原则，向自治区自然资源厅申请办理建设项目用地预审与选址意见书。

二、项目概况〔项目建设地点〕该项目建设地点涉及××市××县（市、区）××乡（镇）。

项目选址过程中，依据《××项目建设用地指标》（文号），坚持节约集约用地原则，符合当地土地利用总体规划，通过多个方案的比选，最终确定选择本方案。

〔项目建设内容〕项目主要建设内容为××（举例如新建公路项目，表述为××线路起自××市××县（市、区）××乡（镇），终于××市××县（市、区）××乡（镇），沿线途径××市××县（市、区）××乡（镇）。

建设项目用地预审申请表一、项目情况
（一）项目名称：XXXXXXXXXX项目
（二）申报单位：XXXXXX公司
（三）项目投资总额：
（四）项目用地情况
1.项目用地面积：XXX平方米
2.用地类型：XXXX
3.是否属于绿地：是
4.是否依法取得产权证书：是
5.项目用地情况总结：XXXX
（五）项目对周边环境的影响分析
1.污染物排放情况：XXXX
2.噪声排放情况：XXXX
3.水资源利用情况：XXXX
4.相关安全问题分析：XXXX
二、项目用地预审情况
1.申请用地预审的目的：XXXX
2.是否满足用地预审要求：XXXX
三、其他情况
1.拟开发项目下期实施的重点工作：XXXX
2.实施项目所需年度计划投资：XXXX
3.如获准用地,将按规定要求制定建设用地使用管理方案、建设项目安全影响评价并形成安全管理措施：XXXX
四、总结
XXXXX公司此次提出的XXXXXX项目，经审核符合国家相关法律、法规的要求，用地面积XXX平方米，用地类型为XXX，符合国家规定，此次申请的用地预审已经全部完成，请给予批准。

特此申请
申请单位：XXXXX公司。