16.HZ32-3钻井事故案例

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“12· 23”特大井喷事故案例

重庆井喷事故责任人被处理

二十四日上午十点三十分吴华赶至距事故矿井五百米左右的高桥镇后，并未立即派人或自己到事故矿井进
救助中的伤者
在医院治疗中的受灾群众
卫生防疫和疾病控制

疾病控制和卫生监督人员也积极行动，奔赴灾区，对灾民集中安置点进行消毒和卫生监督，确保了灾民点无疫病流行和食物、饮水中毒事件发生。压井成功后，又在四十八小时内迅速完成了灾区消毒防疫处理清理并指导焚烧、深埋畜禽尸体六千八百九十九头（只），消毒面积达一百二十五万平方米，为确保灾民返乡后的生活安全身体健康提供了保障，赢得了社会各界和几万灾民的广泛赞誉。
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
导致井喷的主要原因
1．有关人员对罗家16井的特高出气量估计不足；
2．高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟；
3．在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 4 ．在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定； 5．未能及时发现溢流征兆； 6 ．有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失
灾区群众撤离现场
事故发生后民众转移到安全地带
特大井喷事故抢险救灾纪实

在灾难压顶、情势纷乱、人心难安的紧要
关头，开县县委设立15个灾民救助点、10个医
疗救治点、82个搜救小组。

由于各基层组织及时组织撤离搜救，开县
灾区6万多灾民的疏散、搜救、安置、返乡，在
8天时间里完成。
灾民被妥善安置
灾民被妥善安置
特大井喷事故抢险救灾纪实

中石油紧急通知各油气企业排查钻井安全隐患: 中国石油天然气集团公司26日发出紧急通知，要求各油气企业对正在施工作业的各钻井现场逐井检查，特别是对重点井、可能含硫油气井要重点检查。

2003L-16H 井12.23井喷特大事故调查 (2)解析

?
9 柱未灌泥浆
此次从起钻到井喷共18.5h 内，起钻120柱，灌浆38次。按规定每3柱灌满一次，但38次灌浆中有9次超过了3柱，最长一次（第 87～95柱）为9柱，间隔时间1h。
原因分析
溢流和井喷的直接原因液柱压力下降的简单计算
起钻前循环35min，按排量1.5m3/min计算共注入钻井液52.5m3、只占环空 2178m长的井段，即环空还有1870m的钻井液含气。从录井曲线看出，停泵时最少有1m的岩屑气没循环出来，按孔隙度10%计算，其所占气体体积为0.0037m3；气体原始压力为43.65 MPa，升至井口时体积将膨胀到1.62m3、在环空中占有 67.5m的高度，按1.43g/cm3密度计算，井下液柱压力下降0.965MPa。连续起出9柱钻杆未灌浆造成液面降低38m，按1.43g/cm3密度计算，液柱压力下降0.55MPa。本井所钻地层压力系数为1.28g/cm3 （同平台L2井实测）, 使用钻井液密度1.43g/cm3,井底垂深3410m，按此计算产生溢流液柱压力下降应大于5.2MPa，气体在环空应有不少于357m的长度。
事故损失最终认定： 243 人死亡， 2142 人住院治疗， 65000人疏散，直接经济损失6423.31万元。
概述
据中共开县县委和开县人民政府2003年12月27日的汇报：离气井较近的开县高桥镇、麻柳乡、正坝镇、天和乡4 个乡镇9.3万余人受灾;以出事地点为圆心、半径5km范围内的28个村的38754人受灾较重，受灾最重的是高桥镇的晓阳、高旺两个村。
罗家16H井
12.23井喷特大事故调查报告
目次
❑ 概述 ❑ 调查组织 ❑ 事故经过 ❑ 原因分析 ❑ 警示与建议

