下载文档原格式
壁，可有效避免视野的盲区，减少误伤风险。
具有微创、出血少、恢复快等优点;并对术前鉴别困难的肾盂积水与肾盂旁囊肿等明确诊断［］。
其主要优势还有；(6联合钦激光在直视下同期碎石,不会损伤到肾实质,对肾功能保护性好。
(2)术中出血较少，可为手术提供清晰的视野,取石效果肯定,结石残留风险低;而且术中及术后大出血、输尿管穿孔、漏尿、尿外渗等严重并发症发生风险极低，安全性高。
4)同期手术干预能够显著缩短住院时间，降低患者治疗费用。
我们体会：(1-应严格掌握手术指征，即肾结石W2cm,肾盂旁囊肿M4cm。
避免结石过大，以及处理无手术指征肾盂旁囊肿而影响结石成功清除率及增加手术时间和感染、出血等并发症风险［］。
(2)肾盂腹侧囊肿周边伴行大血管较多,切开囊壁时应准确定位血管走行的方向，尽量从最薄弱处切开。
对壁厚或囊壁特征不典型等肉眼辨认困难的囊肿，可在超声引导下施术,方便定位肾盂旁囊肿囊壁,避免盲目切开增加大血管损伤而提高大出血风险。
4)囊腔内置入双J管的时间为4~6周，可在切口处起支撑作用，从而保证充分引流的效果,能够促进囊腔迅速缩小,并刺激囊壁产生炎症反应致粘连闭锁，从而降低复发率4「6］。
本次观察样本量小、随访时间短，其确切效果仍需进行长期大样本等研究继续随访论证。
4参考文献［1］章庆华，宋正尧，林谦.输尿管软镜用于肾结石合并肾盂旁囊肿疗效分析［J］.现代实用医学,2216,28(4)224-522［2］陈海潮，邵法明,孙树本，等.输尿管软镜下钦激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的应用［J］.中华老年医学杂志,2015,34(8)277.J］王晓甫，许长宝，郝斌，等.输尿管软镜下钦激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的手术效果［J］-深圳中西医结合杂志，2218,23(4)：151-152.J］朱澄村，程帆，饶婷，等•输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的疗效和安全性［］•中华泌尿外科杂志,020,41(1)21-43.J］刘亮,赵晓风•输尿管软镜下钦激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的应用［］•中国医药导刊,4012,18(5-：235-234.［6］陈建新,张文,果长春，等•输尿管软镜下钦激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石报道［J］现代医药卫生,018,34(22-：124-126.J］班翼飞6长大宏•输尿管软镜下钦激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿12例临床体会］J］•临床泌尿外科杂志,401569(12-21-92. J］陈苏，赵纯雄，陈洪波•输尿管软镜联合钦激光同期治疗肾结石合并肾盂旁囊肿的疗效分析［J］微创泌尿外科杂志,2018,7(3)：24-27.J］龚年东，王剑松,马兴永，等•输尿管软镜下钦激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石7例疗效分析［J］.国际泌尿系统杂志,2018,38(3)：759-759.［12］闫昆吾，刘文瞻，孟娜，等•超声引导输尿管软镜钦激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿［］•中国微创外科杂志,2012,12(3)：412-414.(收稿2720-12-77)比较锁骨远端解剖锁定钢板与锁骨钩钢板治疗Neern型锁骨远端骨折的疗效张志海漯河医学高等专科学校第二附属医院骨科漯河462000【摘要】目的比较锁骨远端解剖锁定钢板与锁骨钩钢板治疗Neern型锁骨远端骨折的临床效果。
锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效分析目的：锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效分析。
方法：选取肇庆市高要区人民医院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例，对照组患者接受锁骨钩钢板治疗，研究组患者接受锁骨远端解剖锁定钢板治疗，手术后两组患者均进行适当的恢复性训练，比较两组患者的V AS、Constant-Muley评分以及并发症出现情况。
结果：研究组的V AS及Constant-Muley 各项指标（肩关节活动度、肌力、日常活动、疼痛）评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
研究组患者并发症发生率为10.0%，对照组为26.7%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：锁骨远端解剖锁定钢板临床疗效及并发症发生情况均显著优于锁骨钩钢板，对于适合进行该手术的患者是一种十分理想的治疗方法，值得临床上推广应用。
NeerⅡ型锁骨远端骨折是临床上较为常见的一种较难复位和维持稳定的骨折，如果采取保守治疗患者的骨不愈合发生率可达30%，治疗效果并不十分理想，所以临床上一般对其采取手术方法治疗。
手术治疗中以锁骨钩钢板应用最为广泛，其治疗效果较好，但也存在一些弊端，患者较易出现并发症。
近年来，随着内固定器械的不断发展，锁骨远端解剖锁定钢板的应用越来越广泛，而且从临床结果上看其治疗效果更令人滿意[1-3]。
本研究选取本院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例，比较分析锁骨钩钢板和锁骨远端解剖锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2012年6月-2016年8月收治的锁骨远端NeerⅡ型骨折患者60例。
其中男41例，女19例，年龄19～57岁，平均（39.7±2.6）岁。
锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折锁骨无肌肉组织保护，外力作用下易产生骨折，锁骨远端骨折于锁骨骨折中较为常见，此处骨折保守治疗效果较差，我院于2005年－2009年采用AO肩锁构钢板治疗此型骨折，取得良好效果。
资料方法1、AO肩锁构钢板为锁骨远端解剖型钢板，远端钢板钩放置于肩峰下，既稳定肩关节又不损伤肩袖，适用于锁骨远端骨折。
2、临床资料本组32例病例，男24例，女8例，年龄21－55岁，平均33.2岁，均为闭合性损伤，未合并神经血管损伤。
根据Craig分型，II型26例，V型6例，急诊手术20例，择期手术12例，平均手术时间2.4天，最长12天。
3、手术方法：臂丛麻醉满意后取仰卧位，患侧垫高约30度，头转向健侧，沿锁骨外侧上方孤形向外向后至肩锁骨关节后方取长约5～6cm的暴露三角肌、斜方肌筋膜，沿锁骨长轴切开筋膜显露骨折端，显露肩锁关节及后方肩峰，注意保护肩锁关节完整性。
适当掀起三角肌皮辨，充分暴露骨折端，清理骨折端，注意探查喙锁韧带(本组病人喙锁韧带断裂5例，术中内固定后均给予断裂韧带可吸收线缝合于锁骨骨膜上)。
复位满意后塑形肩锁钩钢板，将钢板的钩端插入肩峰后下方，调整钢板在锁骨上位置，螺钉固定，骨折近端固定三枚以上螺丝钉。
修补损伤韧带，常规关闭手术切口。
4、疗效评价肩锁功能评价：Kalsson评分标准:优：不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线肩锁关节解剖复位，无半脱位，间隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩活动范围在90度－180度，x线示肩关节间隙在5－10mm；差：疼痛并在夜间加重，肌力不佳，肩活动在任何方向皆<90度，x线示肩锁关节脱位。
结果与讨论1、结果术后3天内查CR见骨折复位良好，肩锁关节无异常，术后前臂吊带悬吊两周，两周后肩关节功能锻炼。
随访6－18个月，平均11月，所有病例骨折均愈合，平局愈合时间3月，无畸形愈合，肩锁关节位置正常。
术后半年Kalsson评分优30例，良2例。
锁骨钩板对锁骨远端骨折的治疗效果背景介绍锁骨是人体上肢与轴骨之间的重要连接。
锁骨骨折在成人中占据了所有骨折的3%-5%。
其中，锁骨远端骨折属于较为常见的类型之一，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
在手术治疗中，锁骨钩板是常用的手术用具之一。
锁骨钩板的特点锁骨钩板，是将其固定在锁骨近端的一种特殊板钉。
