基于病种的结构化电子病历探讨

结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。

如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。

病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。

我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。

【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。

临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。

包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。

同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。

另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。

2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。

系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。

基于病种的全结构化病历模板研发与应用作者：陈绍明丁法景来源：《电子技术与软件工程》2016年第18期摘要目的：研究基于病种的全结构化电子病历模板的设计，并探讨产生的病种结构化数据的应用。

方法：通过国家标准和病种模板的要求，研发出具有符合标准化和支持数据的各种应用的系统。

结果：使用病种结构化模板在数据的利用上提高了整体医学研究、数据共享等应用，同时在医疗过程发挥了诸如提高医疗质量的控制、诊疗的指导等相关作用。

结论：实现基于病种的全结构化病历模板实现病种数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。

【关键词】电子病历病种全结构化病历模板1 背景国家已发布《电子病历系统功能规范》、《电子病历基本架构与数据标准》等法律法规性文件。

电子病历模板的制作要依照多个文件标准，但主要还是依照《电子病历基本架构与数据标准》，它是实现电子病历应用与数据交换的标准。

泾县医院针对病种会有不同的治疗方案和诊疗过程，在病历中体现为填写不同的主要内容。

实现按照不同病种制作全结构化的病历模板是当前我院对电子病历的一个重要要求。

2 病种结构化模板研究2.1 理论基础按照《电子病历基本架构与数据标准》，电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。

电子病历数据结构为四层：临床文档、文档段、数据组、数据元。

2.2 设计理念根据以上的理论基础的分析，结合面向对象的设计思想，可以很好的设计出病种全结构化模板系统。

将病历的元素抽象成一个一个的层级对象，各个对象各自有自身的属性特点，各对象分别实现自己的功能，有能很好的结合在一起，构成结构化病历体系。

结构化电子病历主要体现的就是一个诊疗数据的抽取和维护，数据采用多种方式进行存储。

结构化数据的获取方式和各种应用也是病种结构化模板设计不可缺少的组成部分。

病种管理是对医院临床科室可能遇到的病种进行管理，添加删除、修改、应用科室分发、设置默认病种等功能，把病种进行一定的量化。

结构化电子病历在中医院的应用与体会电子病历是数字化医疗服务的核心内容，从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋，医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统，才能提高病历质量和临床医生工作效率。

结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际，建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统。

标签：结构化；电子病历；中医院；应用由长期、大量的临床数据积累而成的住院病历资源是医院的宝贵财富，因其能为临床医学研究和医学资料整理提供各种基础资料与临床数据。

随着科技日新月异与技术进步更新，医院也在结合自身的管理进步而更新开发软件和数据库平台。

然而各数据平台架构和软件设计上的巨大差异，往往造成医院软件系统历史数据迁移到新数据平台的困难，甚至是不可操作的，造成大量历史资料不能利用[1-2]。

如何才能避免产生这样的困境呢？这就要求结构化电子病历系统能完全以XML来描述，并以XML格式来保存病历资料，不依赖于任何一种开发语言和数据库，只有这样，临床医学科研建立在准确的数据基础上，以后才能采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。

1 结构化电子病历系统的功能特征本院作为广州中医药大学的附属医院，是全国中医技术力量最雄厚的医教研医院之一，妇科、骨科、内科、肿瘤科等都是国家级重点学科，全院有约1 300张病床，年出院患者约40 000人次，年医疗发生额约15亿元左右。

医院日常诊疗工作十分繁忙，还承担国家、省、学校的重点科研任务。

因此，临床对医院电子病历系统提出了更高的要求，不仅是要求病历简单的电子化、资源共享，还要能满足临床、科研等各方面的要求。

本院结构化电子病历系统主要的功能特点如下：1.1 与医院HIS系统无缝衔接本院HIS系统早已和检验LIS系统、影像PACS系统、病理系统等临床信息系统链接，所以结构化电子病历系统成功的前提和基础必须是能与HIS实现集成。

电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、入院科室、床号、身份属性、身份证号码、住址、联系电话等信息，自动写入病历；通过与LIS、PACS的接口程序，可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果。

基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨作者：刘建来源：《信息记录材料》2019年第02期【摘要】临床路径的顺利实施与开展将会促进医疗质量水平的显著提升，有效提升诊疗行为的规范化水平，同时，可以有效控制医疗费用。

