中医病历首程doc

中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。

1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。

1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。

112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。

1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。

1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。

1124 需要会诊或转科情况说明。

113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。

1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。

1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。

114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。

1142 明确下次复查项目及目的。

1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。

115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。

1152 分析影响预后的各种因素。

1153 提出改善预后建议措施。

12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。

122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。

123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。

13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。

1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。

1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。

132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。

1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。

1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。

133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。

1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。

1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。

中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史:无药物及食物过敏史。

来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。

实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。

主诉以冠心病临床表现为主。

现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。

为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。

平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。

过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。

此前无类似冠心病症状。

无手术史、外伤史及家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。

颈软，无颈动脉搏动感。

肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。

心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。

未闻及腹部异常音。

四肢温暖，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。

治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。

2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。

3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。

4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。

5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。

注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。

2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。

3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。

4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。

以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。

---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。

为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。

请在实际使用时注意保护患者隐私。

中医高血压的住院病历首程
患者基本信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院日期：[住院日期]
主诉：
患者主诉的症状]
现病史：
患者当前的病情、症状和持续时间]
既往史：
高血压病史：[患者是否有高血压病史，以及病情控制情况] 心脏疾病史：[患者是否有心脏疾病史，包括心脏病类型和治疗情况]
其他慢性病史：[患者是否有其他慢性病史，例如糖尿病、肾病等]
体格检查：
血压：[患者的血压值和部位]
心脏听诊：[听诊结果，包括心音、杂音等]
肺部听诊：[听诊结果，包括呼吸音、___等]
其他体格指标：[如体重、BMI、体温等]
辅助检查：
血常规：[相关指标的检查值]
尿常规：[相关指标的检查值]
血生化：[相关指标的检查值]
心电图：[心电图结果的描述]
胸片：[胸片结果的描述]
其他检查：[如超声心动图、动态血压监测等]
诊断：
高血压：[患者的高血压诊断情况]
其他诊断：[如并发症、相关疾病等的诊断情况] 治疗计划：
中药治疗方案：[中药的组方和用法]
西药治疗方案：[西药的名称、剂量和用法]
其他治疗：[如针灸、推拿、物理疗法等的治疗计划]
观察与护理：
血压观察：[观察血压的频率和目标值]
症状观察：[观察其他症状的变化和处理方法]
营养与膳食：[规定特定的饮食注意事项]
生活方式指导：[如适量运动、戒烟、限制盐摄入等的建议]
预后评估：
预后评估：[根据患者情况，对治疗效果和预后进行评估]
备注：
其他需要补充的信息或说明]
此文档供参考使用，具体治疗方案需根据患者具体情况进行调整。

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

中医门诊病历书写模板WORD格式整理版一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：XXX初诊记录姓名：XXX××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×XXX辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，逐日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体结实，肉体一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明明。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者：患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。

现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。

服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。

3时左右，饮用麦乳糖300ml。

继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。

20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种史不详。

系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。

神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

中医骨折的住院病历首程
患者信息
- 姓名： [患者姓名]
- 性别： [患者性别]
- 年龄： [患者年龄]
- 住院号： [住院号]
- 就诊日期： [就诊日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
体格检查
- 身体一般情况：[身体一般情况]
- 皮肤情况：[皮肤情况]
- 活动受限情况：[活动受限情况]
- 骨折部位：[骨折部位]
- 骨折类型：[骨折类型]
- 骨折程度：[骨折程度]
- 其他体格检查所见：[其他体格检查所见]
诊断
- 主要诊断：[主要诊断]
- 次要诊断：[次要诊断]
辅助检查
- X光/CT检查结果：[X光/CT检查结果]
治疗计划
- 中药治疗方案：[中药治疗方案]
- 针灸治疗方案：[针灸治疗方案]
- 物理治疗方案：[物理治疗方案]
- 保守治疗方案：[保守治疗方案]
长期治疗计划
- 长期康复目标：[长期康复目标]
- 长期康复计划：[长期康复计划]
其他
- 注意事项：[注意事项]
- 饮食要求：[饮食要求]
- 出院指导：[出院指导]
以上为患者住院病历首程相关内容，仅供参考。

中医门诊首次病历书写格式及内容第一篇：中医门诊首次病历书写格式及内容中医门诊首次病历书写格式及内容（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）****年**月**日科别姓名性别年龄职业主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。

特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：第二篇：中医门诊病历书写规范中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：＿年＿月＿日（一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期：主观症状的变化情况描述：客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。

住院完整病历姓名：李芙蓉性别：女年龄：56岁婚姻：已婚职业：务农出身地：四川广元民族：汉族国籍：中国家庭住址：四川广元邮政编码：入院时间：2012.1.25 病史采集时间：2012.1.25病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病气节：大寒前两天病案号：433802问诊：主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。