锁骨钩板具有以下特点：•锁骨钩板与锁骨形状相似，可更好地适应锁骨解剖形态；•锁骨钩板不需全针穿刺，不需开窗切割，可以减少手术创伤；•锁骨钩板不需穿透对侧皮肤，可以节省固定针数量；•锁骨钩板与固定针的接触面积大，稳定性更佳。
锁骨远端骨折的手术治疗对于锁骨远端骨折的手术治疗，主要包括以下步骤：1.将锁骨钩板的“钩”位于锁骨远端；2.在锁骨远端的下缘处作两个通针孔；3.将固定针经钩板随后经锁骨通向钻孔；4.确认固定针位置后，将镰刀状工具放在板的肩部，“一拨一托”地将钩板翻转到其靠近锁骨近端的位置；5.固定针逐渐锤入锁骨近端的相应位置。
锁骨钩板对锁骨远端骨折的治疗效果现有研究表明，锁骨钩板固定对于锁骨远端骨折的治疗效果较好。
例如，Zhao等人的临床分析结果显示，在57例锁骨远端骨折的患者中，使用锁骨钩板进行固定手术的51例患者中，肱胛带的损伤发生率为7.8%。
而在使用创口覆盖板进行手术治疗的患者中，则肱胛带的损伤发生率为37.5%。
此外，Zhang等人的研究还显示，采用锁骨钩板进行手术治疗的患者，其锁骨远端骨折愈合时间与失效率分别为7.6±1.3周与 6.6%。
而用其他手术治疗的患者，则分别为11.2±1.8周和21.4%。
锁骨钩板对锁骨远端骨折的注意事项1.在使用锁骨钩板固定锁骨远端骨折时，应重视肱胛带的损伤，同时在手术操作中应精细谨慎，避免造成损伤；2.在确诊锁骨远端骨折后，应根据患者的具体情况综合考虑临床治疗方案，选择适合的治疗方式。
结论锁骨钩板是治疗锁骨远端骨折的一种有效手段，使用该工具进行手术治疗可以降低肩胛带的损伤率，减轻手术创伤，同时可以改善远端锁骨骨折的治疗效果。
锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折疗效探讨锁骨远端骨折作为临床骨科常见肩部创伤之一，多由巨大外力冲击所致，占锁骨骨折患者总数18%～20%1，2；锁骨远端骨折多发于锁骨外1/3部位，neer ⅱ型是其中较为严重损伤类型之一3，4，临床多采用手术内固定治疗处理。
2009年3月～2011年10月收治缩骨远端骨折患者45例，采用锁骨沟钢板内固定治疗，并与肩峰、锁骨远端双侧克氏针张力带内固定进行比较，探讨锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床效果及安全性。
资料与方法2009年3月～2011年10月收治缩骨远端骨折患者90例，均为新鲜、neer ⅱ型骨折。
入选患者采用随机数字表法分为克氏针张力带组和锁骨钩钢板组，每组各45例；其中克氏针张力带组男30例，女15例，年龄18～53岁，平均37.4±5.5岁；锁骨钩钢板组男32例，女13例，年龄20～51岁，平均36.8±5.8岁。
两组在年龄、性别、骨折类型等临床资料方面组间比较无显著差异（p >0.05）。
手术方法：克氏针张力带组术前颈丛麻醉，仰卧位，骨折复位后于肩峰、锁骨远端双侧部位行克氏针钻入固定；锁骨钩钢板组采用臂丛颈丛联合麻醉，锁骨后缘切开暴露锁骨远端骨折部位，复位断端，肩锁关节后方插入钢板螺丝固定，逐层缝合创口，前臂悬吊5，6。
观察指标及疗效判定：随访3～6个月，根据kalsson评分进行内固定疗效临床判定7，分为优秀、良好、一般及较差4级；根据lazzcano标准进行肩关节功能改善情况评价8，分为优秀、良好、部分障碍3级；根据谭建文等拟定术后日常生活能力恢复效果判定标准进行预后改善判定9；同时记录手术时间，术中出血量、住院时间、骨折愈合时间以及并发症发生情况等。
统计学处理：统计学处理使用spss12.0软件，计数资料采用t x2α=0.05。
结果两组内固定优良率比较：克氏针张力带组和锁骨钩钢板组内固定优良率分别为80.0%，95.6%；锁骨钩钢板组内固定优良率明显高于克氏针张力带组（p0.05）；锁骨钩钢板组住院时间及骨折愈合时间均明显短于克氏针张力带组（p0.05）；锁骨钩钢板组住院时间及骨折愈合时间均明显短于克氏针张力带组（p<0.05）；同时锁骨钩钢板组并发症发生率明显低于克氏针张力带组（p<0.05）。
锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位疗效观察锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是临床常见的损伤。
其发生率约占全身骨折脱位的4.40%～5.98%，保守治疗仅适用于移位不明显的骨折、脱位。
以往治疗多采用张力带钢丝、重建钢板、螺钉、人工韧带等固定方法治疗。
但常有一些并发症，如张力带撕脱，骨折固定不牢固导致的骨折不愈合或延迟愈合等。
锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位能提供良好的复位和牢靠的固定，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症相对较低[1]，被临床广泛应用。
我院自2006年1月至2010年1月应用锁骨钩钢板手术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位共58例，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法1.1临床资料一般资料：本组58例，男性39例，女性19例；年龄16～63岁，平均35.6岁。
左侧21例，右侧37例。
受伤原因：交通伤41例，跌伤14例，砸伤3例。
开放性损伤3例，闭合性损伤55例。
受伤时间到手术时间为6h—7d。
锁骨远端骨折：NeerⅡ型31例，肩锁关节脱位：TossyⅢ型27例。
均采用AO/ASIF钩钢板固定。
1.2方法本组术中采用颈浅丛及肌间沟神经阻滞麻醉，患者仰卧，患侧肩部垫高，头部偏向健侧，从肩峰至锁骨骨折部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露锁骨外侧骨折端及肩锁关节，清理骨折断端，标记喙锁韧带，清除关节内的软组织、破裂的关节盘和软骨碎片。
用复位钳将移位的肩锁关节或骨折端做临时复位固定，测量并决定锁骨钩的长度后，将锁骨钩钢板于肩峰下关节间隙插入。
尖钩插进肩峰后下方，将钢板固定在锁骨上，有肩锁关节脱位的，可用3孔钢板固定及用可吸收缝线修复断裂肩锁韧带及喙锁韧带，如果喙锁韧带过短，周围组织界限不清，分离困难，便不予以修复，锁骨远端骨折均视情况选用3—6孔钢板固定，重叠缝合斜方肌及三角肌，缝合切口。
常规术后24—48小时内拨除橡皮引流片，颈腕吊带保护患肢7天，术后3天逐渐开始肩关节钟摆样功能锻炼。
锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折疗效观察刘红顺作者单位:４５００５２郑州市骨科医院ʌ摘要ɔ目的㊀探讨锁骨钩钢板在治疗锁骨远端骨折治疗中的疗效.方法㊀回顾总结采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折(N e e r I I 型)２６例.结果㊀２６例锁骨远端骨折(N e e r I I 型)术后随访,随访３－－４８个月,平均２４个月.根据k a r l s s o n 疗效标准,优:２４例,良:２例,差:０例.结论㊀锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折操作简单,固定可靠,术后能早期功能锻炼,且肩锁关节保持了微动,是一种有效的手术方法,能使患者取得较好的效果.ʌ关键词ɔ锁骨远端骨折;治疗;锁骨钩钢板ʌ中图分类号ɔR １８１．３＋２㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文献标识码ɔB ㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文章编号ɔ１００４－５５１１(２０１８)０２－０１３８－０３O b s e r v a t i o n t h e e f f e c t o f c l a v i c u l a r h o o k p l a t e (C H P )i n t r e a t i n gt h e f r a c t u r e s o f t h e d i s t a l c l a v i c l e L i uH o n g－s h u n T h eO r t h o p a e d i c sH o s p i t a l o f Z h e n g z h o uC i t y ４５００５２ʌA b s t r a c t ɔO b j e c t i v e ㊀T oo b s e r v e t h e c l i n i c a l e f f e c t so f c l a v i c u l a rh o o k p l a t e f o rd i s t a l c l a v i c l e f r a c t u r e ．