井喷失控的危害及原因

感谢下载
三、井喷事故案例分析
间接原因
对高含硫高产量大斜度水平井的井控风险认识不足。现场技术人员和操作人员业务素质差。
三、井喷事故案例分析
管理原因
有制度，无落实。监督不到位。应急体系的建立不够完善。
小结
提高技能基础
及时发现重要
正确处置关键
绝无一失目标
感谢下载
井喷失控的危害及原因
塔里木钻井分公司刘建宏
序：井喷就是事故井喷失控就是灾难性事故
ห้องสมุดไป่ตู้录
一、井喷失控的危害二、井喷失控的原因三、井喷事故案例分析
一、井喷失控的危害
1.人员伤害和经济损失
4.造成环境污染
2.打乱正常生产生活秩序
5.酿成火灾 6.设备损坏
一、井喷失控的危害
7.油气井报废
1984年印度尼西亚PSJ-A探井因井喷报废;1997年新疆玛扎4井井喷，导致井眼报废。
二、井喷失控的原因
人的因素
物的因素原
因
分
工艺的因素
析
管理的因素
环境的因素
二、井喷失控的原因
井控安全意识淡泊思想麻痹侥幸心理
井控应知应会和操作水平低
人的因素
风险识别和应急能力差
三、井喷事故案例分析
直接原因
➢钻进中有明显的直接油气显示但未采取任何措施。 ➢钻具组合中未安装钻具回压阀。 ➢起钻前循环时间严重不够。
三、井喷事故案例分析
直接原因
➢在气层中钻进没有进行短程起下钻。 ➢起钻时钻具内喷泥浆不作认真分析和处理。 ➢起钻过程中修理设备后未下至井底循环。 ➢起钻不认真灌泥浆，没有及时发现溢流。

钻井事故典型案例

钻井事故典型案例分析（二勘钻井公司）2004年5月31日目录钻井事故典型案例分析 (1)编绪 (1)一、卡钻事故 (2)1、迪那201井卡钻 (2)2、窿108井卡钻 (4)3、砂新1井卡钻 (6)4、塔中471C井遇卡处理 (8)5、沙96井卡钻 (8)6、哈德4-16H井卡钻 (9)7、轮古13井卡钻 (10)8、轮古13井卡钻 (11)9、塔中41X1井卡钻 (12)10、大北2井卡钻导致侧钻 (13)11、哈得4-25H井卡钻事故 (15)12、TZ40-H7井卡钻 (17)13、YH7—H1井卡钻 (19)14、YH7—H1井卡钻 (19)15、TZ68井垮塌卡钻导致侧钻 (20)二、钻头事故 (22)1、塔中41井掉牙轮 (22)2、塔中41X1井掉牙轮 (23)3、塔中67井钻头巴掌断 (24)4、哈得4-25H掉牙轮事故 (25)5、哈得4-46井掉牙轮事故 (26)6、TZ40—H3井钻头从井壁掉至井底 (27)三、钻具事故 (28)1、迪那201井断钻具 (28)2、轮古13井断钻具 (31)3、哈得4—25H井断钻具事故 (32)4、HD4—29H钻具接头事故 (34)5、YH7—H1井钻具事故 (35)6、TZ62井钻具事故 (37)7、TZ40—H7井钻具事故 (38)8、TK226井钻具事故 (39)9、LG202井钻具事故 (46)10、TZ68井划眼钻具倒扣导致侧钻 (48)11、TZ68井侧钻期间断钻具事故 (53)四、测井事故 (54)1、轮古13井卡电缆 (54)2、轮古13井断电缆 (55)3、塔中41X1井卡电测仪器 (56)4、哈得4-25H井电测仪器落井事故 (56)5、哈得4-46井卡电测仪及断电缆事故 (58)6、红旗1—1井电测仪扶正弹簧片掉井 (60)7、YH7—H1井多点仪掉井 (61)五、填井纠斜侧钻 (61)1、轮古13井填井纠斜 (61)2、塔中67井填井纠斜 (62)3、轮古42井填井纠斜 (63)4、哈德4-16H井填井侧钻 (63)5、YH7—H1井侧钻期间三次卡钻情况 (65)六、固井复杂引发事故 (67)1、轮古42井表层套管固井复杂 (67)2、轮古42井7 套管固井复杂 (68)3、YH7—H1井挤水泥事故 (69)4、YH7—H1井挤水泥事故 (71)七、井漏.井塌 (76)1、油南1井井漏 (76)2、大北2井井漏 (77)3、迪那201井井漏 (77)4、轮南2-34-1井井塌复杂情况 (78)5、哈得4-22H井复杂情况 (79)6、大宛109-11井井漏复杂 (80)7、哈得401井地层垮塌导致侧钻 (80)八、其它事故 (81)1、TZ62井单吊环折断钻具事故 (81)2、塔中4-8-30井试油期间井喷事故 (83)3、塔中4-28-12井遇卡处理不当造成顿钻 (84)4、牙哈701井13 3/8″套管落井事故 (85)钻井事故典型案例分析编绪钻井是一项隐蔽的地下工程，要找油气等资源，就要钻井。