现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级极高危组”收住我科治疗。

现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。

既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。

系统回顾：头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。

循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。

消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。

泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。

血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。

内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。

神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。

个人史：生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。

婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。

病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。

2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。

30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。

入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。

舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。

无蜘蛛痣及肝掌。

睑结膜苍白。

腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。

未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。

大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。

拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。

舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。

四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。

十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。

三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。

四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。

五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。

六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。

中医腰椎病的住院病历首程
主诉：
患者姓氏：张
性别：男
年龄：45岁
既往病史：高血压，骨质疏松
主诉：腰部疼痛、僵硬，严重影响日常生活和工作。

现病史：
患者于两个月前开始感觉腰部酸痛，并逐渐加重。

最近一个月，疼痛伴有腰部僵硬感。

疼痛部位主要在腰腹正中、腰椎两侧及臀部。

活动能力受限，日常生活中弯腰、行走、坐立都感到困难。

未接受
其他治疗措施。

体格检查：
患者体格检查显示腰椎活动度受限，疼痛加重。

腰椎椎间距正常，脊柱自然曲度良好。

蹲下时疼痛明显，走路时步态不稳。

初步诊断：
根据病史和体格检查结果，初步诊断为腰椎病，可能为腰椎间盘突出。

治疗计划：
1. 中医治疗方案：
- 中药汤剂：根据患者病情配制调养腰肾方，疏风定痛，活血化瘀。

- 针灸疗法：选择腰穴位进行针灸治疗，改善局部血液循环，缓解疼痛。

2. 康复训练：
- 物理疗法：包括按摩、热敷、腰部牵引等，以缓解肌肉疼痛和僵硬感。

- 腰部功能锻炼：进行腰部屈伸运动、腰背肌群加强训练，增强腰肌力量。

3. 生活建议：
- 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐立或扭转腰部。

- 注意合理饮食，补充钙质，避免过度劳累。

预后评估：
根据患者的年龄和病情，预计经过中医治疗和康复训练，腰椎病症状将会得到一定程度的缓解。

但需注意病情变化，如病情加重或出现其他不适，及时复诊。

签名：
医生姓名：XXX。

中医病历范本doc.
[ 中医病历 ]
|姓名：张三 |职业：教师 |年龄：40
|主诉：头晕，自言最近遭受严重的工作压力，有头晕，失眠等表现。

|现病史：
一周前头晕开始出现，尤其容易发生在工作压力下，头晕时变幻不定，头顶偏重，集
中在右半边头部，头痛伴随有恶心，偶有畏寒，口渴多唾，舌淡，白苔薄。

|体格检查：
血压：120/80mmHg；心率：90次/分；皮肤：无明显异常；脉搏：略细数；其他：无明显异常。

|辩证分析：
本案以阳盛阴虚为主，阴气上逆为辩。

|中药处方：
黄芩、芍药、白朮、半夏、桔梗、炙甘草各适量。

|护理措施：
（1）调整作息，休息多一点，好好注意调节精神压力；
（2）每天体育锻炼；
（3）适当合理的膳食，少吃多餐；
（4）忌用兴奋或烟酒等毒物；
（5）定期复查指标。

[治疗结果]
经2周中药疗程，患者病情逐渐改善，头晕大大减轻，精神恢复正常，夜间睡眠也明
显好转。

中医住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮政编码：婚否：入院时间：民族：病史采集时间：职业：病史陈述者：单位：可靠程度：发病季节：主诉：。

现病史：。

既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。

）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认重大手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无）头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。

无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。

无外生殖器溃疡。

无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。

无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。

无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。

肌肉骨骼系统:无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。

住院完整病历姓名：李芙蓉性别：女年龄：56岁婚姻：已婚职业：务农出身地：四川广元民族：汉族国籍：中国家庭住址：四川广元邮政编码：入院时间：2012.1.25 病史采集时间：2012.1.25病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病气节：大寒前两天病案号：433802问诊：主诉：突发右侧半身不遂，伴口角歪斜6天。

现病史：患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力，并逐渐出现讲话不清，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，急送当地医院诊断为“脑出血”，并予以相关治疗（具体治疗不详）后半身不遂好转，右侧手脚活动逐渐有力，但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“缺血中风，肝阳上亢；脑出血(恢复期)，高血压2级极高危组”收住我科治疗。

现右侧肢体能稍微活动，言语欠流利，口角歪斜，头痛头昏，患者自起病以来，精神食纳尚可，睡眠正常，体重略有减轻，二便正常。

既往史：患者平素体质较弱，有“高血压病“病史3年，偶有头昏，自服降压药(具体不详)，，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，无药物，食物过敏史，无外伤及手术史，无传染病接触史，无输血史等。

系统回顾：头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，无鼻岀血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咳嗽，咯痰，气喘，发热，咯血，脓痰，胸痛及盗汗病史。

循环系统：血压增高，无心前区痛及昏厥史。

消化系统：无恶心，呕吐，反酸，嗳气，腹痛，呕血，便血及黄疸史。

泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难及血尿史。

血液系统：无岀血倾向及骨痛病史。

内分泌及代谢系统：无怕热，多汗，无多饮，多食，多尿病史，无性格改变。

神经系统：有头晕头痛病史，右侧肢体运动及语言障碍，无意识精神改变病史，否认抽搐史。

运动系统：无肌肉疼痛，萎缩，痉挛，无骨骼畸形，脱位及骨折病史。

个人史：生于贵州天柱市，家庭生活条件一般，嗜食辛辣，有10年饮酒史，无疫水接触史，否认本人及配偶有性病史及冶游史。

婚姻史：25岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均健康。

姓名: 祖韦云性别: 男年龄: 11岁病区 2-15 床号: 25 病案号: 6823首次病程记录2015-02-02 16:00患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。

病历特点：1、男，11岁。

2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。

中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。

因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。

西医诊断依据：1、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

2、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

3、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。

鉴别诊断：中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。

紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。

且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。

西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。

2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。

初步诊断：中医诊断：血证气不摄血西医诊断：血友病A诊疗计划：1、中医科护理常规。

2、普通饮食。

3、完善血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功十三项、肾功四项、凝血五项、凝血VIII因子活性、右膝关节正侧位了解病情变化。

4、治疗以补气摄血为主。