管路滑脱不良事件分析最新版本

管路滑脱不良事件分析范文一、事件回顾。

那是一个平常又不平常的日子，在咱们的病房里，发生了一件让大家都有点头疼的事儿——管路滑脱。

就像一个小炸弹，“轰”地一下打破了病房原本还算平静的氛围。

这位患者呢，身上带着管路，本来一切都还算顺利。

可谁知道，就在护士刚忙完一轮常规检查，离开病床没一会儿的功夫，就听到患者那边传来了一阵小小的动静。

过去一看，得嘞，管路滑脱了。

这可把护士吓得不轻，患者自己也有点慌神儿。

二、原因分析。

# （一）患者方面。

1. 舒适度问题。

患者呀，就像个孩子似的。

身上带着管路肯定不好受，就像被小绳子绑着一样。

时间一长，他就不自觉地乱动，想找个舒服的姿势。

可能就是这么扭来扭去的，管路就慢慢松动了，最后干脆滑脱了。

这就好比你穿了一双有点紧的鞋子，走走路就想把脚挣脱出来，一个道理。

2. 意识状态。

有些患者可能因为病情的原因，意识不是那么清楚。

比如说，他可能处于半迷糊的状态，对自己身上带着管路这件事没有太清晰的认识。

就像在做梦的时候，手啊脚啊不受自己控制，不小心就把管路给弄掉了。

# （二）医护方面。

1. 固定措施不到位。

咱们护士在固定管路的时候，可能就像搭积木没搭稳一样。

也许是胶布没有贴好，或者固定的位置不太合适。

就像你给东西打个结，要是这个结打得松松垮垮的，稍微一动弹，东西就掉了。

咱们这管路固定要是不牢固，患者稍微有点动作，它可不就容易滑脱嘛。

2. 评估不足。

医护人员可能没有全面地评估患者的情况。

就像你要出门不知道看天气预报一样，没考虑到患者乱动的可能性，或者没有准确判断出患者的意识状态对管路的影响。

要是当时能更仔细地评估，也许就能提前采取一些措施，防止这个管路滑脱了。

3. 巡视不及时。

护士有时候就像个忙碌的小蜜蜂，要照顾好几个患者。

可能在这个患者这儿刚做完事情，就急忙赶去下一个病床了。

结果呢，没能及时发现患者的异常情况。

这就好比你在看守一个小花园，光顾着这边的花，没注意到另一边的花已经被小虫子咬了。

管路滑脱不良事件分析
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。

其原因可能涉及认知因素、管道护理、病人因素、行为因素等多个方面。

认知因素方面，护士对管道护理的重视不足，缺乏管路护理知识，意识不清，躁动不安，拒绝置管等行为都可能导致管路滑脱。

病人因素方面，评估不到位，对管路滑脱的预见性差，难以耐受，自行拔管等行为也是导致管路滑脱的原因之一。

此外，管道放置、固定不妥当，置管时间长，导管材质差等因素也会增加管路滑脱的风险。

行为因素方面，护理人力不足，防范措施落实不到位，护患沟通不足，宣教不到位，导管数量多、种类多等因素也可能导致管路滑脱。

为了降低管路滑脱的发生率，我们可以采取PDCA循环
分析的方法，制定一系列的预防措施。

具体包括：修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率达到100%；管路滑脱防范措
施执行率达到100%；合理有序放置各个管路，妥善固定管道；加强护士对病区内置管病人的巡视次数；定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

为了达到这些目标，我们还需要标准化流程、检查经常化、巡视频繁化、损害最低化、定管路、严格交接班等措施的落实情况。

同时，护理部、科护士长也需要抽查管路护理执行情况，督导病人健康宣教知识的掌握情况，了解护士评估管路滑脱风险的能力。

最终，我们希望通过这些措施，降低管路滑脱的发生率，为患者提供更好的护理服务。

管道滑脱不良事件分析18738概况本文档对管道滑脱不良事件进行分析，旨在确定问题根本原因并提出解决方案。

事件描述管道滑脱不良事件发生在日期X，地点Y。

事件引发了X损失，并对Y产生了负面影响。

事件原因分析通过对事件的调查和分析，我们确定了导致管道滑脱不良事件的主要原因如下：1. 技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。