井喷事故心得体会

井喷事故心得体会井喷实例案例1 起钻形成抽汲，及时处理避免了管柱飞出事故。

1996年7月，在齐2-9-5009井打捞FH-5封隔器施工中，下丢护捞矛至，850 m捞获。

上提打捞管柱至960 m时，管柱自动上粉，此时操作人员及时采取措施，对管柱进行反加压处理，并装井口，避免了管柱飞出事故的发生。

案例分析：打捞管柱自动上行原因是：起打捞管柱时，封隔器将其以上环空的压井液带出，降低了液柱压力，同时又将井内地层的油气抽出。

当井内压力超过管柱悬重及液柱压力时，形成抽汲，造成管柱自动上行现象。

案例提示：(1)在打捞封隔器施工中，当确认捞上封隔器后，必须反复上提下放管柱，使封隔器胶皮 __回缩解封，才能避免起管柱时形成抽汲现象。

(2)打捞封隔器前，要查清油层压力资料，并采用相对密度合适的压井液进行压井。

(3)打捞封隔器前，在制定的打捞工艺方案中，充分考虑井内可能出现的异常情况，从措施上周密安排，防止井喷事故发生。

案例2 违章操作，引起井喷事故2000年10月5日，在齐108-25-1井起隔热管作业施工。

该井为补层后停喷下泵井，施工前没有按要求进行压井作业，当起管至第85根时，井口出现少量溢流，现场操作者没有引起足够的重视，继续施工，起出全井油管后，进行下步工序，下放第一根油管时，发现溢流增大，立即抢装井口。

因井内压力高，致使防喷井口坐不到四通平面上，发生井喷，后经抢险突击队制定抢喷方案，采取用钢丝绳反加压的方法才将井口坐上，制服井喷。

此次井喷造成直接经济损失10万元以上。

案例分析：(1)由于没有严格按井控设计施工，在起下管柱施工前，没有装井口防喷器，又未进行压井作业，是事故发生的主要原因。

(2)在发现少量溢流时没有及时安装井口和进行压井，延误了防止事故发生的有利时机。

案例提示：(1)在作业施工中，要严格执行设计方案，对于重点工序要由专人负责指挥。

(2)一旦发现溢流、井涌、气大等井喷预兆应及时抢装井口，然后压井。

钻井事故案例[小编整理]

钻井事故案例[小编整理]第一篇：钻井事故案例案例介绍3.8.2.1钻井作业事故案例1）1994年，某公司曾发生一起2名井架工高处坠落事故。

原因是两人将安全带尾绳挂在天车平台的同一处栏杆上，因1人不慎坠落，拉断栏杆，使另一人随之一起坠落。

2）1984年10月14日，某公司6030队在文13-87井作业，当下钻到第69根柱时，因没挂水刹车，刹把调的位置过低，车没刹住，抢低速无效造成大顿钻，游车到向大门前，大钩倒向锚头轴，外钳学徒工躲闪不及，被大钩挤在锚头轴罩上，腹部内出血，后经抢救无效死亡。

主要原因：违章操作。

3）1987年某钻井队准备起钻电测，为改善泥浆性能，决定在泥浆中混入原油，混油前没有计算油量，不考虑混油速度，不相应地加入加重剂，而是边循环边混油，导致井内泥浆比重下降，引起井涌，井场一片混乱。

在开防喷器阀门时，管线憋坏，一工人被打死。

继而井下喷出物撞击底座引起火灾，12分钟井架即被烧塌，进而烧毁全部设备，19天后才得以灭火。

4）1997年某油田在钻井取心时未按规定安装防喷器，也没有按照地层情况修改施工方案，没有储备足够的泥浆加重材料；在冒险割方钻杆时引起火灾，造成严重井喷失控事故，井喷持续8天121小时，导致井眼报废。