M e t h o d s ㊀２６p a Ｇt i e n t sw i t hd i s t a l c l a v i c l e f r a c t u r ew e r e t r e a t e d b y t h e c l a v i c u l a r h o o k p l a t e f r o mJ a n u a r y２００５t oD e c e m b e r ２００９．R e s u l t s ㊀２６c a Ｇs e sw e r e f o l l o w e d u p f o r ３－－４８m o n t h s ,t h e a v e r a g e t i m ew a s ２４m o n t h s ．A c c o r d i n gt oK a r l s s o n S s t a n d a r d s ,t h e r e s u l t sw e r e e x c e l l e n t i n２４c a s e s ,g o o d f o r ２c a s e s ,０c a s e f o rb a d ．C o n c l u s i o n ㊀C l a v i c u l a rh o o k p l a t e f o r t r e a t i n g di s t a l c l a v i c l e f r a c t u r e i s a s i m p l e ,t h e f i x t i o n i s r e l i a b l e ．P a t i e n t c a n p r a c t i c e a f t e r t h e o p e r a t i o n i n e a r l y s t a ge ,w h a t sm o r e ,t h e a c r o m i o c l a v i c u l a r c a n s u s Ｇt a i nm i n i m o v e ,s o i t i s a nef f e c t i v ew a y ,it c a nm a k e t h e p a t i e n t s g e t b e t t e r r e s u l t s ．ʌK e y wo r d s ɔB o n e f r a c t u r e o f d i s t a l c l a v i c l e ;t r e a t m e n t ;C l a v i c u l a r h o o k p l a t e ㊀㊀锁骨骨折在全身骨折中所占比例约为２－５％[１],锁骨远端骨折是发生于锁骨外㊀１/３的骨折,锁骨远端骨折为临床上较为少见的损伤,其发生率占锁骨骨折的１０％－－１５％[２].N e e r [３]将锁骨远端骨折分为I I I 型,I 型:无移位骨折,喙锁韧带无断裂.I I 型:喙锁韧带断裂,骨折不稳定.I I I 型:锁骨远端关节内骨折,易漏诊,后期可发生创伤性关节炎.锁骨远端骨折的治疗方法有很多,N e e r I 型锁骨远端骨折因喙锁韧带完整,骨折无明显移位,吊带保护一般即可获得满意的恢复,无需手术.N e e r I I I 型的锁骨远端骨折早期一般通过非手术治疗,仅当后期出现退行性变时,才考虑手术行锁骨远端切除术.N e e r I ,N e e r I I I 锁骨远端骨折通过非手术治疗,均可获得比较满意效果.N e e r I I 型锁骨远端骨折为喙锁韧带完全断裂,非手术治疗难以复位及维持复位,故对N e e r I I 锁骨远端骨折的治疗方法,大多数学者仍主张手术治疗,以恢复关节正常解剖关系,重建关节稳定性,恢复关节正常活动并防止继发性创伤性关节炎和疼痛.传统的手术治疗方法有很多种[４],包括单纯克氏针,克氏针张力带,喙锁螺钉,T 型钢板等,但被证实存在较多并发症,特别是克氏针松动㊁移位㊁脱出㊁肩锁关节退行性变㊁继发性创伤性关节炎㊁肩锁关节功能障碍.锁骨钩钢板是近年来根据肩锁关节解剖特点设计的内固定器械,体部与锁骨外侧形态相符并能与锁骨有良好贴附,其材料为钛质钢板,组织相容性好,钩部可直接插入肩峰下,体部设计钉孔,拧入螺钉即可固定.在国外已应用多年,疗效报道满意.我院从２０１０年７月－－－２０１５年１２月使用锁骨钩钢板治疗２６例锁骨远端骨折,均取得令人满意的效果.现报道如下.资料与方法２．１㊀临床资料２．１．１㊀一般资料㊀我院自２０１０．７ ２０１５．１２期间,共收治锁骨远端骨折N e e r Ⅱ型２６例,其中,男１４例,女１２例;年龄１８－－５９岁,平均年龄３５．６岁.致伤原因:车祸伤１８例,运动伤６例,跌伤２例.患者均有肩部外伤史,从受伤到就诊﹑收住院时间１ ４天,平均２．５天,受伤后肩部局部肿胀疼痛明显,患侧上臂外展上举功能受限,肩锁关节处隆起㊁压痛,外观呈阶梯样改变,部分骨折病人可触及骨擦感.X 线所示,锁骨远端骨折.根据病史,查体,x 线所示,所有入选病例诊断:锁骨远端骨折,按N e e r 分型均为N e e rⅡ型.所有患者均为新鲜骨折,无血管及神经损伤．患者生命征平稳,血常规,凝血功能,胸片,心电图检查正常,局部无创口﹑软组织条件好,无感染灶,无手术禁忌.入院后给以患肢止动,积极术前准备,术前准备完善后,及早手术,受伤时间至手术时间平均为４．２天．２．２㊀手术方法㊀手术方法㊀麻醉方式:采用臂丛加颈丛或全身麻醉.患者取仰卧位,患肩垫高,头偏向健侧.常规消毒,铺巾,手术切口为绕肩峰弧形切口,内侧止于锁骨中点,依次切开皮肤及皮下组织,显露喙突㊁锁骨外侧１/３㊁肩峰㊁肩锁关节,剥离锁骨外１/３上方骨膜.彻底清除骨折中的软组织,紧贴骨膜,试行将锁骨骨折端复位后,将肩关节外展,使肩锁关节完全复位充分暴露肩锁关节㊁锁骨远端㊁喙突㊁喙锁及肩锁韧带.复位后用持骨钳临时固定,将锁骨钩钢板塑形,将钢板尖钩插入肩锁关节后方的肩峰下.下压钢板平贴锁骨,依次钻孔后以３．５mm 螺钉固定于锁骨上.缝合修补撕裂的肩锁关节囊㊁肩锁韧带㊁斜方肌㊁三角肌及周围筋膜,常规做喙锁韧带修复,若修复困难则将肩锁或喙肩韧带移出一部分固定锁骨.检查肩关节被动活动良好,锁骨远端骨折固定稳定,而后依次闭合切口.２．３㊀术前,术后处理㊀术前半小时,术后４８小时给以抗生素预防感染,患肢三角巾悬吊１周后,逐步进行肩关节主动活动.常规换药,两周拆线.３周后保护下逐步进行日常活动.术后４周复片,在４周,８周,１２周,２４周复诊,术后６个月到１年,复片,结合临床,达到骨折愈合标准,即取出内固定钢板.结果３．１㊀结果评价㊀疗效评定标准按照K a r l s s o n [５]分级评估.A 级:优,无痛,肌力正常,肩关节活动自如,X 线显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙＜５mm .B 级:良,肩外形正常,活动微痛,功能受限,肌力中等,肩关节活动度在９０ʎ以上,X 线显示患侧肩锁关节间隙较健侧宽５~１０mm .C 级:差,疼痛并在夜间加重,肌力不佳,肩关节活动度在任何方向皆＜９０ʎ,X 线显示肩锁关节仍脱位.３．２㊀锁骨远端骨折２６例患者均获随访,其中,优,２４例,患者肩关节活动自如,无疼痛,肌力正常,X 线示肩锁关节锁骨均获得解剖复位,良,２例,患者出现活动时肩部疼痛,肌力尚正常,活动范围尚可,肩部外展＞９０ʎ时肩部疼痛,X 线患侧肩锁关节比对侧宽约６mm．３．３㊀本组病例中所有病例钢板均在术后６ １２个月取出,平均８．５个月,无１例并发症发生,其中两例患者肩关节活动受限,在外展大于９０ʎ时,患肩疼痛,患者在内固定取出后,症状消失.附图８３１②常X X,女,３２岁,左锁骨远端骨折N e e rⅡ型术后３天片③王X X右锁骨远端骨折N e e rⅡ型术前,术后X 片讨论４．１㊀手术的适应症㊀N e e r I,I I I型锁骨远端骨折属于稳定性骨折,可采用保守治疗方法.N e e rⅡ型锁骨远端骨折均伴有喙锁韧带完全断裂,骨折发生后骨折远端同时受到三个力的作用:整个手臂向下的重力作用;背阔肌,胸大㊁小肌等收缩造成向内的拉力;以及肩胛骨本身的扭转力,在这三个力的共同作用下骨折远端向下移位;而骨折近端则受到斜方肌㊁颈阔肌以及胸锁乳突肌的拉力向上移位.且近端骨折没有完整韧带附着,这样一来,骨折断端的距离越来越大,因而N e e r I I型锁骨远端骨折属于不稳定性骨折,非手术治疗难以复位和维持复位,容易发生骨折不愈合,故N e e rⅡ型锁骨远端骨折均需行切开复位内固定手术[６].通过手术治疗,使锁骨得到解剖复位,恢复肩锁关节的持续稳定性.由于锁骨远端骨折块较小,普通内固定常欠稳定,可出现内固定松动㊁断裂㊁脱出㊁肩锁关节退变甚至骨折不愈合或延迟愈合等并发症.４．２㊀锁骨钩钢板的特点４．２．