技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。

2. 材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。

材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。

3. 维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。

维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。

解决方案针对管道滑脱不良事件所存在的问题，我们建议采取以下解决方案：1. 技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。

技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。

2. 材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。

材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。

3. 维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。

维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。

结论通过分析管道滑脱不良事件18738的原因，并提出相应的解决方案，我们可帮助防止类似事件再次发生，并提高管道运行的可靠性和安全性。

管路滑脱不良事件分析18738
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的并发症，可能会导致严重的健康问题。

对于这种事件，我们需要从多个因素进行分析，以便更好地预防和处理。

认知因素
在管路护理方面，我们需要加强对管道护理的重视，以及对管路护理知识的研究。

同时，我们需要注意病人因素，如拒绝置管、意识不清、躁动不安等，以及评估不到位等问题，这些都可能导致管路滑脱预见性差，难以耐受，自行拔管等情况的发生。

管路滑脱鱼骨图原因分析
在管路滑脱鱼骨图原因分析中，我们需要注意管道的放置、固定不妥当、置管时间长、导管材质差、护理人力不足、防范
措施落实不到位、护患沟通不足、宣教不到位等多个因素。

此外，管道放置的数量和种类也是一个重要的因素。

管路滑脱PDCA循环分析
为了更好地预防和处理管路滑脱事件，我们需要进行PDCA循环分析。

在计划阶段，我们需要修订管路滑脱防范与
报告制度、防范措施、应急预案，并指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教。

在实施阶段，我们需要加强护士的研究和考核，正确评估病人管路滑脱的危险因素，做好宣教工作，增加巡视次数，合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班，以及实行弹性排班，合理分配各班次护士。

在检查阶段，我们需要按照质控标准检查护士管路护理执行情况，了解护士评估管路滑脱风险的能力，督导病人健康宣教知识的掌握情况，检查护士管路滑脱防范措施的落实情况，以及抽查管路护理执行情况。

在处理阶段，我们需要定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

在标准化方面，我们需要进行流程标准化，检查经常化，以及巡视频繁化等措施。

管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素管路滑脱PDCA 循环分析管路滑脱目 标P:计划D:实施C:检杳D :处理S:标准化自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控护士长定 M.流程标准化。

行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期组织管 2.检杳经常化。

拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。

检杳护士管路护 路护理的 3.巡视频繁化。

管 急预案；2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。

分析讨论 4.损害最低化。

发 2.护士指导病人及 因素。

2.护士长了解护 会，不断改 生 其家属预防管路滑 3•做好宣教工作士评估管路滑脱 进工作方率 脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。

风险的能力。

法，杜绝管率 100% ； 3.管路滑脱防范措 施执行率100% ； 4•弹性排班。

2） 置管后的注意事项。

3） 增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡 视次数。

3. 护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。

4. 护士长检查护 路滑脱的 发生。

病人因素评估不到位，对管\ \路滑脱预见性差/ /置入导管数量多、种类多对管道护理 重视不足拒绝置管置管时间长护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足 宣教不到位管道放置、固定不妥当难以耐受，自行拔管意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏材质差行为因素 其他因素科室:日期:（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络, 供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

管道滑脱护理不良事件分析一、事件经过：2023年06月08日06：00时，值班护士听到58床呼叫，立即赶到床边，家属诉被褥湿了，患者腹腔引流管已完全脱出，有少量渗液，立即通知值班医生给予局部消毒，敷料加压包扎。

二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事情经过清晰明了，患者缺乏留置引流管自我保护意识，护理人员风险评估不足，认识不足，未宣教到位。

(二)、滑脱主要原因:1、管理因素：（1）未充分对患者进行留置引流管自我保护意识知识宣传。

（2）护士交接班时未查看管路敷料是否有松动或渗液；2、护士因素：（1）对患者脱管的潜在风险评估不足，认识不足，未宣教到位。

（2）宣教不到位，对于携带引流管道患者，护士要落实患者及家属预防管路滑脱的健康宣教。

（3）对于携带引流管路的患者，护士班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。

（4）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者年龄较大，生活不能完全自理，且患者腹水较多，加上患者易咳嗽，造成腹压增大。