直接经济损失877万元。

5）2003年12月23日，中石油重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒，243人死亡，2142人因硫化氢中毒住院治疗，65000人被紧急疏散安置，直接经济损失达6432.31万元。

事故损失和影响在国内乃至世界气井井喷史上实属罕见。

6）1987年8月25日，某公司32505队在胡12-15井施工，代副司钻（井架工）操作刹把起钻卸第六根钻杆，上提立柱时，严重跳扣，大车在游车轮处跳槽，但未引起操作者和当班工人的注意，没检查就下放空游车，继续起钻。

当第七柱上单根出转盘面近三米时，大绳突然被拉断，钻具和游动系统急剧下落。

中石油事故案例分析

安全业务· 事故分析与防范中石油事故
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技术人员违章操作埋下安全隐患
２００３年１２月２０日下午，四川石油管理局罗家１６Ｈ井现场技术服务组在监测该井钻进作业中的井眼轨迹时，因地面监测仪没有接收到安装在井下的随钻测斜仪发出的信号，定向井服务中心工程师、现场技术服务组负责人王建东怀疑是该测斜仪发生了故障，遂决定起钻检查。２１日１６时许，王建东人带人到钻台上检查、检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换，重新制定钻具组合。但是，王建东在重新制定钻具组合时，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令重新填写了班组作业计划书，１９时３０分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。王建东知道后指令当班工人将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了回压阀。工作人员接连疏忽酿成惨剧对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，既未按规定参加１２月２１日和２２日晚上的班前会，又未审查２１日和２２日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。特别是１２月２３日８时许，吴斌在查看和补签２２日的班报表时，发现该趟钻钻具组合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，作为井队井控工作第一责任人，不正确履行职责，既未在当天起钻作业中采取有效井控措施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未得到消除。１２月２３日２时５２分，因定向钻进进展不顺，需起钻以调整钻具组合来控制井眼轨迹。１９时至２０时，钻井１２队副司钻向一明带领本班组３名钻工实施起钻作业。向一明在负责灌注钻井液时，本应按，“每起出３柱钻杆必须灌满钻井液一次，以保持井下液柱压力，防止溢流发生”的规定，违反操作规程，不正确履行职责，在起出６柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。

《钻井事故案例》PPT课件

6308.44m。 ⑤ 泡解卡剂，降钻井液密度，间断活动钻具（范围:80-230t） ⑥ 泡解卡剂，活动钻具，范围260--60吨解卡。 ⑦ 用键槽破坏器、扶正器（上面铺焊耐磨材料）、水力扩眼器等专用工具
破坏键槽。
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4
水力扩眼器
键槽破坏器
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5
测井曲线
英深1井井斜曲线
0 4600
井斜(°)
15. 换5"公锥下至鱼顶，打捞，5"公锥滑扣，起钻完,出井5"反扣公锥磨光φ84*L125mm
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三．处理经过
16. 改大头公锥扣端面129mm，下钻至鱼头，造扣，圈爆炸松扣，起钻完.捞获5″正扣钻杆5根(48.12米)井下仍有落鱼长:4003.58米.鱼顶井深:1336.51米。
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处理经过
5. 下4-1/2”公锥造扣失败，公锥造扣部位被鱼头啃光。 6. 下LT95打捞筒进鱼头困难，起钻。 7. 下直径280mm磨鞋磨进0.2米，起钻。 8. 下LT95打捞筒打捞成功，捞获全部落鱼，事故解除。
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钻井事故案例
XX井钻具涨扣落井
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发生经过
3．上部井段在钻进过程中，曾把泥浆密度从1.53提到1.80，但井下出现了不正常现象。后来把泥浆密度又降了下来。
4．在钻完5800米加深后，盲目地打开下部地层，对下部风险估计不足。
5.这就是钻井上所谓的遭遇战.
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钻井事故案例
和三井井壁掉块卡钻
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事故发生经过
钻至井深4303米准备接单根，因井下掉块多，故循环至11： 00方上提钻具，当提至4301米时悬重由原悬重145吨上升至155吨，随即下放至100吨、80吨、60吨无效，后逐渐上提145吨、160吨、170吨、180-260吨均下压至60吨反复活动无效，转动转盘蹩也无效，至12：00钻具卡死，上击器工作，下击器失灵。

