(完整版)肩凝症(肩关节周围炎)中医诊疗方案

完整版)肩周炎诊疗方案肩关节周围炎是一种退行性变和无菌性炎症的疾病，也称为肩周炎、冻结肩、五十肩、漏肩风等。

该病多在50岁左右发病，女性多于男性，单侧多见。

中医认为，该病多由于年老体弱、肝肾亏损、气血虚衰、筋脉失于濡养、兼慢性劳损、风寒湿邪侵袭等因素导致。

临床表现包括初期（疼痛期）和中后期（粘连期）两个阶段。

初期主要表现为肩部持续性疼痛，疼痛的程度和性质有很大差异。

疼痛多局限于肩部前外侧，常涉及肩胛区及上臂。

活动时疼痛加重，尤以夜间为甚。

中后期肩部疼痛逐渐缓解，各方向活动度均比正常减小，呈“冻结状态”，严重者盂肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。

此期持续时间较长，通常为2-3个月。

专科检查方面，初期肩部外观正常，局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或者三角肌附着处，肩关节活动范围减小，外展内旋受限最为显著。

中后期压痛轻微，肩关节各方向活动度均比正常减小，尤以外展上举和内旋后伸为著，严重者盂肱关节活动完全消失，病程长者肩部肌肉可出现不同程度的废用性萎缩。

该病的诊断依据包括慢性劳损、外伤筋骨、气血不足复感受风寒湿邪所致、好发年龄在50岁左右、女性多于男性、右肩多于左肩、多为慢性发病、肩部疼痛以夜间为甚、常因天气变化及劳累诱发、肩关节活动功能障碍、肩部肌肉萎缩、肩前、后、外侧均有压痛、外展功能受限明显、出现典型的“扛肩”现象。

辨证分型包括风寒湿痹型、气血两虚型、肝肾亏损型和筋骨损伤型。

鉴别诊断需要与肩峰下滑囊炎和肱二头肌肌腱炎相鉴别。

肩袖肌腱炎是一种疼痛主要集中在肩胛骨上方的疾病，疼痛范围在肩关节外展60°-120°之间。

而肩周炎则是一种广泛的肩关节周围炎症，其特点是整个肩关节周围都疼痛，后期肩关节的各个方向的功能活动都受到限制。

治疗方案如下：一、推拿治疗1.治则：对于初期的肩袖肌腱炎病人，应该使用轻柔的手法，加快血液和淋巴的循环，促进无菌性炎症的消散和消失。

对于后期的肩袖肌腱炎病人，应该多使用重手法，松解粘连，滑利关节，促进关节功能的恢复。

肩关节四周炎中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ ZY/T001.1-94 ）。

中医病名：肩痹、漏肩风、五十肩、肩凝症 , 属于中医痹症范围症状：肩周痛苦，以夜间为甚，常因天气变化及劳苦而引发，肩关节活动功能阻碍。

体征：肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限显然，出现典型的 " 扛肩 "现象。

协助检查 : X 线检查多为阴性，病程久者可见骨质松散。

2．西医诊断标准：参照《适用骨科学》第三版（胥少汀等主编，人民军医第一版社，2005年）。

西医病名：肩关节四周炎诊断依照：1.起病迟缓，病程较长。

2.肩部痛苦、肩关节活动阻碍或僵直，压痛宽泛，以肱二头肌腱长头腱部压痛为甚。

肩周肌萎缩。

3.肩关节外展、外旋、后伸显然阻碍，甚至呈僵直状态。

4.肩关节 X 线片：一般无特别改变。

有时可见局部骨质松散、冈上肌钙化、大结节密度增高等。

肩关节造影显示关节腔减小，呈方形。

（二）疾病分类肩周炎按不一样的发病部位及病理变化可分红四大类。

①肩周滑液囊病变：包含滑囊的溢出性炎症、粘连、闭塞及钙质堆积等病理变化。

可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。

②盂肱关节腔病变：“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症”初期均可有腔内的纤维素样溢出，后期出现关节腔粘连、容量减小。

③肌腱、腱鞘的退化性病变：肱二头肌长头肌腱及腱鞘炎、冈上肌腱炎(痛苦弧综合征 )、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。

