人工瓣膜植入后不良事件的监测(黄国辉)

心脏瓣膜手术的术中监测与评估心脏瓣膜手术是一种常见的外科手术，用于修复或替换损坏的心脏瓣膜。

在术中监测和评估对手术成功至关重要。

本文将讨论心脏瓣膜手术的术中监测与评估方法。

一、前期准备工作在开始进行心脏瓣膜手术之前，医生需要进行详细的术前评估。

这包括通过临床问诊、体格检查、心电图、超声心动图等非侵入性检查了解患者的病情，并确定适宜的治疗方案和手术方式。

此外，还需要检查患者是否有潜在的合并症，如高血压、冠心病等，以规避可能出现的并发症。

二、麻醉和监护1. 麻醉心脏瓣膜手术常使用全身麻醉。

麻醉师会根据患者的具体情况选择药物，并监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等。

2. 监护在进行心脏瓣膜手术时，患者需要连入多个监护仪器。

其中，心电监护仪是常用的一种监护设备，用于监测患者的心率和心律。

此外，还需要将负压引流装置与患者连接，以实时监测术中出血情况。

呼气末二氧化碳监测仪也是必不可少的设备，可以评估患者的肺功能和通气状态。

三、术中血液动力学监测在进行心脏瓣膜手术期间，准确的血液动力学监测是非常重要的。

通过这些检查可以了解患者的心脏功能和循环状态。

1. 心脏指数心脏指数是评估心脏泵功能的重要指标之一。

其计算公式为每搏输出量除以体表面积。

在术中可以通过持续导管反射式技术来测量每搏输出量，并结合体表面积来计算心脏指数。

2. 中心静脉压中心静脉压是指右房内部分压试验点到临床上易于触摸到或操作到主静脉导管及从其直接测量的近心端右心室舒张末期、结束紧张状态下压力水平之差。

通过监测中心静脉压可以判断心脏前负荷情况和血容量的变化。

3. 氧输送与氧需求在术中，通过计算氧输送与氧需求的平衡关系来评估患者的组织灌注状态。

氧输送可以通过测量动脉血氧饱和度、动脉血流量和动脉血红蛋白浓度来计算。

四、瓣膜功能评估术中对瓣膜功能的评估有助于确定手术效果并指导后续处理。

1. 超声心动图超声心动图是一种无创的检查方法，可以对瓣膜进行实时观察和评估。

瓣膜置换术后监护瓣膜病通常病变时间长，长期利尿，伴有恶液质、心功能不全、肺动脉高压、多脏器功能不全、心律失常等，因此其治疗有一定特殊性。

一、容量：术前由于泵血不足，导致有效血容量不足，但肺循环和体循环淤血，间质水肿。

因此术后出入量以保持维持循环的最小容量为准，基本上呈负平衡。

患者可能表现为轻度口渴（容量和压力感受器由于术前长期受淤血影响）由于心功能的改善和体外循环的稀释作用，通常尿量较多，除非肾功能不全或心功能不全。

利尿剂原则上采用小量、持续。

间质的水肿是需要数天才能消退的，大剂量快速利尿只会使有效血容量减少和电解质紊乱。

尿量每日保持在1000毫升以上。

补液应以胶体为主。

补充晶体1000毫升，可能在血管内只有200毫升，其它部分进入间质和细胞内。

而补充200胶体，不仅留在血管内，还可使间质内的液体吸收回血管内。

同时，体外循环中的稀释作用，也要求我们补充胶体和血液，保持血红蛋10克以上，胶渗压20mmhg 以上。

二、低心排综合征：瓣膜病变术前心功能较差者，加上体外循环影响，术后常需强心治疗，多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素常需用2~3天心脏水肿期过后减量。