钻井事故案例

事故损失
损失时间、地面下击器1套、127mm反扣公锥1根、114.3mm反扣公锥若干根、273mm套铣筒根、631反410接头1只、444.5mm钻头1只。
经验教训
①该井表层钻进使用高粘切防漏钻井液钻进中，没有及时进行短程起下钻，导致井壁泥饼太厚，井径缩小。
②发现起钻遇卡后不认真分析井下情况，没有及时对钻井液进行处理，致使钻井液不能满足井下需要。
③没有及时采用倒划眼的方法处理，而是盲目大吨位拔活塞上提钻具，造成上提吨位过大卡死钻具。
④用5反扣公锥倒扣，在17吨没倒开时错误地加大吨位至25吨倒扣致使公锥倒断，增加了处理的难度和时间。
3
事故事故发生经过
2001年5月9日9:00用171/2钻头钻至861m，至10:00短起至806m遇卡，悬重由58吨上提至90吨卡死钻具。
（3）经验教训
思想麻痹、违章作业。本次事故的发生在于接转盘传动链条前没有坚持好勤活动钻具，没有将钻具起至套管鞋内，造成钻具粘卡。
6
事故发生经过
2001年11月27日12:20钻进至井深3361m，循环至13:50进行单点测斜，14:20上提钻具至悬重170吨遇卡（原悬重110吨），反复活动钻具无效，钻具粘卡。
原因及经验教训
①短起前仅循环0:20，且循环排量明显不足(循环时Q20,P3.4,钻进中Q55,P11)，环空过多钻屑未返出井口，钻屑沉降卡钻；
②短起过程中遇卡后处理不当，不是在放松的基础上逐步上提或倒划眼，而是一次性将钻具由悬重58吨提至90吨，造成钻具卡死；
③卡钻后初期处理措施不当，上提吨位过大（220吨），加大了后期处理的难度。
处理经过
在3838~3818m井段进行倒划眼，反复上提下放活动（60~180吨），畅通后起出钻具。

罗家16H井井喷事故

罗家16H井井喷事故专家点评：2003年12月23日，该井发生井喷。

主要原因是起钻前循环泥浆时间不够，岩屑气未全部排出，而是排至环空上部井段；起钻过程中调校顶驱4小时20分钟，未采取任何措施，而是继续起钻；坐岗制度不落实，未发现泥浆灌不进去，也未及时发现溢流；起钻灌泥浆不及时，最长时间为9柱灌一次泥浆；起钻过程中钻杆内、外溢泥浆，未采取任何措施就继续起钻。

在气层内钻进，起钻前应充分洗井，使岩屑气全部排出；起钻过程中，如需检修设备，检修结束后，应下钻至井底洗井，排出后效气体；起钻过程中，应严格执行规定灌泥浆；起钻时，如钻杆内喷泥浆，应及时分析原因，采取相应措施；严格落实坐岗制度，及时发现异常情况，及时采取措施。

1、基本情况罗家16H井是四川油田川渝东部地区高陡构造上的第一口水平井，也是集团公司重点科技攻关项目的试验井。

该井由川东钻探公司川钻12队承钻。

2003年12月23日2∶29钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，21∶55在起钻过程中发生强烈井喷，进而发生井喷失控，造成井场周边居民硫化氢中毒，导致重大人员伤亡，是一次特大井喷事故。

(1)项目投资方：中油股份西南油气田分公司川东北气矿；(2)构造位置：四川盆地温泉井构造带东段罗家寨潜伏构造高桥高点附近；(3)地理位置：重庆市开县高桥镇小阳村1组（罗家2井同井场，距罗家2井井口3.8m）；(4)设计井深：垂深3410m 斜深4289m；(5)井别：开发井；井型：水平井(水平段长700m)；目的层：飞三、飞一；(6)开钻时间：2003年5月23日；(7)φ244.5mm套管下至井深2479m；(8)发生事故时的作业方式：起钻作业；(9)、事故时间：2003年12月23日21∶55分；(10)事故地点：罗家16H井；(11)事故发生时的天气情况：夜间大雾、风速为零（据开县气象局资料）；(12)事故后果：硫化氢中毒造成243人死亡。