④其余肩四周病变：如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等。

（三）疾病分型不一样肩周炎患者临床表现也不尽同样，病情有轻重之分。

①轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。

②中型：肩部痛苦较重，可影响夜间睡眠，个别体位可惹起强烈痛苦，肩关节功能活动中度受限。

③重型：肩部痛苦严重，夜间影响睡眠，多个体位均可惹起强烈痛苦，活动受限，影响平时生活和工作。

〖中医佳方〗《肩凝汤》治肩周炎
【中医佳方】《肩凝汤》治肩周炎肩凝汤配方：羌活6g，姜黄6g，当归12g，白芍9g，黄芪12g，防风6g，延胡索9g，桑枝20g，桂枝20g
，炙甘草3g，生姜5片。

服法：水煎服，1日1剂。

主治：肩凝症（肩关节周围炎）。

方解：肩凝症又称“肩关节周围炎”“冻结肩”“五十肩”。

因外伤劳损、风寒湿邪侵袭肩部，而引起肩关节周围筋肉损伤变性，以肩部疼痛与活动障碍为主要特征的一种病证，多见于50岁左右的中年人。

治疗原则是祛风散寒，益气活血，柔肝止痛。

本方是在《百一选方》蠲痹汤的基础上，将赤芍改为白芍，加延胡索、桑枝、桂枝而成。

方中黄芪益气
固表，为君；姜黄、当归、延胡索行气活血止痛，为臣；佐以白芍柔肝止痛，羌活、防风、桑枝祛风通络，桂枝、生姜散寒温经；甘草缓急止痛，调
和诸药，为使药。

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗常规荣成市中医院针灸科2012年一、诊断肩凝，西医称肩关节周围炎，是指肩关节周围然组织的退行性变、无菌性炎症的疾病，本病简称肩周炎，又名冻结肩、五十肩、漏肩风等，多在50岁左右发病，女性多于男性，单侧多见。

中医诊断：肩凝症西医诊断：肩关节周围炎（一）临床表现：1.初期（疼痛期）：主要为肩部持续性疼痛，疼痛的程度和性质有极大地差异。

疼痛多局限于肩部的前外侧，常涉及肩胛区及上臂。

穿衣或梳头等活动时疼痛加重，尤以夜间为甚。

2.中后期（粘连期）：肩部疼痛逐渐缓解，各方向活动度均比正常减小，逐渐加重，呈“冻结状态”，严重者盂肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。

此期持续时间较长，通常为2-3个月。

（二）诊断依据：1.慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致2.好发年龄在50岁左右，女性多于男性，右肩多于左肩，多为慢性发病。

3.肩部疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累诱发，肩关节活动功能障碍。

4.肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。

（三）辩证分型：1.风寒湿痺型可见肩周重滞疼痛、酸胀不舒，夜间尤其明显，肩关节屈伸不利，苔薄白或白腻，脉弦滑或沉细。

2.气血两虚型可见面色无华、气短乏力，肩关节疼痛，劳累痛更加重，休息则减轻，舌淡苔薄白，脉沉细乏力。

3.肝肾亏损型可见头晕、目眩、耳鸣、步履无力，肩关节功能障碍明显，举动无力，但疼痛不甚明显，舌偏红、脉细弱。

4.筋骨损伤型可见骨折以及上肢其他部位筋骨损伤，长期固定或日久的累积性损伤，使瘀血凝滞，肩部活动障碍。

舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

二、治疗方案（一）主要治疗：1、针刺治疗：主穴：肩髃、肩髎、肩贞，阿是穴选取肩髃、肩髎、肩前部阿是穴、条口、阳陵泉等为主穴；随症取穴；上臂痛-臂臑、曲池；肩胛痛-曲垣、天宗常规消毒，进针得气后，交替取二穴接青岛产G6805-1治疗仪通电，采用疏密波，强度以患者能耐受为度；留针30分钟；同时，膝关节周围以周林频谱照射，以皮肤微微发红为度；每日1次，10次为1疗程；完后继续下一个疗程。

肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期住院患者。

一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）（二）诊断依据。

1．疾病诊断中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）” 西医诊断标准:参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008 年）2．疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。

（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。

（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”。

肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿型瘀滞型气血虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤20 天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10 编码为：M75.011）。

2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）8住院检查项目1．必需的检查项目肩关节X 线检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血沉、MRI 等。