对心率不慢者，给予洋地黄化。

对于术前已经服用地高辛的病人，术后一般西地兰静推0.2mg BID 就够了，可口服后改口服地高辛。

强心治疗无效者尽早使用IABP。

组织供血不足，首先表现为皮肤厥冷和肾脏的少尿三、血压：早期一般保持收缩压100mmHg左右，保证肾的灌注。

高血压者除外。

过高的血压常表示病人处于应急状态，过高的血压易至出血和左室破裂等。

四、心率和心律心率保持80~110次/分为宜，稍快的心率增加心排量。

对于小左室的病人，心率快减少心室舒张期的充盈时间，降低左室压力，防止左室破裂。

心率快首先从原因入手，一般不用β受体阻滞剂，防止减弱心肌收缩力。

术前房颤病人术后房颤一般不处理，除非心室率太快。

五、电解质低钾血症原因：长期利尿药、体外循环中血液稀释,致稀释性低血钾;术中低温麻醉、过度换气、呼吸机的使用及转流对机体细胞的损害而出现碱中毒,致钾向细胞内转移等。

经食道三维超声心动图在经心尖TAVR术中的应用1、TAVR人工瓣膜置入路径不包含的路径为（）A、股动脉路径B、经心尖路径C、经股静脉路径D、经升主动脉路径E、经锁骨下动脉路径答案: C、经股静脉路径2、TAVR术后主动脉人工瓣瓣周反流还是瓣口反流鉴别的最佳切面是（）A、左室长轴B、大动脉短轴C、心尖五腔D、剑突下五腔E、心尖四腔答案: B、大动脉短轴3、TAVR术后，2019年最新ASE指南建议在哪个切面，反流束长度占缝合环周长的比例可以作为严重程度的半定量指标（）A、主动脉短轴切面B、左室长轴切面C、心尖五腔D、心尖四腔E、剑突下五腔答案: A、主动脉短轴切面4、主动脉瓣重度狭窄的指标正确的是（）A、Vmax≥4.0m/sB、AVA1.0-1.5cm2C、Vmax3.0-4.0m/sD、Pgmean20-40mmHgE、AVA>1.5cm2答案: A、Vmax≥4.0m/s5、下列哪一项不是TAVR术后瓣周反流的主要原因（）A、人工瓣膜型号不匹配B、瓣膜置入位置过低C、瓣膜置入位置过高D、导丝为退出时影响瓣膜关闭E、瓣环或瓣叶较大钙化斑块答案: D、导丝为退出时影响瓣膜关闭经导管主动脉瓣置换术(TAVR)超声心动图的应用1、下列描述哪一项是错误的（）A、经胸及经食道超声心动图能显示右冠脉开口距主动脉瓣环的距离B、经胸二维超声心动图能显示左、右冠脉开口距主动脉瓣环的距离C、经胸超声心动图能清楚评估主动脉瓣叶的解剖形态D、经食道超声超声心动图评估主动脉瓣叶钙化的程度和分布E、经食道超声能清晰显示瓣叶钙化与冠状动脉开口的关系答案: B、经胸二维超声心动图能显示左、右冠脉开口距主动脉瓣环的距离2、下列选项中哪一项不是经导管主动脉瓣置换禁忌症（）A、左心耳内血栓B、左心室流出道梗阻C、30天内心肌梗死，左心室射血分数＜20%D、主动脉根部解剖形态不适合TAVRE、严重右心室功能不全答案: A、左心耳内血栓3、下列选项中哪一项不是TAVR术后随访的内容（）A、支架位置与形态的评价B、瓣叶结构及运动和瓣膜血流动力学评价C、瓣膜反流（瓣周漏）的评价D、室壁运动及心功能评估E、下腔静脉瓣功能的检测答案: E、下腔静脉瓣功能的检测4、男性患者，EF＜50%，AVA＜1.0cm2，Vmax＜4m/s，或平均压＜40mmHg，行多巴酚丁胺实验后AVA＜1.0cm2，同时Vmax≥4m/s，该患者主动脉瓣狭窄程度为（）A、轻度狭窄B、轻-中度狭窄C、中度狭窄D、中-重度狭窄E、重度狭窄答案: E、重度狭窄5、TAVR中需要测量的瓣环径指的是测量（）A、左室流出道内径B、窦管交界直径C、瓣叶附着最低点构成的虚拟环的径线D、主动脉窦部内径E、升主动脉内径答案: C、瓣叶附着最低点构成的虚拟环的径线经导管主动脉瓣置换(TAVI)1、股总动脉穿刺点通常位于腹股沟韧带以下，股动脉分叉以上（）A、至少5mmB、至少10mmC、至少15mmD、至少20mmE、至少25mm答案: B、至少10mm2、经导管人工主动脉瓣膜置入(TAVI)手术的优点是（）A、创伤小B、手术时间短C、术后康复快D、不再需要开胸及体外循环E、以上都包括答案: E、以上都包括3、TAVI麻醉方式中，监护麻醉的缺点是（）A、增加正性肌力支持B、气管插管C、缺氧D、呼吸功能不全E、延长手术和住院时间答案: C、缺氧4、TAVI治疗的禁忌证不包括（）A、球囊无法扩张的严重主动脉瓣畸形钙化B、主动瓣膜口面积＜1cm2C、已植入主动脉机械瓣D、镍钛合金或猪组织产品过敏E、感染性心内膜炎答案: B、主动瓣膜口面积＜1cm25、目前我国至少有30%～50%的主动脉瓣病变患者没有选择手术治疗，原因是（）A、患者年龄大B、患者并发症多C、常规开胸手术风险极高D、患者对手术有恐惧心理E、以上都包括答案: E、以上都包括经皮导管内主动脉瓣置换术的麻醉1、经锁骨下、升主动脉及心尖路径的TAVR手术，常需选择（）A、监测麻醉管理(MAC)B、全身麻醉C、局部麻醉D、神经阻滞答案: B、全身麻醉2、全身麻醉应用于TAVR手术的优点不包括（）A、气道完全可控B、易于行TEE检查C、能绝对制动D、ICU停留时间短答案: D、ICU停留时间短3、MAC或局部麻醉应用于TAVR手术的优点（）A、能够提供呼吸暂停B、血流动力学平稳C、气道可控性好D、易于行TEE检查答案: B、血流动力学平稳4、目前国内开展TAVR手术最常采用的麻醉方式是（）A、全身麻醉B、监测麻醉管理(MAC)C、局部麻醉D、神经阻滞答案: A、全身麻醉5、MAC应用于TAVR手术最常见的麻醉并发症是（）A、心率失常B、低血压C、呼吸抑制和舌后坠D、传导阻滞答案: C、呼吸抑制和舌后坠。

