中医体质量表方便版

中医体质辨识自测表（中华中医药学会标准）1. 您的性别：*男女2. 年龄_______岁*3. 身高/体重*4. 职业*5. 您手脚发凉吗？*没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）6. 您胃部、背部或腰膝部怕冷吗？*没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）7. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)8. 您比一般人耐受不了寒冷吗(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)9. 您比别人容易患感冒吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)10. 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)11. 你受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)12. 您感到手脚心发热吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)13. 您感觉身体、脸上发热吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)14. 您皮肤或口唇干吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)15. 您口唇的颜色比一般人红吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)16. 您容易便秘或大便干燥吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)17. 您面部两潮红或偏红吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)18. 您感到眼睛干涩吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)19. 您感到口干咽燥、总想喝水吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)20. 你容易疲乏吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)21. 您容易气短吗(呼吸短促，接不上气)？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)22. 您容易心慌吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)23. 您容易头晕或站起时晕眩吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)24. 您比别人容易患感冒吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)25. 您喜欢安静、懒得说话吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)26. 您说话声音低弱无力吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)27. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)28. 您感到胸闷或腹部胀满吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)29. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)30. 您腹部肥满松软吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)31. 您有额部油脂分泌多的现象吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)32. 您上眼睑比别人肿吗(上眼睑有轻微隆起的现象)？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)33. 您嘴里有黏黏的感觉吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)34. 您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)35. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)36. 你容易生痤疮或疮疖吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)37. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)38. 您感到口苦或嘴里有异味吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)39. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)40. 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)41. 您带下色黄吗(白带颜色发黄)(限女性回答)？没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)42. 您的阴囊部位潮湿吗(限男性回答)？没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)43. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑吗(皮下出血)？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)44. 您两颧部有细微红丝吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)45. 您身体上有哪里疼痛吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)46. 您面色晦黯或容易出现褐斑吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)47. 您容易有黑眼圈吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)48. 您容易忘事吗？(健忘)*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)49. 您口唇颜色偏黯吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)50. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)51. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)52. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)53. 您容易过敏吗(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)54. 您的皮肤容易起荨麻疹吗(风团、风疹块、风疙瘩)？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)55. 您的皮肤因过敏出现过紫癜吗(紫红色瘀点、瘀斑)？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)56. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)57. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)58. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)59. 您多愁善感、感情脆弱吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)60. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)61. 您胁肋部或乳房胀痛吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)62. 您无缘无故叹气吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)63. 您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)64. 您精力充沛吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)65. 您容易疲乏吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)66. 您说话声音低弱无力吗？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)67. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)68. 您比一般人耐受不了寒冷吗(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)69. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)70. 您容易失眠吗？*没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)71. 您容易忘事吗(健忘)？* 没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)。

中医体质分类与测评量表（中华中医药学会标准）为什么有的人吃很多东西也不会发胖，而有的人喝水也长肉？为什么有的人皮肤光滑，而有的人皮肤坑坑洼洼总长痤疮？为什么有的人不怕冷也不怕热，而有的人一到冬天即使穿得很厚还是觉得冷？实际上这些都是体质现象，体质特征秉承于父母，同时，后天的调养也对体质有很大的影响。

体质特征是人一生健康状态的主线，人所表现出来的体态、身体健康状态、饮食口味喜好、易患疾病都和自已体质特征密切相关。

2009年3月26日中华中医药学会发布《中医体质分类与判定标准》，标准中将中国人的体质共划分为9类：平和体质、阳虚体质、阴虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质。