（八）治疗方法1．针灸疗法2、推拿疗法3．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）风寒湿型：驱风散寒、利湿通络。

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。

夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。

持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。

肩前、后方，肩膀峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。

晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。

此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：可无明显异常。

肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常工轻度受限。

2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

肩周炎的诊疗方案肩周炎中医称冻结肩，肩凝症，五十肩等，是肩关节周围肌肉肌腱、韧带滑囊及关节囊的慢性劳损性炎症及粘连。

以疼痛和活动功能受限为主要特点。

属于中医的“痹症”范畴。

一：诊断：参照2008年中华医学会运动医疗会议制定的《运动创伤学》进行诊断。

症状常呈慢性发病，多数没有外伤史或者轻度外伤史。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛和活动受限。

疼痛一般位于肩前外侧区，有时可向前臂和肩胛区放射，没有感觉障碍。

因夜痛明显往往不能侧卧。

查体：肩及上肢肌肉萎缩，肩前、后方、肩峰下、三角肌止点处压痛，肱二头肌长头肌腱处压痛最重，且在上肢外展、外旋和后伸时疼痛加重。

肩关节活动受限在早期主要限制内外旋，晚期各个方向活动均受限，但是外旋最明显。

肩周围肌肉萎缩。

因持续疼痛诱发血管反应性痉挛，导致上肢供血减少，上肢变冷，手部肿胀。

X线检查多无明显改变。

二中医治疗主要以针灸、推拿治疗为主，顽固的用小针刀治疗。

1、针灸治疗：治法：祛风散寒，化湿通络，活血化瘀，滋补肝肾。

取手三阳经穴为主。

针用泻法，连电针，针用密波，一次20分钟，每日一次。

针灸并用，局部灼热者单用针法。

处方：肩颙、坚贞、臂臑、曲池、外关。

方义：本方以患部取穴为主，祛风散寒，活血通络。

辅以远部，取曲池、外关，疏导阳明少阳经气，清化湿热。

随症加减：肩内廉痛，加尺泽、太渊；肩外廉痛，加后溪、小海；肩前廉痛加合谷、列却。

肩髎、天宗穴可随证选取。

疗效评估：针灸治疗一般于受寒后急性发作者疗效较好，对于慢性疼痛或者陈旧性者疗效欠佳，疗程应当适当延长，必要时可以配合局部艾灸拔罐。

2、推拿治疗手法松解粘连：患者正坐，术者用右手的拇食中三指对握三角肌，作垂直于肌纤维走行方向的拨动5～6次；再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌各5～6次；然后按摩肩前、肩后、肩外侧；继之，术者左手扶住肩部，右手握腕部，作牵拉、抖动、旋转活动；最后帮助患者作外展、上举、内收、前屈、后伸等动作。

施行以上手法时，会引起不同程度的疼痛，要注意用力适度，以患者能忍受为宜。

肩凝症（肩关节周围炎）中医护理方案一、常见症候要点1、风寒湿型；肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒或肩部有沉重感，舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2、瘀滞型；肩部肿胀疼痛拒按，以夜间为甚，舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩3、气血虚型；肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

二、常见症状/证候施护1、肩部疼痛（1）疼痛诱因，性质，部位，持续时间，休息后是否缓解，（2）慎起居，避风寒，防风寒阻络致筋脉不通，引发疼痛。

（3）遵医嘱给予小针刀，针灸，理疗，臭氧治疗。

（4）遵医嘱正确应用镇痛药，并观察用药后的反应及效果。

（5）给予穴位按摩，肩井，风池，天宗，天柱等穴位。

2、肩关节活动受限（1）评估活动受限的范围，和患者生活自理能力（2）将患者生活用品放置便于取用的位置（3）遵医嘱进行小针刀，针灸，理疗，臭氧治疗，注意防烫伤。

（4）指导并协助患者肩关节的锻炼。

3、怕冷肩部保暖，即便在夏天肩部也不能吹风，受凉，冬天用棉垫包肩。

4、压痛避免患肩受压，睡觉时经常更换体位。

5、肌肉痉挛与萎缩定期为患者按摩上肢及肩部肌肉，主动加强上肢各关节活动，鼓励病人做手指关节各种运动如捏橡皮球或健身球，并做主动性的肩关节功能锻炼如爬墙运动，体后拉手，梳头动作等，以防止肌肉萎缩及关节粘连。