１㊀锁骨钩钢板的特点锁骨钩钢板根据锁骨远端及肩锁关节解剖和生物力学特点设计,完全符合锁骨 S 状外形.４．２．２㊀锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆样的作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力从而使锁骨远端骨折的复位稳定,这样为肩锁喙锁韧带及周围软组织的修复提供了一个稳定无张力的环境,大大提高了韧带及软组织的愈合质量,而且尖钩从肩峰后下方关节外穿过.不损伤关节,对肩袖影响较小,保持了肩锁关节的微动功能．由于其肩锁关节的微动允许锁骨与肩胛骨之间存在微动,对关节功能锻炼妨碍较少,使病人早期的关节活动就可以达到正常的范围,避免由于长时间固定造成的关节废用.４．２．３㊀符合肩锁关节周围局部解剖的特点,钢板有左右之分,钢板在板钩交界处钩向后偏斜,并且钩是从肩锁关节的下方穿过,使肩锁韧带和喙锁韧带的修复有充分的空间.４．２．４㊀钢板由钛合金制造,具有良好的生物相容性和足够的强度.４．３㊀应用锁骨钩钢板的注意事项４．３．１㊀锁骨钩钢板分左右两侧,长度有３~６孔等不同规格,术前应根据损伤的侧别与类型选择钢板[７].４．３．２㊀锁骨远端骨折在骨折近端以不少于３枚螺钉固定为宜,骨折远端根据固定牢固程度及骨折块的大小应用１~２枚螺钉为宜,锁骨远端骨折块术中必须将螺钉固定于钩钢板上,以免术后骨折断端间产生活动,导致骨折延迟愈合或不愈合.４．３．３㊀安装钢板时要注意尖钩进入点宜选在在肩锁关节偏后方,且尖钩一定要插入肩峰和骨膜之间,否则易造成肩峰下撞击[８].充分暴露锁骨远端和肩锁关节后缘.保证插入点的正确性．必要时C型臂X线机术中透视.避免插入肩锁关节腔导致碰撞肱骨头和创伤性关节炎,也要防止尖钩插入长度不够而滑脱.４．３．４㊀钢板预弯是影响手术效果的重要因素.尖钩部分插于肩峰下方,应特别注意对此部分的预弯.否则会导致肩关节外展时的撞击;尖钩的垂直部分长度并不是个体化设计的,过长会产生对肩袖的卡压,过短使得尖钩对肩峰向上的压力过大导致疼痛,甚至引起骨折.因而术前准备要充分,根据患者身高等体征尽量多备用相关器械,尽量选取合适的内固定材料,并注意预弯.锁骨钩准确置入以获得良好贴附㊁固定,要保持持水平方向上锁骨与肩峰的对位,钢板预弯不足将可能出现肩关节外展撞击征,甚至钢板松动.钢板放置后,应先临时固定,检查患肢如有活动受限或活动中有弹响及骨擦感时应及时调整钩端的放置位置.锁骨钩钢板固定无法控制肩锁关节的前后移位,在锁骨上螺钉前要注意肩锁关节有无向后脱位.肩峰的钻孔应偏后外侧,便于钩钢板的钩置于肩峰孔内．有报道因尖钩长度及弯度选择不当出现肩关节撞击的并发症[９].４．３．５㊀尽量少剥离锁骨骨膜及附着于锁骨的肌筋膜．注意修复断裂的三角肌和斜方肌锁骨止点.三角肌和斜方肌可防止锁骨端上移,形成动力性稳定.对于肩锁关节稳定起重要作用.４．４㊀喙锁韧带是否修复㊀N e e r I I型锁骨远端骨折伴有喙锁韧带完全断裂,理论上需行韧带修复,但喙锁韧带难以进行满意缝合修复.而锁骨钩钢板良好的复位和持久可靠的固定使损伤的喙锁韧带自然对合靠拢,经由瘢痕形成而得到修复[１０].因而也有学者提出可不修复喙锁韧带,但应尽可能修复肩锁关节囊和肩锁韧带[１１].我们认为修复喙锁韧带对维持肩关节完整性和稳定性极为重要,修复喙锁韧带更符合肩锁关节的生理,尽管难以进行满意的修复,但修复后更有利于韧带的修复,更能提高内固定取出后的稳定性,本组２６例均进行喙锁韧带修复,而其结果均为优良.４．５㊀关于钢板取出时间㊀锁骨钩钢板固定后通过杠杆原理,形成持续稳定复位力量,复位后由于肩锁关节周围无张力,为韧带及软组织的愈合提供一个良好的环境.曾有学者提出可不取出钢板.而韩纲等[１２]发现,尽管钢板设计很光滑,对肩关节活动仍然造成一定的影响.取出钢板后可明显改善肩锁关节外展及内旋功能．钢板应及时取出.我们认为内固定物只是作为临时固定材料,为骨折及韧带的愈合创造一个无张力的条件,最终骨折愈合韧带修复后应及时取出内固定材料.本组中我们认为,锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复,骨折愈合,一般术后６~１２个月即可取出,长期保留在体内可能会造成锁骨应力骨折[１３].４．６㊀关于术后溶骨现象㊀有报道锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折后出现有肩峰溶骨现象的发生,出现肩峰溶解[１４],本组治疗中未见发生,溶骨现象发生可能与术后过早全关节范围活动,钢板取出较晚有关,也有学者认为与患者术后肩关节全范围的反复活动,引起钩端旋转切削肩峰所致[１５].由于本组中病例数较少,且无溶骨现象发生,我们将继续观察溶骨现象的发生的相关性.４．７㊀与其他内固定方式的比较４．７．１㊀与克氏针的比较㊀单纯克氏针虽在手术时能维持了骨折的解剖复位和骨折断端间的固定,但术后容易发生内固定松动断裂导致固定失效,同时也可能继发损伤锁骨下血管神经和肺尖组织.４．７．２㊀与克氏针张力带的比较㊀克氏针张力带固定使锁骨远端骨折及脱位的肩锁关节与肩押骨形成一联合体,符合肩关节的生物力学要求[１６],有利于早期功能锻炼.但克氏针固定不易控制骨折端的旋转活动,在关节旋转时也可能发生克氏针松动滑出导致内固定失效而发生畸形愈合,同时松动滑出的针尾易刺激皮下组织导致疼痛,甚至出现皮下感染.４．７．３㊀与喙锁螺钉的比较㊀喙锁螺钉是于锁骨端骨折端打孔,复位后将锁骨外侧端用一枚拉力螺钉固定于喙突在锁骨与喙突之间加用加压螺丝钉内固定,但喙锁韧带未能暴露修复,且螺钉将妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能.４．７．４㊀与单纯缝线固定骨折的比较㊀单纯缝线固定固定骨折,由于固定骨折端缺乏肩锁关节稳定的基本条件,外固定时间较长,且固定不确实,不牢靠.锁骨钩钢板内固定主要是利用钩与肩锋端的接触固定,以加强对骨折的固定强度,具有固定确实㊁不损伤关节面及可早期功能锻炼等优点[１７],同时也避免了克氏针针尾皮下感染㊁针尾刺激引起疼痛等并发症,国内外均有疗效较好的报道[１８].本观察采用该方法治疗２６例,无术后感染㊁内固定失败㊁骨折不愈合或延迟愈合等并发症发生,肩关节功能恢复优良率达９２．３％,与文献报道相近[１９].锁骨钩钢板最明显的优势在于通过肩峰下的锁骨钩和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的９３１压力,从而使锁骨远端不能继续向上脱位,同时能通过锁骨钩钢板所形成的杠杆样作用,使肩锁关节的两个关节面紧密嵌合,恢复肩锁关节的解剖对应关系,为肩锁韧带和喙锁韧带的愈合以及骨的愈合提供了一个稳定的无张力平台.其钩端的设计允许被固定的肩锁关节有２０ʎ的活动度,这样既可以有效地固定骨折和脱位,同时又保留了肩锁关节的微动生理功能,使得患者可以在术后进行早期的符合肩部生理的功能锻炼,有效地避免了术后肩关节的粘连㊁僵硬㊁肌肉萎缩等并发症.值得注意得是,尽管锁骨钩钢板有明显的使用优势,但是如果运用不当,则达不到预期的效果.临床上有运用锁骨钩钢板进行锁骨远端损伤的固定后出现再骨折的报道以及引起肩周疼痛的报道[２０].本组有２例术后肩部外展＞９０ʎ,肩峰端轻压痛,我们在拆除钢板时发现１例是由于钢板选择不当,钩端相对过长,患者在肩部外展位时抵住肩袖引起疼痛;１例是由于在装入钢板时预弯不足,导致钩端和肩峰后下方不能紧密相贴,钩端９０ʎ位突起成锐角引起撞击出现疼痛.上述２例患者在拆除固定后,症状消失.而锁骨钩钢板在锁骨远端骨折治疗中也存在着费用相对较高,手术切口相对较大的缺点,也有报道有肩峰溶解发生.笔者认为,对于锁骨远端Ⅱ型不稳定骨折实行手术切开复位内固定的治疗中,锁骨钩钢板内固定疗效比较理想,手术操作简单,固定可靠,并发症相对较少,术后关节运动影响小,早期可以功能锻炼.参考文献[１]㊀黄公怡,王晓滨,等.现代创伤骨科学[M].第二军医大学出版社,２００７:１５[２]㊀R i t c h i e,P a u lK,M c C a r t y,E r i cC．D i s t a l c l a v i c l e f r a c t u r e s:ac u r r e n t r e v i e w[J]．I n t e r n a t i o n a l O r t h o p a ed i c s．２００４,V o l u m e１５(４):２５７－２６０[３]㊀N e e r C S．F r a t u r e so ft h ed i s t a lt h i r d o fc l a v i c l e[J]．C l i n O r t h o p１９６８,(５８):４３－５０[４]㊀R o c k w o o d C A,G r e e n D P,e ta１．