下面测一下您的体质类型吧！1. 平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5②您容易疲乏吗？* 5 4 3 2 1③您说话声音无力吗？* 5 4 3 2 1④您感到闷闷不乐吗？* 5 4 3 2 1⑤您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*5 4 3 2 1⑥您能适应外界自然和社会环境的变化吗？1 2 3 4 5⑦您容易失眠吗？* 5 4 3 2 1⑧您容易忘事（健忘）吗？* 5 4 3 2 1判断结果：□是□倾向是□否3. 阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5②您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5③您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5您口唇的颜色比一般人红吗？1 2 3 4 5 您容易便秘或大便干燥吗？ 1 2 3 4 5⑥您面部两潮红或偏红吗？ 1 2 3 4 5⑦您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5⑧您活动量稍大就容易出虚汗吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否4. 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①你容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5②您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5③您容易心慌吗？ 1 2 3 4 5④您容易头晕或站起时晕眩吗？1 2 3 4 5⑤您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5⑥您喜欢安静、懒得说话吗？ 1 2 3 4 5⑦您说话声音无力吗？ 1 2 3 4 5⑧您活动量就容易出虚汗吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否5. 痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5②您感到身体学生不轻松或不爽快吗？1 2 3 4 5③您腹部肥满松软吗？ 1 2 3 4 5④您有额部油脂分泌多的现象吗？1 2 3 4 5⑤您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？1 2 3 4 5⑥您嘴里有黏黏的感觉吗？ 1 2 3 4 5⑦您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？1 2 3 4 5⑧您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否6. 湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？1 2 3 4 5②你容易生痤疮或疮疖吗？ 1 2 3 4 5③您感到口苦或嘴里有异味吗？1 2 3 4 5④您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？1 2 3 4 5⑤您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？1 2 3 4 5⑥您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）1 2 3 4 5⑦您的阴囊部位潮湿吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否7. 血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？1 2 A3 4 5②您两颧部有细微红丝吗？ 1 2 3 4 5③您身体上有哪里疼痛吗？ 1 2 3 4 5④您面色晦黯或容易出现褐斑吗？1 2 3 4 5⑤您容易有黑眼圈吗？ 1 2 3 4 5⑥您容易忘事（健忘）吗 1 2 3 4 5 您口唇颜色偏黯吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否8. 气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）Y总是（非常）①您感到闷闷不乐吗？ 1 2 3 4 5②您容易精神紧张、焦虑不安吗？1 2 3 4 5③您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5④您容易感到害怕或受到惊吓吗？1 2 3 4 5⑤您胁肋部或乳房腹痛吗？ 1 2 3 4 5⑥您无缘无故叹气吗？ 1 2 3 4 5⑦您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否9. 特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）弘有时（有些）经常（相当）弘总是（非常）①您没有感冒时也会打喷嚏吗？1 2 3 4 5②您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？1 2 3 4 5③您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？1 2 3 4 5④您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1 2 3 4 5⑤您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？1 2 3 4 5⑥您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？1 2 3 4 5⑦您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否。

(完整word版)中医身体状况量表.docx中医身体状况量表背景介绍中医身体状况量表是一种用于评估个体身体健康状况的工具。

中医传统理论认为，人体的健康与阴阳平衡、气血畅通、脏腑功能协调密切相关。

该量表基于中医理论，通过一系列问题来收集个体的身体状况信息，以便中医师根据评估结果提供个性化的治疗方案。

量表内容中医身体状况量表包含以下几个维度的问题：1. 气血状况：包括气虚、血虚、气滞、血瘀等问题。

2. 脏腑功能：包括心肺、肝胆、脾胃、肾膀胱等脏腑功能是否正常。

3. 精神状态：包括精力充沛、情绪波动、易怒、精神恍惚等问题。

4. 疼痛情况：包括头痛、背痛、关节痛等部位是否有疼痛。

5. 睡眠质量：包括入睡困难、多梦易醒、睡眠质量差等情况。

6. 饮食惯：包括食欲、口干、口苦、消化不良等问题。

7. 其他信息：包括个体年龄、性别、生活惯等基本信息。

每个维度下都有多个具体问题，个体需要根据自身情况选择适用的答案。

使用方法使用中医身体状况量表评估个体身体状况的方法如下：2. 仔细阅读每个问题下的选项，选择适用于自己的答案。

3. 根据选择的答案，在最后一列打勾或填写具体数值。

4. 完成所有问题的回答后，根据最后一列的总分情况，评估个体的身体状况。

注意事项使用中医身体状况量表时需要注意以下事项：1. 在回答问题时，请尽量客观准确地反映自己的身体状况。

2. 如有需要，可以向具有中医背景的专业人士寻求帮助解读评估结果。

3. 该量表仅供参考，不能替代专业的中医诊断和治疗。

结语中医身体状况量表是一种有助于评估个体身体健康状况的工具。

通过使用该量表，个体可以更好地了解自身的身体状况，并根据评估结果采取相应的中医治疗措施。

但请注意，该量表仅供参考，还是需要专业人士的指导和诊断。

希望中医身体状况量表能在评估个体身体健康方面发挥更大的作用。

以上是关于中医身体状况量表的介绍和使用说明。

姓名：年龄：院系：性别：电话：出生时间（阳历）地点中医体质量表本问卷为了调查与您的体质有关的情况，为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。