三、中医特色治疗护理。

1、小针刀治疗的护理（1）操作前做好解释工作，介绍针刀治疗的原则及注意事项。

（2）严格执行无菌操作，以防感染（3）治疗完毕后保持伤口处清洁干燥，观察伤口有无渗血，及时更换创可贴。

（4）密切观察患者反应，若出现头晕目眩，面色苍白等情况，应立即停止操作，平卧休息，给予相应处理（5）3天内不能淋浴，防止针眼感染，疲劳或未进食者应休息或进食后在治疗2、肩关节臭氧治疗的护理（1）做好心理护理，消除恐惧心理，积极配合治疗（2）根据治疗部位选择合适的体位，注意保暖（3）治疗后应卧床休息半小时，注意观察伤口部位的情况。

完整版)肩凝症(肩关节周围炎)中医诊疗方案肩关节周围炎是一种常见的疾病，中医称之为肩凝症。

该病多见于50岁左右的体力劳动者，女性患病率高于男性，右肩比左肩更容易受到影响。

症状主要表现为肩周疼痛和活动功能障碍，尤其在夜间疼痛更为严重。

肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

西医诊断标准与中医类似，但需排除其他疾病，如骨肿瘤等。

肩凝症的疾病分期可分为粘连前期、粘连期和恢复期。

在粘连前期，病人主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，肩关节功能活动正常或轻度受限。

在粘连期，肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

在恢复期，疼痛改善，肩关节功能活动得到改善。

中医诊断标准根据病人的证候进行诊断。

风寒湿痹型表现为肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

血瘀气滞型表现为肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

根据不同的证候进行针灸、中药治疗等中医诊疗方案。

气血亏虚型是一种肩部酸痛的病症，劳累后疼痛会加重，伴随着头晕目眩、气短懒言、心悸失眠和四肢乏力等症状。

舌头颜色淡，舌苔少或舌苔白，脉搏细弱或沉。

治疗方法包括针灸疗法、推拿治疗和口服中药汤剂。

针灸疗法的主穴包括肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关和合谷，而配穴则根据不同情况而有所不同。