（2）时间为夜间，患者入睡状态，行为不能自控，导致脱管。

（3）自理能力差，不能与相关人员进行及时沟通。

（4）患者缺乏管道维护的相关知识，科室要严格执行管道滑脱防范与报告制度，并制定相应的防范措施和应急预案。

4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。

（2）家属疏于照看，患者由于疾病原因体位改变疏于防范，导致管道脱出。

5、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。

（2）交接班不认真，接班后宣教不落实。

（三）、发生管道滑脱危险因素（鱼骨头分析）：三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有管道脱滑高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依自理能力差的患者，认真落实交接班。

做到有效宣教、有效管理。

工作期间多巡视病房。

多了解患者需求、给予患者必要的协助。

（二）、建立完整安全管理体系，对于高危因素患者，做到班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。

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准检查护士管路护理执行情析讨论会，不断改进工作化。

率02.护士指导病人及其家属预防管路2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

况。

方法，杜绝管路滑脱的发2.检查经常 滑脱的健康宣教落实率100%；3.做好宣教工作2.了解护士评估管路滑脱风险生。

化。

3.管路滑脱防范措施执行率100%；1）置管的重要性和必要性。

3.巡视频繁 的能力。

4.弹性排班。

2）置管后的注意事项。

3.督导病人健康宣教知识的掌化。

3）增加宣教频次。

4.损害最低握情况。

化。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

4.检查护士管路滑脱防范措施5.合理有序放置各个管路，妥善固定管的落实情况。

路，严格交接班。

5.抽查管路护理执行情况。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。

管路滑脱不良事件分析范文同学们，今天咱们来聊聊一个有点严肃的事儿，就是管路滑脱的不良事件。

比如说，在医院里有个小朋友，他生病了，身上插着一根很重要的管子，这个管子就像一个小助手，帮助他把身体里多余的东西排出去或者把治病的东西送进去。

可是有一天，这个小朋友在睡觉的时候，不小心翻来翻去，结果那根管子就滑脱了。

这可不得了呀！小朋友一下子就觉得身体有点难受了，脸也皱起来了，还开始小声地哭。

那为什么会发生这样的管路滑脱呢？这其中是有原因的。

有的时候，是因为固定的东西没弄好。

就像我们系鞋带，如果鞋带系得松松垮垮的，那走路的时候就很容易散开。

管路的固定也是一样的道理。

如果医生或者护士在固定管路的时候，那个胶布没有贴紧，或者固定的夹子没有夹紧，那管路就很容易跑掉。

还有啊，小朋友自己或者陪床的家人不小心也会让管路滑脱。

就像我刚刚说的那个小朋友睡觉乱动。

有的家人可能在照顾的时候，没有特别注意管路的存在，在给小朋友翻身或者挪动的时候，不小心就扯到了管路，然后就滑脱了。

那管路滑脱了会有什么样的后果呢？这后果可严重啦。

如果是帮助排尿的管路滑脱了，小朋友的肚子可能就会越来越胀，像个小气球一样，特别难受。

如果是输液的管路滑脱了，那些治病的药水就不能顺利地进到身体里了，那小朋友的病可能就好得慢了。

那我们要怎么避免这样的事情发生呢？对于医生和护士来说，他们在插好管路之后，一定要仔仔细细地检查固定的情况，就像我们做完作业要认真检查一样。

要把胶布贴得牢牢的，夹子也夹得紧紧的。

对于小朋友自己和家人呢，要时刻小心管路。

小朋友睡觉的时候，家人可以在旁边轻轻地看着，要是小朋友乱动了，就赶紧把他调整到合适的姿势，不要让他压到管路或者扯到管路。

所以呀，管路滑脱这个不良事件是可以避免的。

只要我们都多注意一点，像爱护小宝贝一样爱护那些管路，就不会让这样不好的事情发生啦。

精心整理
五莲县人民医院
三季度导管相关不良事件专项分析
主持人：孙洁主任
内容：导管滑脱不良事件
参加人员：各科护士长
PICC 、1237、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差
9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析
（2）实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制
度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

（3）检查
3.巡视频繁化。

4.损害最低化。