请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况，选择最符合您的选项圈“〇”。

请注意所有问题是根据您近一年的情况作答，且每一个问题只能选一个答案。

1=没有(或不)；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是。

没很有经总有少时常是1您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 2您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 3您容易气短呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 4您容易心慌、心悸心跳快吗？ 1 2 3 4 5 5您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 6您喜欢安静、懒得说话喜静懒言）吗? 1 2 3 4 5 7您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 8您容易忘事健忘）吗？ 1 2 3 4 5 9您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5 10您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5 11您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5 12您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 13您肋胁部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 5 14您感到胸闷吗？ 1 2 3 4 5 15您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5 16您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 1 2 3 4 5 17您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5 18您手脚发凉吗? 1 2 3 4 5 19您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？ 1 2 3 4 5 20您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 5 21您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 22您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷或冷空调、电扇等吗？ 1 2 3 4 5 23您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 5 24您不是感冒也会打喷嚏吗？ 1 2 3 4 5 25您不是感冒也会流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 26您不是感冒也会鼻塞吗? 1 2 3 4 5 27您稍一活动就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 5 28您容易出粘汗汗出粘腻不爽吗? 1 2 3 4 5 29您手脚心出汗吗？ 1 2 3 4 5 30您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节等吗? 1 2 3 4 5 31您的皮肤容易起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗? 1 2 3 4 5 32您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗? 1 2 3 4 5 33您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑皮下出血吗? 1 2 3 4 5 34您的皮肤一抓就红，并容易出现抓痕吗? 1 2 3 4 535您的皮肤干燥吗? 1 2 3 4 5 36您的皮肤粗糙吗? 1 2 3 4 5 37您身体上有哪里疼痛吗？ 1 2 3 4 5 38您面部两颧潮红或偏红吗? 1 2 3 4 5 39您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 1 2 3 4 5 40您面色晦暗吗? 1 2 3 4 5 41您易生痤疮、粉刺或者疮疖吗? 1 2 3 4 5 42您眼睑容易浮肿眼胞肿）吗? 1 2 3 4 5 43您容易有黑眼圈吗? 1 2 3 4 5 44您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 45您口唇颜色偏暗吗? 1 2 3 4 5 46您感到口干咽燥吗？ 1 2 3 4 5 47您咽喉部有异物堵塞感吗？ 1 2 3 4 5 48您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2 3 4 5 49您嘴里有粘粘的感觉吗? 1 2 3 4 5 50您喜食肥甘油腻之物吗? 1 2 3 4 5 51您平素痰多吗? 1 2 3 4 5 52您吃喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝凉的吗？ 1 2 3 4 5 53您容易熟睡吗？ 1 2 3 4 5 54您容易失眠吗？ 1 2 3 4 5 55您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗? 1 2 3 4 5 56您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? 1 2 3 4 5 57您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5 58您夜尿次数多或者比别人尿量多、尿色清淡吗？ 1 2 3 4 5 59您小便时尿道有发热感、尿色浓深吗？ 1 2 3 4 5 60您带下色黄白带颜色发黄吗?(限女性回答） 1 2 3 4 5 60您的阴囊潮湿多汗吗? （限男性回答） 1 2 3 4 5。

中医体质量表评分标准一、精力充沛程度
评分标准：
1. 总是感到精力充沛，无疲倦感- 3分
2. 有时感到精力充沛，有时感到疲倦- 2分
3. 经常感到疲倦，缺乏精力- 1分
4. 总是感到非常疲倦，缺乏精力- 0分
二、容易疲乏程度
评分标准：
1. 从不感到疲乏- 3分
2. 有时感到疲乏，但可自行恢复- 2分
3. 经常感到疲乏，需要休息才能缓解- 1分
4. 总是感到非常疲乏，休息后也无法缓解- 0分
三、声音低弱程度
评分标准：
1. 声音洪亮有力，从不感到低弱- 3分
2. 有时声音低弱，但不影响交流- 2分
3. 经常声音低弱，影响交流- 1分
4. 总是声音低弱，无法正常交流- 0分
四、情绪低沉程度
评分标准：
1. 情绪稳定，积极向上，从不感到低沉- 3分
2. 有时情绪低沉，但可自行调整- 2分
3. 经常情绪低沉，需要他人安慰或帮助才能缓解- 1分
4. 总是情绪低沉，无法摆脱困境- 0分
五、耐受寒冷程度
评分标准：
1. 对寒冷耐受能力强，无不适感- 3分
2. 对寒冷耐受能力一般，有时感到不适- 2分
3. 对寒冷耐受能力较弱，经常感到不适- 1分
4. 对寒冷耐受能力极弱，严重不适- 0分
六、外界环境适应程度。