R o c k w o o da n d G r e e n SF r a c t u r e s i n A d u l t s[M]．P h i l a d e l p h a:L i p p i o n c o t t R a v e n;１９９６:１１０９ １１６１[５]㊀K a r l s s o nJ．A c r o m i o c l a v o c u l a rd i s l o c a t i o nt r e a t e db y c o r aＧc o a c r o m i a l l i g a m e n tt r a n s f e r[J]．A r c h O r t h o p S u r g,１９８６,１０６:８－１１．[６]㊀李欣．何爱咏．锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效比较[J]．中国矫形外科杂志,２００６．１４(２４):１８６５[７]㊀刘雪海,贾林．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]．实用骨科杂志．２００９,８(１５)６０５－６０６[８]㊀李自超,瞿科斌,衡孝来,等．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J]．实用骨科杂志．２００６,l２(４):３３３ ３３５．[９]㊀陈云苏,陈峥嵘,姚振均,等．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]．中华创伤杂志．２００３,１９(５):３００ ３０２．[１０]㊀郭永继,范爱香．锁骨骨折不同内固定方法疗效分析(附１２８例报告)[J]．中华创伤骨科杂志．２００５,７(８):７９０一７９１[１１]㊀刘雪海,贾林．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]．实用骨科杂志．２００９,８(１５):６０５－６０６[１２]㊀韩纲,梁雨田．唐佩福,等．A O锁骨钧钢板治疗T o s s yⅢ型肩锁关节脱位的随访研究[J]．中华创伤骨科杂志,２００６,８(２):１２３ １２５．[１３]㊀田耜奇,张俊杰,孔丽萍等．锁骨钩钢板内固定术后并发应力骨折原因分析及对策[J]临床骨科杂志．２００９．１０．１２(５):５９１[１４]㊀T a m b eA D,M o t h k u r P,Q a m a rA,e t a１．F r a c t u r e s o f t h e d iＧs t a l t h i r do f t h e c l a v i c l e t r e a t e d b y t h e h o o k p l a t i n g[J]．I n t e rＧn a t i o n a lO r t h o p a e d i c s,２００６;３０(I):７－l O．[１５]㊀杨晨,宁漱岩,齐欣,等锁骨钩钢板内固定术后并发症原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志．２００９;２４(１１):１０２１[１６]㊀李山珠,梅炯,吴卫平,等．不稳定性锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位的手术治疗[J]．骨与关节损伤杂志,２００４,１９(６):３６７－３６８．[１７]㊀F l i n kk i n aT,R i s t i m i e m i,J,H y v o n e n P,e t a l．S u r g i c a l t r e a tＧm e n t o f u n s t a b l e f r a c t u r e s o f t h e d i s t a l c l a v i c l e:Ac m o r a t i v e s t u d y o fK i r c s h n e rw i r ea n de l a v i c u l a rh o o k p l a t ef i x a t i o n[J]．J A c t a o r t h o p s c a n d．２００２;７３(１):５０－５３[１８]㊀洪加源,练克俭,郭延杰,等．A O锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折１６例[J]．骨与关节损伤杂志,２００３,１８(２):１２４一１２５．[１９]㊀朱伟,孙俊英,宋斌,等．３种方法治疗J/B I I a型锁骨远端不稳定骨折的疗效分析[J]．苏州大学学报(医学版),２００５,２５(３):５２１－５２４．[２０]㊀余沛堂,俞伟,严建武．锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J]．临床骨科杂志,２００４,７(２):１８９(上接第１３７页)降低了对护士的信任,影响护士满意度和治疗效果[７].引起输液疼痛的原因有心理因素㊁药物因素和人为因素[８].患者的心理因素可以通过护士的健康宣教和安慰起到缓解作用;人为因素中操作者的技术㊁血管选择可以通过护士充分评估及技术培训,提高穿刺成功率而得到缓解;但是因有些药物对血管壁刺激性大,疼痛明显,通常只能为其调慢输液速度,降低疼痛强度而延长疼痛时间.而我科热奄包内的中药方剂辛桂止痛散由中草药细辛㊁桂枝㊁元胡㊁当归㊁赤芍㊁甘草组成,细辛有祛风散寒㊁止痛通窍的作用,桂枝有温通经脉的作用,元胡有活血行气㊁祛风止痛的作用,当归有活血止痛的作用,赤芍有散瘀止痛的作用,甘草有益气补中的作用.因此我科自制中药热奄包更具有温阳活血㊁化瘀止痛的作用,且会利用温热之力促使药物渗透吸收起到持久的缓解疼痛的效果,解决了患者因输液所致的局部疼痛,达到了持久而有效的缓解局部疼痛的作用.４㊀结论中药热奄包对输液部位上方进行热敷,通过干预后不仅减轻了患者的疼痛和焦虑,还可以适当增加输液滴速,提高治疗效果,且操作方法简单,价格低廉,治疗时无痛苦,疗效确切,也得到了患者的认可,值得临床应用和推广.参考文献[１]㊀白瑞芳．静脉输液疼痛的原因分析与对策[J]．临床研究,２０１６,１６(１):９４．[２]㊀陈光萍,白香丽．护理干预在输液疼痛中的应用[J]．现代医药卫生,２００９,２５(１１):１７１７－１７１８．[３]㊀苏敏慧．论«临证指南医案» 通 法及其应用[J]．辽宁中医药大学学报,２０１４,１６(１):１６３－１６５．[４]㊀叶天士．临证指南医案[M]．上海:上海科学技术出版社．[５]㊀周桂霞,刘建军,张丽萍．维持性血液透析患者团体认知行为干预效果分析[J]．护士进修杂志,２０１２,２７(９):８２９－８３１．[６]㊀C h a u h a nR,M e n d o n c aS．A d e q u a c y o f t w i c ew e e k l y h e m o d i －a l y s i s i ne n ds t a g er e n a l d i s e a s e p a t i e n t sa tat e r i a r y c a r ed i a l－y s i s ce n t r e[J]．I n d i a nJN e p h r o l,２０１５,２５(６):３２９－３３３．[７]㊀李红春,吴金球,张红霞．静脉输液疼痛原因分析与护理对策研究进展[J]．齐鲁护理杂志,２０１３,１９(２):５０－５２．[８]㊀章玉玲,张兰英．药物引起输液疼痛的原因分析及对策[J]．当代护士．２０１１,４(学术版)．０４１。