治疗方法包括温针灸、电针刺激、拔罐、穴位注射、TDP照射等。

推拿治疗包括揉按肩背肌肉、点按肩背部有关穴位、肩周揉按、局部筋结的分筋、弹筋、点按肩部相关穴位、摇、拔、牵、抖肩关节和揉按点压上肢有关穴位及经络等。

口服中药汤剂需要根据个人情况进行辨证选择。

需要注意的是，治疗过程中应注意循序渐进，用力适到好处，掌握正确的操作方法，禁用暴力。

同时，患者也应注意休息和调整饮食，以促进康复。

风寒湿痹型的治疗方法是祛风散寒、利湿通络，可以使用乌头汤加减，包括麻黄、制川乌、白芍、黄芪、甘草、防风、羌活和桂枝等药物。

肩关节周围炎肩关节周围炎简称肩周炎，又称老年肩，冻结肩，多以轻度扭挫伤，过劳，风寒侵袭为其诱因，以50岁上下的人为多见，临床特点为患肢肩关节疼痛，夜间尤甚，活动受限，祖国医学认为本病属“痹证”范畴，又称为“肩凝症”，“漏肩风”；治法一取穴：肩髃透极泉穴，肩髃在肩部，臂外展，当肩峰下方凹陷处；操作：①医者摸到肩髃后，用双手指压手法固定穴位，先施用轻刺激手法，垂直刺入0.6-1寸深，待病人感到产生酸重感，稍停微息，再用重刺激手法向极泉方向垂直刺入3-4寸深，以针尖即将达于极泉穴为止，然后施以“烧山火”手法，不断捻转，使病人针感从上臂透过肘关节，一直传导至手指，其进针深度及刺激轻重均根据病人具体情况而定，一般每次施手法1-2分钟即可，均不留针，一般1-2次即愈；②用28号4寸长毫针迅速刺入肩髃穴，针尖稍前，捻转进针通过关节囊至极泉穴，另以28号3寸毫针刺入肩前达关节囊内，轮流大幅度提插捻转两针，使针感向肢端放射，留针20分钟，配合松解黏连手法；来源：江西中医药，（3）：35-36， 1986；治法二取穴：条口透承山穴，条口在小腿前外侧，当犊鼻下8寸，距胫骨前缘一横指(中指)；操作：右肩病取左侧穴，进针2.5-3寸，得气后，令患者活动患侧肩臂，每5-10分钟得气1次，留针30分钟，施平补平泻法；陕西中医，（10）：46， 1986；治法三取穴：肩峰正中痛，针交叉的髀关穴，在大腿前面，当髂前上棘与髌底外侧端的连线上，屈股时，平会阴，居缝匠肌外侧凹陷处，肩峰偏后侧痛，针交叉的环跳穴，在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管孔连线的外1/3与中1/3交点处，肩峰内侧痛，针股内侧交叉的对点；操作：虚寒证用烧山火法，实热用透天凉法，不虚不实用平补平泻法；来源：陕西中医，（6）：40， 1982；治法四取穴：中渚，在手背第四，五指关节后的掌骨间，液门后1寸，握拳取穴；操作：①用鲜姜5片擦患部至局部发红止，快速进针，针尖向腕部斜刺0.5-1.5寸，待得气后，持续运针，用强刺激，同时令患者活动肩关节，每次10-15分钟，每日1次，6次为1个疗程；②取左侧中渚穴，施以烧山火法，热感沿手臂上行至肩，渐感患侧有烧热样感觉，即觉肩部舒适，3次后肩可上举，5次痛消，8次活动如常；来源：陕西中医，（1）：33， 1985；治法五扶突穴，在颈外侧部，喉结旁，当胸锁乳突肌的前，后缘之间；操作：取扶突穴，用1寸长28号毫针，针尖向颈椎直刺5分左右，有触电感经肩至手即可出针，不留针，每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔3-5日，治疗1-30次后，观察结果；来源：云南中医杂志，（5）：33， 1985；治法六取穴：手三里，在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸；操作：用拇指指腹由轻到重进行揉按，一般先局部痛点，后远端反应点，每点指压揉按5-10分钟；来源：上海针灸杂志，（1）：17， 1986；治法七取穴：天宗，在肩胛部，当冈下窝中央凹陷处，与第四胸椎相平；操作：先刺健侧天宗穴，提插捻转，重泻，继循经取患侧天宗行温针，重灸3壮，留针30分钟；来源：中医杂志，（6）：21,1988；治法八取穴：下巨虚，在小腿前外侧，当犊鼻下9寸，距胫骨前缘一横指；用捻转泻法进针1.5寸左右，留针10-15分钟，同时让患者活动患肩，对漏肩风患者同时配合按摩，隔日1次，5次为1个疗程，最多2个疗程；来源：中国针灸，（4）：10， 1986；治法九取穴：液门透中渚，在手背部，当第四，五指间，指蹼元后方赤白肉际处；操作：选28号1.5寸长的毫针，由患侧液门穴进针，沿皮下软组织透中渚穴，进针1寸许，待患者有明显酸，胀，麻，重得气感后，行大幅度提插捻转，强度以病人能耐受为度，同时让患者慢慢由小到大活动颈部，每次捻针20-60秒，留针15分钟，期间每隔5分钟运针1次，1日1次，重症1日2次；来源：中国针灸，（2）：43， 1988；治法十取穴：攒竹，当眉头陷中，眶上切迹处；操作：取双侧攒竹穴，以短毫针迅速刺入皮下，针尖稍向下80°斜刺0.5寸，当出现明显酸胀感时，即缓缓捻转1-2分钟，留针20-30分钟，留针期间嘱患者做肩部，背部，前伸后屈，侧弯活动，逐渐加大幅度，若痛连腰骶部，可将针退至皮下向印堂穴透刺，或加刺后溪穴，若痛连颈部加刺对侧悬钟穴；来源：江西中医药，（3）：37-38， 