这一指标主要反映人体对于外界环境变化的适应能力。

评分标准如下：
1. 能很好地适应外界环境变化，无任何不适感- 3分；
2. 有时不能很好地适应外界环境变化，但能自我调整- 2分；
3. 经常不能很好地适应外界环境变化，需要他人帮助才能调整-1分；
4. 难以适应外界环境变化，无法摆脱困境- 0分。

×××治未病科体质分类量表第I部分：自填部分姓名：性别：年龄：婚否：单位：﹙1﹚您精力充沛吗？﹙2﹚您容易疲乏吗？□□□□□﹙3﹚您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？□□□□□﹙4﹚您容易心慌吗？□□□□□﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗？□□□□□﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗？□□□□□﹙7﹚您说话声音低弱无力吗？□□□□□﹙8﹚您容易忘事吗？□□□□□﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？□□□□□﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗？□□□□□﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□﹙13﹚您胁肋部或乳房胀痛吗？□□□□□﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗？□□□□□﹙15﹚您无缘无故叹气吗？□□□□□﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？□□□□□﹙17﹚您感到手脚心发热吗？□□□□□﹙18﹚您手脚发凉吗？□□□□□﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？□□□□□﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？□□□□□﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗？□□□□□﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或夏天的冷空调、电□□□□□扇等）吗？﹙23﹚您比别人容易患感冒吗？□□□□□﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗？□□□□□﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？□□□□□﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？□□□□□﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗？□□□□□﹙28﹚您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？□□□□□﹙29﹚您口唇干燥吗？□□□□□﹙30﹚您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节等）吗？□□□□□﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？□□□□□﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？□□□□□﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑（皮下出血）□□□□□请根据近一年的体验和感受，回答以下问题没有很少有时经常总是﹙35﹚您的口唇比一般人红吗？□□□□□﹙36﹚您的皮肤粗糙吗？□□□□□﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗？□□□□□﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗？□□□□□﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？□□□□□﹙40﹚您面色晦暗，或容易出现暗斑吗？□□□□□﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗？□□□□□﹙42﹚您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？□□□□□﹙43﹚您容易有黑眼圈吗？□□□□□﹙44﹚您感到眼睛干涩吗？□□□□□﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗？□□□□□﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗？□□□□□﹙47﹚您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？□□□□□﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗？□□□□□﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗？□□□□□﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？□□□□□﹙51﹚您平素痰多，特别是常感到咽喉部有痰块吗？□□□□□﹙52﹚您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗？□□□□□﹙53﹚您应变能力强，能适应外界环境的各种变化吗？□□□□□﹙54﹚您容易失眠吗？□□□□□﹙55﹚您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗？□□□□□﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？□□□□□﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗？□□□□□﹙58﹚您腹部肥满松软吗？□□□□□﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？□□□□□﹙60﹚您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）□□□□□﹙61﹚您的阴囊潮湿多汗吗？（限男性回答）□□□□□辛苦了，谢谢您的配合，以下部分请交医生填写！第II部分：医生填写●受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型；营养状况：□优□良□中□差●既往患病情况：●用药史及手术史：●中医舌脉诊情况舌质：□淡白□淡红□暗红□紫暗□舌下静脉曲张□胖□齿龈□其他：舌苔：□白□黄□薄□厚□腻□润□少/无□其他：脉相：□平脉□沉脉□缓脉□数脉□弦脉□滑脉□涩脉□细□其他：●初步印象判断受检者的体质类型（可选择单项或多项）□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□瘀血质□痰湿质□湿热质□气郁质□特禀质●需要记录说明的其他情况：。