Vol.28No .2Feb.2012赤峰学院学报(自然科学版)J o urnal o f Chifeng University (Natural S cience Editio n )锁骨骨折是最为常见的和多发的骨折之一,约占全身骨折的6﹪.其中锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15%[1].锁骨远端骨折根据Neer 分型有3型.Neer Ⅰ型:无移位骨折,喙锁韧带无断裂.Neer Ⅱ型为附着于骨折近端的喙锁韧带断裂.Neer Ⅲ型为锁骨远端关节内骨折.其中Neer Ⅱ型骨折因近折端与喙突间的喙锁韧带断裂,又有斜方肌和胸锁乳突肌向上方的牵引,而使近折端容易向后上方移动.远折端由于上肢重力的牵引而容易向下移位.当肩关节活动时易带动远折端活动.故Neer Ⅱ型骨折为不稳定骨折[2].对于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的治疗,从以往的临床经验及实践表明,非手术治疗效果差,常常会导致骨折不愈合.因此,当骨折有移位时,需行切开复位内固定,使锁骨得到解剖复位及牢固的固定,重建喙锁韧带,恢复肩锁关节的持续性稳定.2006年4月～2008年4月,我科采用锁骨钩钢板内固定及韧带修补技术治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折34例,效果满意.1资料与方法1.1病例资料本组34例,男23例,女11例,年龄23～67岁.车祸伤23例,跌伤11例.左侧15例,右侧19例.合并伤:颅脑外伤2例,肋骨骨折6例,其他部位骨折或脱位2例.均为闭合Neer Ⅱ型锁骨远端骨折.1.2手术方法全麻或颈丛麻醉.取仰卧位,患肩垫高约30°,从锁骨外1/3至肩峰端切开皮肤、皮下组织,显露骨折端、肩锁关节及肩锁喙突,骨膜下剥离肩峰,清除骨折端间的淤血块和软组织,复位骨折端后,按左右侧选择不同的钩钢板,钢板塑形,使钢板的钩紧贴肩峰的骨膜插至肩峰下,将尖钩插入肩峰后下方,钢板体部用长度合适的螺丝钉固定在锁骨近远端,其中骨折粉碎难以单纯钢板固定者,加用钢丝环行捆扎5例.用可吸收缝线修补断裂的喙锁韧带.术后颈腕吊带悬吊3d,3d 后可进行肩关节功能锻炼.2结果本组全部获得随访,时间6～30个月,根据Karlsson 疗效标准对治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折效果进行评价,本组2例出现轻度撞击症状,钩板取出后好转.34例锁骨远端骨折全部Ⅰ期愈合,肩关节功能均恢复良好.优良率94.1％.3讨论Neer Ⅱ型锁骨骨折是较常见、较多发的骨折,由于其不稳定性的特点,使得临床多采用手术治疗,保守治疗效果差,常常会导致骨折不愈合.因此选择一种好的、理想的手术方法,就非常的重要了.以往的手术治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折方法有很多,如克氏针、钢丝张力带固定、经肩峰穿入克氏针钢丝张力带固定、经喙突螺丝钉固定等[3].采用克氏针固定时,往往采用直径为2.0mm 的克氏针,如果再粗将不易折弯.而Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的喙锁韧带断裂后,锁骨远端在水平方向存在较大的剪切力,垂直方向存在较大的拉应力[4],经常会导致术后克氏针弯曲、断裂、松动或脱出而失效,使内固定失败.采用克氏针加钢丝张力带内固定时因为骨折靠锁骨远端,张力带的固定及克氏针尾部非常容易影响肩关节的活动.另外张力带的固定拉力沿克锁骨钩钢板内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的疗效庄弘宇,高海鹏(赤峰学院附属医院,内蒙古赤峰024000)摘要:回顾性分析锁骨钩钢板内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的手术效果.方法:切开复位后按左右侧选择不同锁骨钩钢板内固定及韧带修补技术治疗锁骨远端骨折34例.结果:34例均获随访,时间6～30个月.根据Ka rls s on 疗效标准,优25例,良9例.结论:切开复位锁骨钩钢板内固定是治疗锁骨远端骨折一种良好的手术方法.关键词:Neer Ⅱ锁骨远端骨折;锁骨钩钢板;内固定中图分类号:R683文献标识码:A文章编号:1673-260X (2012)02-0118-02第28卷第2期(上)2012年2月１１８--. All Rights Reserved.氏针轴向分布,主要作用于肩锁关节两侧面,压缩关节,容易加重肩锁关节的损伤,对维持肩关节的稳定性效果也欠佳.单纯的经锁骨喙突螺钉内固定,由于应力较大,而且往往靠一枚螺钉固定锁骨远端骨折段端较不稳定,易发生断端的旋转和骨折的不愈合,并且此种固定方法完全妨碍了肩胛-锁骨的旋转功能,非常容易造成内固定螺钉的拔出或断裂.手术操作中也易出现螺钉未进入喙突或突出基底引起神经、血管损伤等问题[5].经肩峰穿入克氏针钢丝张力带固定的方法,由于克氏针穿经肩锁关节,一方面克氏针容易断裂,另一方面肩锁关节活动明显受到影响.并且克氏针、螺钉、钢丝等固定,术后需要患肢悬腕带外固定6～8周[6],不能较早进行功能锻炼,易造成三角肌等肩周肌肉萎缩,肩关节活动受限.可见上述方法治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折均不理想.锁骨钩钢板正是总结了上述方法的优缺点,及手术经验,依照肩锁关节部位解剖特点设计产生的.其体部与锁骨外侧形态相符并能与骨质良好贴附,体部设计钉孔,可拧入螺钉固定.钢板一端为弯钩设计.手术时钢板一端的弯钩钩入肩峰下,另一端钢板越过骨折部位固定在锁骨上.其利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置,在锁骨远端、骨折两端产生持续稳定的压力[7].螺钉拧入体部钉孔固定骨折也非常可靠、牢固.钢板钩入肩峰下的钩为光滑设计,在肩外展和上抬时,允许被固定的肩锁关节有一定的微动,避免由于长时间固定造成关节废用.其材料为钛质钢板[8],组织相容性好,为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,提高了韧带愈合的质量.同时我们认为肩锁韧带及喙锁韧带的修复也是非常必要的.肩锁韧带对于维持肩锁关节的稳定性起重要的作用.喙锁韧带的修补,可提高内固定取出后关节的稳定性[9].实践表明,锁骨钩钢板内固定既可满足坚强、牢固固定骨折部位又能满足早期肩关节功能锻炼的要求.而且具有手术中操作简单、手术时间短、创伤少,并发症少等特点.本组病例绝大部分在1h内完成手术,术后无切口感染、钢板断裂、螺钉松动及骨折延迟愈合、骨不连等并发症.2例出现轻度肩峰撞击征症状,与钢板预弯不足,未与锁骨远端很好贴合有关.因此,综上所述切开复位锁骨钩钢板内固定是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折一种良好的较为理想的手术方法.———————————————————参考文献:〔1〕冯传汉,郭世绂,黄公怡.肩关节外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1996.〔2〕Neer CS.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop,1969,58:43-50.〔3〕许守辉,祝静波,周晓微.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):1071-1072.〔4〕龚晓峰,姜春岩,王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,2005,25(4):240-243.〔5〕Meda,Prasad V.k;Machani.B;Sinopidis C et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures-A prospective study[J].Injury,2006,37:277-283.〔6〕Kashii M;Inui H;Yamamoto K.Surgical treat⁃ment of distal clavicle fractures using the clav⁃icular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res, 2006,447:158-164.〔7〕Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin A,et al.[J]Clavicular hook plate:complications of re⁃taining the implant[J].Injury,2005,36(5):681-683.〔8〕Faraj AA,Ketzer B.The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular in⁃juries:report of ten cases[J].Acta Orthopaedica Belgica,2001,67(6):448-451.〔9〕田守进,王黎明,徐卫袁,葛建飞,张金坤,严飞.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2009(1).图1男35岁锁骨远端骨折切开复位内固定术后DR１１９. All Rights Reserved.。
