中医首次病程记录

首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。

患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。

石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。

否认药物过敏史，否认输血史。

体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。

头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。

口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。

腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。

双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。

语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。

未闻及异常体气及口气。

皮肤弹性可，无癍疹及出血点。

尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。

舌淡红，少苔，脉沉紧。

专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。

血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。

辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。

中医颈椎病的住院病历首程姓名：XXX住院号：.08.22 11:20首次病程记录患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。

现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。

患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹病”。

2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。

3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。

4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛苦悲伤，从主症能够区分。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类- 1 -姓名：XXX住院号：似病史。

2、专科搜检见颈项部僵硬，举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为“颈椎病”。

4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，二者易于鉴别。

首次病程记录示例，2007-3-1 11：30李立明，男，52岁。

因发热、畏寒、头痛2天于今日l0时30分由急诊以“感冒”收住入院。

病例特点：1．病史：外感后发热、畏寒、头痛3天。

对磺胺药物过敏。

2．现在症：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，夜寐欠安。

3．T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg神清合作，急性病容，表情痛苦，咽部轻充血，颈软，无抵抗强直。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率102次／分，律齐，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。

舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。

4．血常规(2007-2-28)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.63 L 0.37。

胸透(2007-2-28)：双肺纹理清晰，心膈正常。

拟诊讨论：1．初步诊断：中医诊断：时行感冒表寒里热证西医诊断：流行性感冒2．辨病辨证依据：患者因外感而发病，以发热恶寒无汗、头痛、咳嗽流涕为主证，属中医感冒的范畴。

衣着不慎，风寒束表，肺卫功能失调，肺失宣肃，表邪不解，人里化热，表寒里热。

综上所述，本病为表里同病，病性属实，总属表寒里热之时行感冒。

3．西医诊断依据：(1)外感病史。

(2)症状：高热畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛。

(3)血常规(2007-2-28)：WBC 6×109／L N 0.63 L 0.37。

病例分型：B型诊疗计划：1．内科护理常规、二级护理、普食。

2．床旁隔离。

3．申请胸部照片、肝肾功能等，复查血常规，完善入院检查。

4．中医治法：解表清里，宣肺疏风方药：双解汤加减炙麻黄10g 防风l0g 荆芥l0g 薄荷6g黄芩l0g 栀子l0g 连翘l0g 生石膏30g杏仁l0g 金银花15g 桔梗l0g 甘草6g2剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

5．柴胡注射液2ml，肌注，st，退热。

6．清开灵注射液30ml加入0.9％生理盐水500m1中静脉滴注，每日l次，清解里热。

首次病程记录患者陈利男58岁以“阵发性头晕、头迷一年余，再发伴左侧肢体麻沉二天”为主诉入院。

病例特点：该患一年前无明显诱因出现阵发性头晕、头迷，无恶心及呕吐，无视物旋转。

曾于市二院及蒙医住院治疗。

间断口服药物维持治疗，病情尚平稳。

二天前上症再发，头晕，头迷，伴左侧肢体麻沉，自觉头重脚轻，时时欲倒，无恶心，无舌强语蹇，无抽搐，于新邱区二院做头CT示腔隙性脑梗塞，为求中医治疗于我院求诊，门诊收住我病区。

病来饮食及睡眠尚可，二便无明显异常。

既往史：六年前因外伤左侧肢体骨折，现内有钢丝固定，肢体活动稍有不利。

高血压病史六年余。

T P R BP神清，面色潮红，呼吸平稳，语言流利，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作。

全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏。

外耳道通畅， 无异常分泌物， 口唇红， 无紫绀。

齿列正常 ，牙龈无出血或肿胀 口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡 。

咽充血，双侧扁桃体不大。

气管位置居中，甲状腺无肿大或结节，颈静脉无充盈。

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，胸廓对称，无桶状胸， 呼吸均匀。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。

心界不大，心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部叩诊鼓音 无移动性浊音 肠鸣音正常，双肾区无叩痛。

脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限，两侧肌肉无紧张。

关节无红肿，双下肢无浮肿。

神经系统检查：眼动自如，眼震阴性，左鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，四肢肌力5级，肌张力正常，双膝腱反射对称减弱，双巴氏证阴性。

辅助检查：心电图：窦性心律。

头CT（新邱区二院）：脑梗塞。

脑白质脱髓鞘病变。

初步诊断：中医诊断：中风肝肾阴虚，风阳上扰西医诊断：脑梗塞高血压病诊断依据：中医辨病辩证依据四诊摘要： 患者男性，平素身体尚可,少量饮酒。

阵发性头晕、头迷，时有左侧肢体麻沉，自觉头重脚轻，口角歪斜等症，舌红，苔腻，脉弦细滑。

辨证分析 从四诊来看 慢性起病 由于患者平素夜间劳作较阵发性头晕、头迷，多 易受寒湿 加之睡眠较少 身体较为疲乏致 使气血瘀滞 血瘀气滞则络脉受阻 头晕目眩 失眠惊悸 精神不振 神疲乏力并见 脉弦细主风邪袭扰 故时见肢体麻木 舌边有瘀点为肝血脉瘀滞 脉络受阻为多见 故诊断为:中风-瘀血阻窍证。