TAVI术后护理指南一、TAVI手术简介TAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantation，经导管主动脉瓣植入术）是一种介入性心脏病手术，适用于不能手术或风险较高的主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者。

该手术通过导管将人工主动脉瓣植入到原有瓣膜的位置，以改善患者的心脏功能。

二、TAVI术后护理目的1. 确保患者安全，预防术后并发症。

2. 促进患者康复，提高生活质量。

3. 观察并记录患者术后病情变化，及时发现问题并处理。

三、TAVI术后护理措施1. 一般护理1. 监测生命体征：术后48小时内，每小时监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

之后根据患者病情调整监测频率。

2. 休息与活动：术后患者需充分休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏，以防人工瓣膜移位。

根据患者体力，逐渐增加活动量。

3. 饮食：术后初期给予流质饮食，逐渐过渡到半流质和普食。

注意营养均衡，控制盐分摄入。

2. 伤口护理1. 观察伤口：观察伤口有无红肿、疼痛、渗血等感染迹象。

2. 伤口换药：按照医嘱定期更换伤口敷料，保持伤口干燥清洁。

3. 引流管护理1. 观察引流液：密切观察引流液的颜色、性质和量，及时记录。

2. 保持引流管通畅：避免引流管折叠、扭曲，定时挤捏引流管，防止血块堵塞。

3. 拔管指征：根据患者病情和引流液情况，遵医嘱适时拔除引流管。

4. 抗凝治疗护理1. 观察出血迹象：监测患者有无皮肤黏膜出血、消化道出血等抗凝治疗相关副作用。

2. 调整抗凝药物：根据患者凝血功能和INR值，遵医嘱调整抗凝药物剂量。

3. 健康教育：告知患者及家属抗凝药物的重要性，指导正确服用抗凝药物，并进行相关生活指导。

5. 心理护理1. 评估心理状态：了解患者及家属对手术的认识和心理承受能力，针对性地进行心理疏导。

2. 建立信任关系：耐心倾听患者的主诉，解答疑问，建立良好的医患关系。

四、TAVI术后护理注意事项1. 注意保持病房安静、舒适，避免干扰患者休息。