2、事故发生经过2003年12月23日2∶29用密度为1.43g/cm3、粘度为63s的泥浆钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，设计泥浆密度为1.37－1.45g/cm3，实际泥浆密度为1.43g/cm3。

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HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
二.事故调查及原因分析:
事故调查组在调查的基础上，进行了一系列的 “Why Tree”分析讨论．有两件事直接导致这起事故: 1. 尼龙吊带失效； 2. 钻杆接头砸到钻工。钻工站在正常的位置干活,他并没有看见钻杆坠落，没有机会避开。
HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
四.
几点思考:
1. 安全管理不仅要抓安全管理体系、规章制度、工作程序的建立，更重要的是抓执行和落实； 2. 油公司和承包商的安全管理不能割裂开来，要互相渗透、互相学习、互相理解；举一反三，吸取经验教训； 3. 出现问题以后，要客观分析事故原因，同时更要分析主观原因，分析管理原因，绝对不应该推诿责任 , 才能有助于解决问题和改进管理; 4. 安全管理要在加强薄弱环节和日常生产中容易被忽略的地方不厌其烦的做细致的工作; 5. 激励与负激励机制必不可少。
5. 气动绞车的设计－没有气压限制装置，用于防止气动绞车超过其安全工作负荷，或者超过提升系统部件的安全工作荷载。没有正确认识和理解由于撞击造成的削弱／切断吊索的风险；以及吊索受到阻碍，气动绞车对吊索造成过强的拉力的风险。
HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
三. 整改措施:
1. 上扣,甩钻杆作业和在工作人员不能置身于“安全地带”的情况下，停止使用尼龙吊带； • 使用提升帽或者使用带有锁销的钻杆吊卡把钻杆送入小鼠洞； • 考虑把所有尼龙吊带（生产和钻井使用的）有选择的更换成诸如蛇皮钢丝绳等更容易检查而且更耐磨损的吊带。 2. 建立一套严格的吊索管理程序 • 建立清晰的职责岗位— 指定责任人，并对其进行培训； • 不用吊索的时候，要保证立即将吊索妥善存放,保护好； • 在每次使用之前，或者在经受任何异常拉力，敲打或者撞击的情况下，都要进行认真检查。在使用完以后，也应进行检查。如果尼龙吊带是唯一安全的提升工具，那么必须考虑进一步采取措施进行控制，比如使用备用安全系绳。
HZ 32-3 钻井人员死亡事故案例分析
三. 整改措施:
3. 对CACT 所有索具进行评价，保证对所有载荷限制有充分的认识和了解，并采取措施加以控制。 • 把提升力限制在整个提升系统中最薄弱环节所能承受的最大荷载之内。在不可能实现的情况下，要保证所有相关人员了解存在的危险，并且在提升作业期间躲到安全地带。 • 在所有提升驱动装置（如：气动绞车）上安装限载装置（带有锁定控制），从而保证不会超过限定的安全工作负荷。 • 在所有提升驱动装置上装上标牌，标明安全工作负荷以及所能供给的空压/液压与最大提升力的关系。 • 建立一套书面程序，明确规定改变提升装置工作条件设定值责任人的责任与职责。
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二.事故调查及原因分析: 8月3日下午，CACT，COSL和深圳分公司健康安全环保部代表随即组成联合调查组，由CACT高级HSE顾问GRAESSLEY 先生任组长，赴HZ32-3平台对事故进行调查，调查内容包括： 1. 作业记录 2. 个人保护装置(PPE)的使用 3. 作业安全分析(JSA) 4. 安全隐患观察 5. 提升系统设备状况(绞车、滑轮、滚筒、绳卡、卸扣） 6. 索具状态及其管理 7. 作业程序的执行 8. 工作技能的培训
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CACT作业者集团
一. 事故过程二. 事故调查和原因分析三. 整改措施四. 几点思考