锁骨钩锁定钢板系统治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的疗效分析张建华;张绪芳;刘骞;邓继聪;叶根;周永焕【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2016(18)4【摘要】Objective To investigate the clinical efficacy of clavicular hook plate fixation in the treatment the Neer Ⅱdistal clavicle fracture.Methods During Mar.2010 and Apr.2013,clavicular hook plate was used in 20 cases.There were 12 males and 8 females with a mean age of 38(18-65) years.Eight cases were injured from traffic accident,12 cases from high falling and all were acute injuries .Postoperative shoulder function was evaluated with the JOA scoring system .Results All the wounds healed primarily without significant complications .All pa-tients were followed up with a mean period of 17.4(9-36) months.According to JOA shoulder disorders efficacy criteria,the average score was 94.1 points,the pain score was 26.0 points,the functional score was 18.8 points and the range of motion score was 26.5 points.X-ray examination showed that no nonunion happened and all the healing happened 3-6 months after the operations with an average of 3.9 months.Conclusion The clavicular hook plate was reliable in the treatment of Neer II distal clavicle fracture . Patients counld start the fuctional exercise early . Meausres should be taken to protect rotator cuff and joint surrounding tissues and to reduce damage .Internal fixa-tion should be removed as soon as possible after fracture healing .%目的探讨应用锁骨钩锁定钢板系统治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的临床效果。
锁骨钩钢板治疗尼尔2型锁骨远端骨折并发症疗效分析Analysis of Curatiue Effects with Complications of Clavicular Hook Plate in TreatingDistal Clavicular Fracture of NeerⅡType Treated by Clavicular Hook Plate祝玉灵Zhu Yuling淮阳县中医院，河南淮阳466700Huaiyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huaiyang，Henan，China466700摘要：目的:探讨锁骨钩钢板(CHP)治疗尼尔2型(NeerⅡtype，NⅡT)锁骨远端骨折的临床效果并分析术后并发症的原因。
方法:将49例NⅡT锁骨远端骨折患者采用锁骨钩钢板治疗。
结果:所有患者随访12 36个月，平均15．2个月。
平均取出锁骨钩钢板时间8．6个月。
其中肩峰下骨溶解2例，钢板近端翘起1例，钢板远端断裂1例，喙锁韧带钙化1例;其余患者无并发症发生。
按Lazcano标准进行疗效评定:优44例，良2例，差3例，优良率93．9%。
结论:锁骨钩钢板是治疗NⅡT锁骨远端骨折的有效方法，精细的术中操作和正确的功能锻炼是预防术后并发症的关键。
Abstract:Objective:To explore the clinical curative effects of clavicular hook plate(CHP)in treating distal clavicular fracture of Neer Ⅱtype and analyze the causes of complications after surgery．Methods:49patients with distal clavicular fracture of NeerⅡtype were treated by clavicular hook plate．Results:All the patients were followed-up12to36months with average of15．2months．The average time for removing clavicle hook plates was8．6months after operations．Clinical outcome showed that2patients appeared bone erosion below the acromion，one patient appeared near-end upwarp of the plate，one patient appeared distal end fracture of plate，one patient ap-peared coracoclavicular ligament calcification;while the others were completely healed，without any complications．Curative effects as-sessment results according to Lazcano criteria:44cases were excellent，two were good，3were poor，and the good rate was93．9%．Con-clusion:It is one effective method for distal clavicular fracture of NeerⅡtype treated by clavicular hook plate，and two key points to pre-vent the complications are fine intraoperative operation and correct functional exercise．关键词：尼尔2型锁骨远端骨折;锁骨钩钢板;骨折并发症Key words:distal clavicular fracture of NeerⅡtype;clavicular hook plate;fracture complication中图分类号CLC number：R274．11文献标识码Document code：A文章编号Article ID：1674－8999（2012）12－1577－02锁骨骨折约占所有成人骨折的6%，是临床上较为常见的骨折类型。
尼尔2型（NeerⅡtype，NⅡT）锁骨远端骨折保守治疗的效果较差，现多采用手术治疗［1-3］。
传统的手术方式治疗效果不理想，且存在较多并发症［4-5］。
锁骨钩钢板（CHP）被推荐为治疗锁骨远端不稳定骨折NⅡT的首选方法［6-8］。
2008年8月至2010年9月，笔者对49例NⅡT锁骨远端骨折患者采用锁骨钩钢板（CHP）治疗疗效满意，现报道如下。
1资料和方法1．1一般资料本组NⅡT锁骨远端骨折患者49例，其中男36例，女13例，年龄19 54岁，平均33．4岁。
致伤原因：车祸伤14例，摔伤35例。
所有患者均为闭合性骨折。
经影像学确诊均为新鲜的NⅡT锁骨远端骨折，其中右侧33例，左侧16例。
患者一般情况良好，未合并血管神经损伤，无其他伴发疾病。
手术时间为伤后5h 6d，平均3．2d。
1．2手术方法结合术前锁骨正位X线片预测锁骨钩高度。
全身或臂丛麻醉，待麻醉生效后，患者取仰卧位，右肩下垫一平垫，使肩关节与对侧胸廓同高，常规消毒、铺巾，贴保护膜。