中医首次病程记录的中医辩病辩证依据及鉴别诊断应记录
苏州国医孙嗣章总结辨证论治的依据有：
1.望。

2.闻。

3.问。

4.切。

以上四种也被称为“四诊”。

原理是由于人体是一个有机整体，体内的某一部分一旦出现问题，会通过不同的表现形式呈现在身体的变化显现出来，即从人们的面部以及身体四肢的变化在一定程度上表现出来。

从望、闻、问、切这四种诊断方法着手，观察相应疾病在身体各方面的具体表现，基本上就可以了解引发疾病的相应原因和他们之间存在的内在联系，从而为进一步地辨证分析提供了依据。

中医如何辨证分析出疾病的具体表现？
苏州国医堂孙嗣章依据多年的就诊经验和扎实的中医学理论知识，在中医“四诊”方面有着自己独特的造诣，尤其是“切”较为突出。

“切诊”是中医学一种独特的诊断疾病的方法。

“切”即是通过用手触摸病人身体的某一部位，切诊主要包括脉诊和按诊。

脉诊，顾名思义就是通过诊察脉搏的变化，比如滑脉、细脉等，这是医者以指腹按一定部位的脉搏诊察脉象。

不同的病人有着不同的脉象，通
过诊脉，可以诊察出病人不同的脉象变化，以了解病情程度，诊断确定病因，从而有利于采取有针对性的调理。

“切”的独特之处在于，无需病人描述自己的症状，医者便可提前将病人的病情说出来，这个是需要长期的积累的。

3.首次病程记录颈椎病首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。

一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。

2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。

屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。

双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。

左上肢皮肤感觉及肌力正常。

腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。

阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。

3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。

二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。

故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。

西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。

年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。

因“小腹包块疼痛伴月经不调3月。

”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“子宫肌瘤”收入住院。

值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感小腹包块疼痛、月经不调3月,曾多次在院外诊治（具体不详），病情无好转，近日感病情加重，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“子宫肌瘤”收住院。

入院症见：小腹包块，时而疼痛拒按，胸闷不舒，精神抑郁，月经延后或淋漓不断，口干不欲饮。

患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。

2、既往史：既往有风湿病史。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

2012-02-01-15:00 首次病程记录患者｛患者姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝岁，因“｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

”由门诊收住我科。

1、病例特点1、患者｛性别｝，｛年龄｝岁，｛发病特点｝。

2、患者｛发病持续时间｝前因｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。

入院症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝，舌质｛舌质｝舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝。

3、平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、药敏史等｝，｛家族史｝。

4、体格检查：T：｛体温｝℃P：｛脉搏｝次/分R：｛呼吸｝次/分BP：｛血压｝mmHg神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

｛体格检查的阳性体征及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征｝。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：｛入院前对诊断有帮助意义的检查｝二、拟诊讨论1、中医辨病辩证依据患者｛性别｝，｛年龄｝岁，“｛主诉｝”，属中医“｛病名｝”范畴。

｛病机分析内容｝，舌质｛舌质｝，舌苔｛舌苔｝，脉象｛脉象｝等均为｛证型｝的征象，综上所述，本病为｛病名｝之｛证型｝。

2、中医鉴别诊断本病应与｛需要鉴别的中医病名｝相鉴别，｛鉴别内容｝，故可鉴别。

0000首次病程记录000002015-02-02 16:00000000患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。

000000病历特点：1、男，11岁。

2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。

000000中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。

因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。

000000西医诊断依据：000001、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

0000002、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

0000003、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。

00000鉴别诊断：000000中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。

紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。

且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。

000000西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。

2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。

000000初步诊断：00000中医诊断：血证000000气不摄血000000西医诊断：血友病A000000诊疗计划：000001、中医科护理常规。

0000002、普通饮食。

.. 姓名：XXX 病区：内科性别：X 出生地：重庆XXX年龄：XX岁住址：XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。

现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。

院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。

入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。

（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

余系统回顾无特殊异常。

个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。

4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，30.. 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。

家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。

体格检查T：36.8℃P．55次／分R：21次／分BP：123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。

舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。

全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。

头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

咽部症状、发热，伴打鼾3月。

患儿于3月前感后出现喉部症状，鼻塞流涕，伴发热，体温最高达38.5℃，夜间睡眠打鼾，偶有憋气，无憋醒，无咳嗽咳痰，无耳痛耳闷，无胸闷心悸，抗生素治疗（具体不详）后症状缓解。

此后症状反复发作，夜间睡眠鼾声明显，偶有憋醒，并反复出现咽痛、发热，每次均需口服抗生素治疗好转。

近日夜间鼾声仍较明显，睡眠常辗转不安，影响睡眠及生活质量。

遂来我院就诊，门诊诊断为“慢性扁桃体炎急性发作、腺样体肥大”，为行手术治疗收入院。

患儿此次发病后神志清，精神好，无发热，无明显消瘦，饮食、睡眠可，二便正常。

既往体健。

否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史及接触史。

否认药物及食物过敏史。

否认外伤、手术及输血史。

预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可，体格智力发育与同龄人相仿，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无吸烟饮酒及偏食等其他不良嗜好。

父母体健，否认家族中遗传病史。

患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，全身未闻及特殊气味，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。

以上所述内容记录属实，患者或家属签名：T 36.5℃P 80 R 18 BP 110/70少年女性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳鼻喉科检查见专科检查。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，活动自如。

腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。