1985；治法十一取穴：疼痛点在肩前内侧的，取鱼际穴（当第一掌骨中点桡侧，赤白肉际处）；疼痛点再见外侧，取合谷（在手背，第一，二掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处）；痛点在见外侧偏后方的，取中渚，痛点在肩后侧的取后溪（在手掌尺侧，微握拳，当小指本节后的远侧掌横纹头赤白肉际）；操作：根据疼痛部位所属经络，循经取穴，用泻法行针1-2分钟，同时令患者活动肩部，留针15分钟，每日1次，一般1-3次即可痊愈；来源：笔者用此法治疗肩周炎百余例，获速效；治法十二取穴：阳陵泉，位于小腿外侧，当腓骨小头前下方凹陷处；操作：双侧阳陵泉以快速捻转法刺入，在得气后，施以泻法，留针30分钟，每隔5分钟行针一次，同时，嘱患者活动患肢，活动范围由小至大，切勿用力过猛；来源：中国针灸，（4）：36， 1982；治法十三取穴：中平穴，位于足三里穴下1寸，上巨虚穴上2寸处取穴；操作：采用3-5寸28号毫针，行直刺法，大幅度地用力提插捻转，以泻法为主，待针感具有向上，向下传导得气为宜，同时令病人活动患肢，做上举，外展，内旋等功能锻炼，对于急性期因疼痛引起的功能障碍，没有形成严重粘连，针刺后很快疼痛消失，功能正常可不留针，对后期粘连引起的功能障碍，可留针20-30分钟，5分钟行针1次，7次为1个疗程，选择穴位原则是左肩痛针右侧穴位，右肩痛针左侧穴位，双侧痛针双侧穴位；来源：中医药学报，（6）：25， 1988；治法十四取穴：手三里，在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸；操作：取患侧手三里，注射前先揉按，寻找准确的压痛点后，常规消毒，直刺行针，待得气后缓慢推入安痛定注射剂1-2毫升，此时患者局部酸胀麻感觉加重，每日1次，3日后改为隔日1次，7次为1个疗程；来源：中西医结合杂志，（6）：350， 1990；治法十五取穴：顶颞前斜线（前神聪穴至悬厘穴的连线）中1/3节段；操作：取顶颞前斜线中1/3，患单肩者针对侧，双肩者针双侧，用28-32号1.5寸的不锈钢毫针，在施术部位进针约1寸，针尖方向根据患肩痛部位，在前者向阴面，在后者向阳面，手法用抽气法运针，以患部疼痛立即消失或减轻为得气，每隔10-30分钟运针1次，留针1小时以上，隔日1次，10次为1个疗程；来源：浙江中医杂志，（3）：116， 1987；治法十六取穴：手三里，在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸；操作：取病变对侧穴位，针刺得气后，嘱其活动肩部，继之用强刺激泻法，并加强活动，留针40分钟，其间行针5分钟；来源：中国针灸，（6）：35， 1995；治法十七取穴：肺俞，于第三胸椎棘突下，督脉旁开1.5寸处取穴；操作：取患侧肺俞穴，穴区皮肤常规消毒后，用镊子夹取一枚颗粒性皮内针，沿皮下将针刺入皮内，深度以针身2/3为宜，继用一小块胶布固定针柄，3天换一次，5次为1个疗程；来源：中国针灸，（3）：172， 1997；治法十八取穴：肩髃，在肩峰前下方，当肩峰与肱骨大结节之间取穴，上臂平举时，肩部出现两个凹陷，前方的凹陷就是肩髃；操作：用穴位注射疗法，所用药物是2%普鲁卡因4毫升，维生素B12（500）微克1毫升，当归，骨宁注射液各2毫升，取肩髃常规消毒，进针后使针感放射到指尖，将上述混合药物缓慢推入，，药液推入1-5分钟左右患肢感无力，并有麻胀感，疼痛即可减轻，活动较前自如，隔日1次，3次为1个疗程；来源：中国针灸，（2）：18， 1991；治法十九取穴：阴陵泉，在胫骨内侧髁下缘凹陷中取穴；操作：病人取坐位，将患侧阴陵泉穴处常规消毒，以2寸毫针直刺，快速进针至1.5寸，用提插泻法，使麻胀感迅速传至足底，得气后令患者最大限度活动肩关节，同时术者不停地提插泻法1分钟，然后留针15分钟，每日1次，10次为1个疗程；来源：中国针灸，（4）：30， 1993；治法二十取穴：肩周炎辨证属手太阴经病者取太渊（在腕横纹上，于桡动脉桡侧陷中取穴）；属手阳明经病者取三间（在示指桡侧，第二掌指关节后，第二掌骨小头上方取穴）；属手太阳经并者取后溪（在第五掌指关节尺侧后方，第五掌骨小头后缘，赤白肉际处取）；属手少阳经病者取中渚（在手背第四，五掌指关节后的掌骨间，当液门后1寸）；操作：采用“巨刺”法治疗，以1-1.5寸毫针刺健侧穴位，进针0.5-1寸，得气后行捻转手法，同时嘱患者上下前后活动患肢，留针15分钟，隔日1次，10次为1个疗程；来源：中国针灸，（4）：30， 1993；治法二十一取穴：项中穴，在天鼎穴向外斜下1寸的位置，即胸锁乳突肌锁骨头后缘，其深部为臂丛神经；操作：患者取直立位，头仰向健侧，充分暴露穴位并常规消毒，用32号1.5寸毫针刺入穴位后，徐徐进针，至1寸左右，然后针尖朝向大椎穴方向，施以雀啄手法，寻找电击样针感，针感麻至针尖为宜，不留针；来源：中国针灸，（4）：30， 1993；治法二十二取穴：陵下穴，在阳陵泉直下2寸凹陷中压痛点处取穴；操作：取患肩同侧穴位，双肩同病取双穴，穴位常规消毒后，左手示中二指紧压穴位两旁，右手拇示二指持针（30号2寸毫针），用注射式进针法快速刺入皮肤，再令中指尖按压在穴旁，与左手示中二指配合的同时，右手将针进至应刺深度，经提插捻转得气后，施单向捻转，然后将针提动，并有沉紧而重类似滞针之感，此时左手离去，在右手捻针不易动而又拔之不出，针感以患者能忍受的情况下，行左转滞针为补，右转滞针为泻，补泻交替使用，留针30分钟，间隔10分钟采用弹拔，震颤等手法，使针感向患肩传导，出针时将针体向相反方向捻转，待松动后即可出针，每日1次，10次为1个疗程；来源：中国针灸，（4）：31， 1993；。