为了保障临床路径管理能够成功实施，基于结构化电子病历的医疗信息化系统的建设将会为临床路径的制定、执行以及评估和优化提供重要的保障作用。

基于此，本文将对基于结构化电子病历构建临床路径的实施方案进行详细的探索与分析。

【关键词】结构化；电子病历；临床路径；数据利用方法【中图分类号】TP274 【文献标识码】A 【文章编号】1009-5624（2019）02-0169-021 引言现阶段，随着我国经济社会的迅猛发展，人们生活水平日益提高，人们对于健康服务也提出了更高的要求和标准。

在这样的情况下，世界各国的医疗费用呈现出递增的趋势，医疗资源的匮乏与医疗服务需求的不断增长的矛盾日益强烈和凸显出来[1]。

因此，医疗问题已经成为全世界范围内的重要课题之一，并且引起了世界各国的广泛关注。

如何采取积极有效的措施提升临床治疗方案的规范化水平和标准化水平，将医疗费用增长的速度有效控制在合理的范围内已经成为各国政府的共识，各国也开始对此进行了创新性的探索与研究，并且取得了一定的成果和经验。

例如，美国最开始提出了临床路径的创新性的概念，该概念是以工业化生产中的关键路径法为基础和前提的，针对特定疾病构建一套具有标准化特征的治疗模式以及规范化的治疗流程，该流程主要由诊断、治疗、康复、护理、教育以及结果评价等内容构成，同时还包含了完成上述医疗项目的进度表以及线路图[2]。

这是一种围绕医学证据为指导的，并且以住院日为单位来组织开展的医疗活动和疾病管理办法。

通过构建这样一套规范化的、标准划的治疗模式，其目的在于对于医疗行为起到良好的约束作用，降低医疗诊断行为的随意性和盲目性，同时有效控制医疗费用，促进医疗质量的显著提升。

基于数据元素的结构化电子病历的现状分析与实现2006-11-27 15:55电子病历是所有医院信息系统所共有的基础平台，(因为电子病历不仅包括医院而且涉及区域卫生信息网EHR，故本文中讨论的电子病历仅指医院内的电子病历即EMR)，它围绕与患者就医行为的流程，贯穿患者从入院、就诊、检查、治疗处置、疗效评估、费用结算的全过程，涉及到医院的各个部门和人员，将起到提高医疗服务质量，降低医疗差错事故，减少或控制管理费用，提高医院管理水平的作用等，是实现以“以病人为中心”信息化战略的核心内容。

目前国内的电子病历厂商可分为三类：一是专业电子病历软件商如南京海泰，仰德思特，安博维，广东陆总等，二是提供独立产品的HIS厂商如东华合创，上海金仕达卫宁，广州灏翰，四川银星等，这些公司一般以独立或集成的系统提供电子病历功能，三是以模块或组件方式提供电子病历功能的HIS厂商，这类公司为数众多。

但从另一角度来看，电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及CIS，RIS，PACS，LIS，HMIS等所有与临床相关的系统。

而传统病历的电子化是目前电子病历的实现重点。

一、结构化电子病历的现状分析从上面提到的，电子病历不仅包括现有的文本病历的内容，而且还包括了来自所有与临床相关的系统的信息，现有的病历中大概将近一半来自其它系统的信息，电子病历中这个比例将扩大，这一部分信息由于来自其它系统，大多已经结构化了，所以关键在系统间的集成和整合，在信息的标准化；另一部分是由医护人员输入的文本内容，文本内容的结构化的难点在几个方面，一是病历格式多种多样，传统病案设计上存在缺陷，二是病历从容器到内容的结构化。

目前国内产品在结构化电子病历方面，比较突出的厂商是南京海泰、仰德思特，安博维，广州陆总等，这几个公司的产品均提出了一些独特的功能，特别是在文本病历的输入上，但也存在问题，主要体现在：一、文本内容并不是完全结构化的，屈从于为加快病历输入采用了半结构化，甚至使用大段文字的复制粘贴，这样的信息无法为下一步实现临床决策支持提供内容支持，二、与相关系统的集成不足。