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一.事故经过:
时间: 2003 年 8 月 3 日下午 12:20 地点: CACT 作业者集团 HZ32-3石油生产平台作业公司: 中海油服作业活动: HZ32-3-3 侧钻井事故经过: 八月三日下午，天气晴朗，微风。中海油田服务有限公司 (COSL) 钻井队完成HZ32-3-3井侧钻作业，正在下 3-1/2”钻杆进行通井和下筛管作业。当时,第95根钻杆已位于转盘里，第96根钻杆卡在吊卡上准备与第95根钻杆进行连接，井架工操作气动绞车提升第97根钻杆，准备送往小鼠洞。捆绑钻杆的索具为尼龙吊索，缠绕在钻杆母扣下方。提升钻杆过程中，井架工发现钢丝绳卡挂在井架V门的滚筒旁边，于是释放气动绞车后继续往上提，同时观察钻杆底部公扣端吊离钻台的距离。就在这时，尼龙吊索断了，第97 根钻杆掉了下来。钻杆顺着坡道下滑，钻杆母扣端打到正在准备进行接单根作业的钻工樊立新后脑部位。事故发生后，平台医生立即对樊进行紧急施救，13:10由直升飞机将伤者送往蛇口联合医院抢救，16:00医院证实抢救无效死亡。
二.事故调查及原因分析:
直接原因:
1. 在吊钻杆的作业中使用尼龙吊索，吊索在作业过程中反复与钻杆和井架的某些部位直接接触，造成累积的尼龙吊索疲劳和损害（撞击、捏撮、切削点） 2. 钻杆与滚筒底部边缘或轴承座之间的撞击可能切断吊索 3. 钻杆母扣端如顶住井架V门滚筒或轴承下缘，仍以往的提升作业荷载提升钻杆，极可能发生吊索超载断裂。操作不当有可能是直接原因，然而调查组在调查过程中并没有发现直接证据。
3.
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二.事故调查及原因分析:
潜在原因：
4. 风险管理保障措施 - 将钻杆送入鼠洞和接单根作业同时进行，会造成这样的一种局面：一旦提升系统失灵，工作人员无法得到保护。这是该类作业的普通的钻井工作条件。对于这一级别的风险，钻杆提升系统或作业程事故案例分析
三. 整改措施:
5. 对吊运作业的工作安全分析（ JSA ）进行修改，加入挤伤、撞伤和割伤吊索等的风险评估。同时包括对这些风险进行控制的适当措施。当有多种作业必须同时进行时，要考虑改变原来的作业程序，让有风险的作业人员暂时转移到安全地带。 6. 与中海油服就如何改进安全管理进行多层次、全方位的研讨，寻求改进措施。
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二.事故调查及原因分析:
潜在原因：
1. 2. 尼龙吊索管理－吊索的用途很多，放在管架甲板上，容易受到物理损坏。没有专人负责吊索的存放和使用。调查组在甲板上找到受损的吊索。吊索检验－界定“过度磨损”的标准不清晰，用目测确认吊索是否满足原设计强度，具有主观性。在运送钻杆到”鼠洞”的作业过程中，不太可能发现吊索是否受到损害。断损的尼龙吊索是否能承受额定荷载，尚不清楚。井架设计－ V-门上的滚筒有一个介于轴承和滚筒之间的空隙，钢丝绳／吊索可能进入这一空隙并可能被这个间隙卡住。这样就会发生钻杆被卡在滚筒下面，从而给吊索施加很高的张力。 V-门的高度比钻杆短两英尺,当钻杆被提起的时候,容易发生钻杆撞击 V- 门上的滚筒 , 给吊索施加额外的张力，这一结果会导致绑定钻杆的吊索撞击滚筒与轴承之间的地方，这是这起事故吊索失效的最有可能的原因之一。
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三. 整改措施:
4. 重新评估现有四座平台和在建的两座新平台的井架设计问题。
• 对滚筒进行重新设计，保证在海上恶劣的环境条件下操作可靠，消除任何挤伤、撞伤和割伤索具的危险。同时考虑采用一个可拆卸式的滚筒，这样在需要的情况下，就可以在 CACT 任何平台上安装，而在不需要的情况下，则可以妥善地保存起来。 • 加强对滚筒的检查和保养。在每次钻井作业之前要检查滚筒是否工作正常（包含在钻井之前检查项目清单之内）。 • 派专业技术人员去宝鸡石油机械厂审核井架设计，避免新建井架V门高度小于钻杆长度的问题。