取骨折部为中心自锁骨及肩锁关节后缘至喙突部弧形切口，逐层分离，依次切开皮肤、皮下组织，清除破碎的关节软骨盘，游离肩峰后下方的软组织，尖刀纵向切开骨膜，显露骨折断直视下复位。
预弯钢板以尽量贴服锁骨。
然后将CHP钩端紧贴肩峰下骨质插入，按钢板上钻孔、测深、丝攻后螺钉固定。
透视见内固定位置好，活动肩关节无阻挡。
强力线修补肩锁韧带、喙锁韧带及关节囊，重建三角肌、斜方肌止点。
生理盐水冲洗切口，清点器械及纱布无误，予切口内放置一条橡皮引流条，逐层缝合后无菌敷料包扎。
1．3术后锻炼术后三角巾悬吊患肢，麻醉过后即进行早期肩关节肌肉等长收缩锻炼，术后第2天即开始进行小幅度钟摆样活动，术后1周被动外展功能锻炼或上举锻炼，术后3周可进行肩关节自主活动。
门诊随访骨折愈合及内固定情况。
骨折愈合后尽早行内固定取出手术。
内固定取出术后鼓励患肩完全功能锻炼。
2结果所有患者均随访12 36个月，平均15．2个月。
术中及·7751·术后未见神经损伤，手术切口均Ⅰ期愈合，未出现感染及皮肤坏死。
其中肩峰下骨溶解2例，钢板近端翘起1例，钢板远端断裂1例，喙锁韧带钙化1例，并发症发生率10．2%；其余患者无并发症发生。
取出锁骨钩钢板时间4 17个月，平均8．6个月。
按拉兹卡诺标准（Lazcano standard）进行疗效评价：优44例，良2例，差3例，优良率93．9%。
3讨论3．1NⅡT锁骨远端骨折的治疗NⅡT锁骨远端骨折为喙锁韧带断裂，远折端受上肢重力牵引而近折端受到肌肉和韧带的牵拉而发生移位，故属于不稳定骨折［9］。
NⅡT锁骨远端骨折保守治疗的效果较差，现多采用手术治疗。
可选择的手术方法很多，常规方法有：交叉克氏针张力带、重建钢板、钢丝环扎、喙突上移等，但传统的手术方法术后骨折端再移位、不愈合或畸形愈合、肩部肌肉萎缩、肩关节活动受限等并发症并非罕见［10-13］。
目前，锁骨钩钢板已被推荐为治疗锁骨远端不稳定骨折（NⅡT）的首选方法［6-8］。
3．2术中操作的注意事项术前仔细检查是否合并臂丛神经损伤，术中精细操作避免损伤锁骨下血管、神经。
术中充分暴露肩锁关节并予清创，置钢板时应充分探查肩峰的后下方，剥离骨膜及周围软组织，应使锁骨钩钢板的钩端插入后能够紧贴肩峰下骨皮质以避免“脱钩”的发生。
而对伴有肩峰骨折的患者不宜使用锁骨钩钢板治疗。
肩锁关节必须获得稳定的复位固定，锁骨钩钢板的长度要适中，置钩后钢板的位置应居中，并与锁骨上骨皮质紧贴，防止肩锁关节复位的矫枉过正。
肩锁和喙锁韧带必须修复，肩锁韧带是限制锁骨向上移位的主要结构，同时对锁骨向后移位也起着主要的限制作用。
轴向挤压力主要由斜方韧带对抗，而其他方向的作用力则由锥形韧带对抗。
尤里斯特（Urist）［14］指出，肩锁韧带和支持肌肉的损伤是导致肩锁关节后脱位和半脱位的主要原因，而锥形韧带的进一步损伤则引起锁骨外侧端向上移位，因此喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定及其重要。
3．3喙锁韧带钙化的机制有学者认为，在损伤区周围可以发生异位钙化，在喙突和锁骨之间形成桥接并不罕见［15］。
笔者分析当外力使喙锁韧带断裂时，由于损伤较严重，在损伤的纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃并伴有丰富的毛细血管网出现，钙盐沉积，在局部血肿内出现机化或钙化是喙锁韧带钙化的主要病理基础。
加之肩锁关节脱位时，肩锁关节内软组织的嵌入，极易形成喙突和锁骨之间的骨性桥接。
术后早期功能锻炼可防止关节活动受限及关节僵硬，有利于肩关节功能恢复［16］，但过早期及过大幅度的肩关节活动将加重局部损伤，反而成为发生韧带钙化、骨性关节融合的因素之一。
中医学认为，关节内或关节附近骨折，因损伤严重、反复实行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化，常为本型骨折之并发症。
3．4锁骨钩钢板术后并发症的预防锁骨钩钢板术后并发症预防：①严格按照术中注意事项进行操作，并注意锁骨钩钢板的塑形及合理安放。
②骨折愈合前避免重体力劳作，骨折愈合后尽早去除内固定。
③在骨折愈合后，应及时取出内固定物。
④术中清除血肿，反复冲洗，术后引流，防止术后局部血肿形成，同时指导患者术后早期合理的功能锻炼。
⑤拆线后，积极配合中药熏洗，方药组成：当归12g，赤芍12g，红花10g，桂枝12g，伸筋草30g，羌活20g，鸡血藤30g，威灵仙30g，患肢肿胀明显时加大黄10 g，加水1000mL煮沸后以热气熏蒸患肢，待水温适宜时热敷患肢，每天2次，每次30 60min。
诸药配合从而达到消肿通络，促进患肢功能恢复，减少患者疼痛，促进骨折愈合之目的，减少韧带钙化。
总之，锁骨钩钢板是治疗NⅡT锁骨远端骨折的有效方法，精细的术中操作和正确的功能锻炼是预防术后并发症的关键。
参考文献：［1］叶发刚，王本岗，王开明，等．临床骨科内固定学［M］．北京：中国医药科技出版社，2007：84－93．［2］王亦璁．骨与关节损伤［M］．北京：人民卫生出版社，2004：498－505．［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．北京：人民军医出版社，2005：411．［4］郑世春．张力带固定并喙锁韧带修补术治疗肩锁关节脱位34例临床分析［J］．局解手术学杂志，2005，14（4）：279．［5］MeConnell A，Zdero R，Mckee M，et al．Methods of opetative fixationof the acromio－clavicular joint：a biomechanical comparision［J］．Jour-nal Orthopaedic Trauma，2007，21（4）：248．［6］曾剑文，谢建军，杨曦，等．锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9（2）：188－189．［7］邹春锦，孙凤翔，季祝永，等．锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ型肩锁关节脱位［J］．创伤外科杂志，2009，11（4）：363－365．［8］田伟．实用骨科学［M］．北京：人民卫生出版社，2008：965－967．［9］卡内尔．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版．北京：科学出版社，2001：2642－2666．［10］Kashif K，Timothy J B，Caroline S，et al．Fractures of the clavicle ［J］．J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）：447－460．［11］Steven M K，Brian L B，Christopher J K，et al．Results of surgical treatment for unstable distal clavicular fractures［J］．J Shoulder El-bow Surg，2010，19（10）：1049－1055．［12］肖德茂，雷树彬，黄炯，等．喙锁间螺钉与钢丝固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位［J］．中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：114．［13］王磊，王宝，麻松，等．锁骨骨折不同治疗方法疗效观察［J］．中华创伤骨科杂志，2005，9（3）：881－882．［14］Urist M R．Completed dislocation of the acromioclavicular joint［J］．J Bone Joint Surg Am，1963，45（12）：1750－1754．［15］Marshallr U．Complete dislocation of the acromioclavieular joint：the nature of the traumatic lesion and the effective methods of treatment with all analysis of41cases［J］．J Bone Joint Surg Am，1946，28（7）：813－837．［16］张成亮，盛威忠，陶铁成，等．锁骨钩钢板并发症分析［J］．实用骨科杂志，2009，15（1）：121－122．收稿日期：2012－08－30作者简介：祝玉灵(1969－)，女，河南淮阳人，大学本科，主治医师，主要从事中医骨伤科的临床工作编辑:程延安·8751·。