门诊结构化电子病历的研究与设计李桃;郑西川;李晖【摘要】Objective To discuss the necessity of outpatient structured electronic medical record and build outpatient structured electronic medical record based on outpatient record features. Methods Outpatient structured electronic medical record was introduced into traditional outpatient medical station, and system structured interface was created to realize data connection. Then the data caching was used to reduce the burden of the database server, and structural language was design to realize semantic layer data exchange and sharing. Results The burden of the server was greatly reduced, and the interface had good expansibility. Conclusion Promoting the structured outpatient electronic medical records was helpful to improve the working efficiency of the medical staff, further implement the standardization of medical records, organic integrate and share the patient data, and ensure the work quality.%目的探讨门诊结构化电子病历的必要性,并基于门诊病历的功能特点构建结构化电子病历.方法在传统门诊医生站中引入结构化门诊电子病历,建立系统结构化接口以实现数据对接,利用数据缓存技术以减轻数据库服务器的负担,设计结构化语言以实现语义层数据交换与共享.结果系统结构化接口的建立大大减轻了系统服务器的负担,且具有良好的扩展性.结论推进门诊结构化电子病历的应用有助于提高医护人员的工作效率,进一步落实病历规范化,使患者的诊疗数据有机整合共享,从而保证医疗工作质量.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2017(032)006【总页数】4页(P127-130)【关键词】门诊电子病历;结构化电子病历;门诊医生站;医院信息系统【作者】李桃;郑西川;李晖【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院计算机中心,上海200233;上海交通大学附属第六人民医院计算机中心,上海200233;上海交通大学附属第六人民医院门诊办公室,上海200233【正文语种】中文【中图分类】TP319近年来，卫生部出台了一系列电子病历标准及规范，2009年的《电子病历基本架构与数据标准》，2010年的《电子病历系统功能规范》，2011年的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等，标志着我国对电子病历有更高的要求，同时也为医院信息化发展指明了方向。

结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用,而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。

电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿,医院现有1060个床位,大概2000员工,因为医院床位较多,医生配备上还不足,以前医生要写病历没速度不行。

现在用了“结构化”电子病历,医生使用非常顺畅,所有床位病人都在使用,以前医生写一个病历大概需一个半小时,现在20分钟就可以完成。

有CIO认为,“结构化”电子病历不能培养年轻医生,一个医生的培养,尤其是一个年轻人的培养,需要一种业务上的训练。

这种训练是一个思维过程,如果都是结构化处理了,那么医生就成为机器人,形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按照结构化病历获得。

但也有CIO反驳这个观点。

例如,医生进行皮疹诊断,如果没有电子病历,可能就会只会写“皮疹”,但是皮疹范围有多大?是什么颜色?结构化就会提醒医生做这些工作。

这样一来,锻炼了年轻医生在工作中的经验。

电子病历不要过分地突出“结构化”,才更能满足“研究型”医院的需求。

首先在写病历上,能减轻医生的工作负担,缩短病人时间。

在教学需求上,用自然语言写病历,“结构化”为日后查询和管理提供了基础。

电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。

对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。

上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。

“结构化”更强调“交换”。

事实上,比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息,还包括检查层面各种信息,它是一个比较完整的病人记录信息。

在国际上谈电子病历,更注重“交换”,也就是区域或者国家的卫生信息网,以实现卫生信息共享。

“结构化”符合循证医学的需要,只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。

但也有CIO人认为,过分强调“结构化”,会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。

未来电子病历系统以结构化数据为核心病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。

如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助?并提供决策支持?南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展中的各个要点。

一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段采访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。

迄今为止，电子病历在我国已经有10多年的发展历史，经历了三大发展阶段。

第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。

这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。

这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用word 录入或者扫描进去，就是电子病历。

第二个阶段是表格化的电子病历。

按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。

如医生或护士认为需要，还可手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。

这类表格在对颈部四大器官进行检查时，体现了一定的便捷性。

相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。

第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。

这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。

用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。

这种方式医生可以方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。

这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。

而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT 扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。

基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨摘要：在医疗质量保障方面、医疗费控制方面，临床路径（Clinical pathway，简称CP）的科学进行起到了至关重要的作用。

如何能够有效进行CP的管理，建设以结构化电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）为中心的医疗信息系统起到了一定的作用，为CP的制定、全过程管理的执行、评估及优化奠定了坚实的数据基础。