中医体质分类与判断表平和型体质（A）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您精力充分吗1□2□3□4□5□您简单疲倦吗5□4□3□2□1□您说话的声音纤弱无力吗5□4□3□2□1□您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗5□4□3□2□1□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5□4□3□2□1□您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1□2□3□4□5□您简单失眠（没有很好的失眠质量）吗5□4□3□2□1□您简单忘事（健忘）吗5□4□3□2□1□判断的结果是□基本是□否□气虚型体质（B）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或特别您简单气短（呼吸短促，接不上气）吗1□2□3□4□5□您简单疲倦吗1□2□3□4□5□您简单心慌吗1□2□3□4□5□您简单头晕或站起来眩晕吗1□2□3□4□5□您比一般人简单患感冒吗1□2□3□4□5□您喜欢沉寂，懒得说话吗1□2□3□4□5□您的说话声音低若无力吗1□2□3□4□5□您的活动量稍大就简单出虚汗吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□阳虚型体质（C）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您手脚发凉吗1□2□3□4□5□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1□2□3□4□5□您感觉怕冷、衣服比别人穿的多吗1□2□3□4□5□您吃喝凉东西感觉不愉快或怕吃喝凉东西吗1□2□3□4□5□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗1□2□3□4□5□您比别人简单患感冒吗1□2□3□4□5□您受凉也许吃喝凉东西后，简单拉肚子（腹泻）吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□阴虚型体质（D）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感到手心脚心发热吗1□2□3□4□5□您感觉身体、脸上发热吗1□2□3□4□5□您的皮肤也许口唇干吗1□2□3□4□5□您的口唇颜色比一般人红吗1□2□3□4□5□您简单便秘也许大便干燥吗1□2□3□4□5□您面部两颧潮红也许偏红吗1□2□3□4□5□您的眼睛感觉干涩吗1□2□3□4□5□您感觉口干咽燥，总想喝水吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□痰湿型体质（E）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感觉胸闷也许腹部胀满吗1□2□3□4□5□您感觉身体深重不轻松或不畅快吗1□2□3□4□5□您的腹部肥满柔嫩吗1□2□3□4□5□您有额头部油脂分泌过多的显现吗1□2□3□4□5□您上眼脸比别人肿（也许有略微隆起现象）吗1□2□3□4□5□您嘴里有黏黏的感觉嘛吗1□2□3□4□5□您平视痰多，特别是咽喉部总感觉有痰的感觉吗1□2□3□4□5□您舌苔厚腻也许有舌苔厚厚的感觉吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□湿热型体质（F）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您面部也许鼻子步有油腻感也许油光发亮吗1□2□3□4□5□您简单生痤疮或疮疖吗1□2□3□4□5□您感觉口苦也许口里有异味吗1□2□3□4□5□您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗1□2□3□4□5□您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）1□2□3□4□5□您的阴囊部位润湿吗（限男性回答）1□2□3□4□5□您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□血瘀型体质（G）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗1□2□3□4□5□您两颧部有细微红丝吗1□2□3□4□5□您身体上有那处难过吗1□2□3□4□5□您的面色惨淡或简单出现褐斑吗1□2□3□4□5□您简单有黑眼圈吗1□2□3□4□5□您口唇颜色偏黯吗1□2□3□4□5□您简单忘事吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□气郁型体质（H）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗1□2□3□4□5□您简单精神紧张、忧愁不安吗1□2□3□4□5□您多愁善感、感情纤弱吗1□2□3□4□5□您简单感觉害怕也许碰到惊吓吗a1□2□3□4□5□您胁肋部或乳房胀痛吗1□2□3□4□5□您无缘无故惋惜吗1□2□3□4□5□您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）依照近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或很少或有时或经常或总是或根本不有一点有些相当非常您没有感冒时也会打喷嚏吗1□2□3□4□5□您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗1□2□3□4□5□您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗1□2□3□4□5□您简单过敏（对药物、食品、气味、花粉）吗1□2□3□4□5□您的皮肤简单引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗1□2□3□4□5□您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗1□2□3□4□5□您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗1□2□3□4□5□判断的结果是□基本是□否□。

中医体质辨识量表(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。

否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。

附表6 中医体质分类与判定表（注：判断结果一栏由医生判断后填写。

）原始分=各个条目分值相加；转化分数=「(原始分一条目数)/(条目数×4)」×100。

平和质与偏颇体质判断标准对多项偏颇质标准化赋值≧40分；或偏颇体质的转化分值﹤40分，且平和质的转化分﹤60分时，偏颇体质的转化分值在30到39分之间的体质判定为兼夹体质。

注意：带*的为反向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。

示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

附表6 中医体质分类与判定表（注：判断结果一栏由医生判断后填写。

）原始分=各个条目分值相加；转化分数=「(原始分一条目数)/(条目数×4)」×100。

平和质与偏颇体质判断标准对多项偏颇质标准化赋值≧40分；或偏颇体质的转化分值﹤40分，且平和质的转化分﹤60分时，偏颇体质的转化分值在30到39分之间的体质判定为兼夹体质。

注意：带*的为反向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。