基于此，文章从数据特征角度，分析了我国实施CP管理过程中存在的问题，阐述了以结构化EMR为重心的医院信息系统构建方案，研究了结构化EMR管理系统功能，剖析了CP与结构化EMR的映射关系，针对CP与医院信息系统的融合提出了合理化建议。

关键词：结构化电子病历；CP；数据；利用方式前言：临床治疗方法的规范、治疗费用的控制等不科学增长已成各国政府共识，首先，美国提出了工业生产期间关键路径法的CP概念，建立了一套规范的疾病治疗模式和程序，主要项目有：诊断项目、治疗项目、康复项目、教育项目、结果评价项目以及护理项目等，同时还包括完成上述工作的路线图及进度表，是在循证医学证据和指导下，以医院（或工作日）为单位对医疗活动以及疾病管理进行组织的一种方法，最终的结果是系统地构建了规范化的治疗模式，目的是对医疗行为进行规范，尽可能减少诊疗措施使用的随机性，减少医疗成本，提升医疗质量。

1问题简析我国于20世纪将CP管理方法引进，并在外科诊疗管理中融入了CP管理方法，其成效十分显著。

CP管理方法在一定程度上可以更好地满足病患各方面的需求，可以有效地缩短住院时间，控制医疗成本。

同时，病患可以得到更有效、更有针对性的医疗服务；对医院来说，CP管理方法在一定程度上提升了医院医疗服务质量，为病患供应了最佳的医疗服务。

然而，我们必须认识到，CP管理方法在操作上还存在诸多瓶颈，严重阻碍了CP的可持续发展。

以下是其中存在的主要瓶颈：1.1在CP实施过程中，部分医院的信息系统与CP脱节现象突出现阶段，我国信息技术的发展速度非常之快，很多医院都对信息系统的建设进行不断加强。

基于病种的结构化电子病历探讨邓世洲;王秀民;刘帆【期刊名称】《医学信息学杂志》【年(卷),期】2012(033)007【摘要】The paper introduces the target and function of structured electronic medical records（EMR）,including medical qualitycontrol,research follow - up and so on,elaborates the realization approaches of structured electronic medical records based on diseases and analyzes its advantages and disadvantages,so as to provide structured data for clinical application.%介绍电子病历结构化的目的和用途,包括医疗质量控制、科研随访等,阐述基于病种的结构化电子病历的实现途径并分析其优缺点,为临床应用提供结构化存储的数据。

【总页数】4页(P11-14)【作者】邓世洲;王秀民;刘帆【作者单位】北京大学人民医院医学信息中心,北京100044;北京大学人民医院医学信息中心,北京100044;北京大学人民医院医学信息中心,北京100044【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.探讨基于结构化电子病历平台的压疮数据采集设计 [J], 姚美蓉;兰晓娥;吴雪华;李涵2.基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨 [J], 王斌;刘春;谢琪;刘保延3.基于结构化电子病历构建临床路径的数据利用方法探讨 [J], 刘建4.基于结构化电子病历导向的医院信息化平台建设探讨 [J], 樊少辉5.基于结构化电子病历的糖尿病专病管理系统设计 [J], 陈绍明因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

基于医学本体的电子病历结构化数据采集研究引言作为记录患者临床医疗信息载体的传统纸质病历存在许多不足：(1)患者临床医疗涉及多个科室，患者临床信息分散，不利于临床医疗质量的提高：(2)纸质手写病历的非规范化术语使医护人员在做临床科研和临床决策时难以识别。

电子病历(EMR)系统克服了纸质病历的缺点，对制定患者临床诊疗计划、改进临床医疗质量、研究临床科学以及制定医院管理政策起到了重要作用。

电子病历系统将同一患者在医院各个部门产生的数据按一定规则集中起来，方便各个部门共享访问．克服了纸质病历易于丢失的问题，同时也使电子数据交换(如区域医疗信息支持、电子转诊等)成为可能。

然而，电子病历效益的发挥主要取决于系统内的数据质量，基于可选择规范化医学术语的结构化数据录入(SDE)可以确保数据的二致性和准确性，同时也对更深层的医疗质量评价、面向患者的临床科研以及临床医疗决策等起到重要作用。

在电子病历系统中引入结构化数据录入，建立具有广泛适应性的医学本体模型．并将其应用到临床电子病历系统数据采集中。

结构化数据采集的最大问题是其本体模型要具有广泛的覆盖面和实用性，因为医生手工书写病历描述性用语涵盖范围较大，尤其是复杂病例。

另外，结构化数据录入应用必须嵌入到临床医生站中，在满足临床医生的特定需求的同时尽量不给医生增加额外工作量。

为了支持涉及多科室的描述性术语的规范化输入，形成结构化的电子病历文档，应用0penSDE建立临床患者既往病史、病程及检查描述的树型结构本体模型。

方法．1材料是能支持医学描述性信息结构化录入的软件工具。

它具有模块结构一致、录入内容可根据学科设置以及结构化存储等特点，能实现医学领域描述性记录结构化。

软件提供了对其内容信息进行交互修改的能力，用户改变数据内容时不必修改软件的数据结构。

同时，软件内部提供了1个分类的医学词汇集，由于临床纸质病历书写描述是分层次的，软件中医学术语词汇也是以树型结构的节点形式进行组织的．每1节点都是1个医学术语的描述，从根节点到树叶节点的路径代表了1个有意义的描述。

结构化电子病历的应用探讨周奕;吴宇浩【摘要】通过对比8000份纸质病历和结构化电子病历,从病案完成的速度和质量以及科研查询和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值,讨论结构化电子病历的优势及实施过程中存在的问题.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2010(017)004【总页数】3页(P12-14)【关键词】电子病历;结构化;病历质控;科研【作者】周奕;吴宇浩【作者单位】首都医科大学附属北京安贞医院,北京100029;首都医科大学附属北京安贞医院,北京100029【正文语种】中文电子病历是临床信息系统的核心部分。

在我国,早期的电子病历编辑器是自由文本编辑器,被称为"非结构化的电子病历"。

这类编辑器最大程度地满足了病历内容自由描述的要求,医生可以通过建立病历模板缩短完成病历的时间[1]。

但其由于拷贝粘贴造成病历雷同率高,无法对病历内容进行质控,更容易导致病历质量下降。

同时,非结构化电子病历也无法满足对标准化要求较高的科研查询需要。

1 结构化电子病历的现状目前,电子病历数据的结构化处理有 2种方法,即自然语言处理(Natural Language Processing,NLP)和结构化数据输入 (Structu red Data En try,SDE)[2]。

由于医学术语的语义复杂,存在解释错误的情况,自然语言处理在技术上尚不成熟。

所以,目前国内外大部分结构化电子病历系统均采用结构化数据输入的方法[3]。

但是 ,我国的病历书写要求以自由文本为主要表现形式,以前的结构化数据输入方法无法满足此要求。

可灵活编辑的结构化电子病历综合了结构化文本与自由文本的优点,解决了上述问题。

如主诉通用模板见图1。

如图1所示,每一个大括号内就是一个基本单元,双击某一个基本单元就会出现常用的文本选项。

例如,{症状特点}的下拉菜单内有持续性、间断性、反复性、慢性、急性等,选择起来非常简单。

结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景赵克坚刘军咸宁市中心医院，437100，湖北咸宁【摘要】基于卫生部最新规范《电子病历系统功能规范（试行）》，结合我院在实施结构化电子病历中遇到的难点，分析其中的问题所在，探讨医院在实施电子病历的解决办法。

介绍结构化电子病历的相关技术，电子病历应用的效果，探讨结构化电子病历在临床应用中前景。

【关键词】结构化电子病历；临床应用；难点探讨；应用前景1 概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息（静态）。

电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集（动态）。

电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。

实现对电子病历的智能分析，挖掘出病历潜在的医学用途。

如分析出区域病种的发病情况，发病年龄段，发病的季节变化，对疾病做出趋势分析；医生能从以往的病历中挖掘出新的诊断方法，新的诊疗手段，能更准确的对疾病进行确诊。

所有的这些都需要对病历进行结构化的存储，只有结构化电子病历，才能做数据挖掘，真正的为医学所用。

结构化电子病历即将病历的内容，分成不同的元素，按照临床应用中要求的元素规则，进行结构化的存储，支持病历的结构化查询，病历的科室质控，环节质控，终末质控等，满足病案中对病历时限控制，内容质控等要求。

2临床应用难点2.1临床医生抵触的难点由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。

在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。

如入院记录必须在入院8小时内完成；出院记录必须在病人出院24小时能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等行为，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。