（完整版）肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗⽅案肩凝症（肩关节周围炎）中医诊疗⽅案⼀、病名中医病名：肩凝症西医病名：肩关节周围炎⼆、诊断（⼀）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗⽅案》”。

（1）50岁左右发病，⼥性发病率⾼于男性，右肩多于左肩，多见于体⼒劳动者，多为慢性发病。

（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天⽓变化及劳累⽽诱发，肩关节活动功能障碍。

（3）肩部肌⾁萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

（4）X线检查多为阴性，病程久者课件⾻质疏松。

2.西医诊断标准：参照“国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗⽅案》”。

（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数⽆外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射⾄肘、⼿及肩胛区，但⽆感觉障碍。

夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。

持续疼痛可引起肌⾁痉挛和肌⾁萎缩。

肩前、后⽅，肩峰下，三⾓肌⽌点处有压痛，⽽肱⼆头肌长头腱压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛⾻，两侧⽐较。

晚期上臂处于内旋位，各个⽅向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后⽅向的活动⼀般是存在的。

此时肩部肌⾁明显萎缩，有时因并发⾎管痉挛⽽发⽣上肢⾎循环障碍，出现前臂及⼿部肿胀，发凉及⼿指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：可⽆明显异常。

肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的⾻质疏松改变，特别是肱⾻近端，重者有类似“溶⾻性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与⾻肿瘤鉴别开来。

（⼆）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，⼈民军医出版社，1995年）1.粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚⾄影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2.粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各⽅向的活动范围明显缩⼩，甚⾄影响⽇常⽣活。

针灸科优势病种常用方剂一、肩凝症（肩关节周围炎）1．风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络方药：蠲痹汤加减。

羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

蠲痹汤蠲痹羌黄归芍芪，生姜姜黄甘草提，益气合营利筋脉，风寒湿痹总相宜。

药物组成：羌活防风当归芍药黄芪姜黄甘草生姜2．瘀滞型治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：舒筋活血汤加减。

当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

舒筋活血汤舒筋活血汤荆防，青杜红膝枳续断，羌独当归五加皮，损伤后期筋肉挛。

药物组成：羌活防风荆芥独活当归续断青皮牛膝五加皮杜仲红花枳壳3．气血虚型治法：补气养血，通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤，芍药姜枣血痹康，肢体顽麻脉紧涩，和营实卫用此方。

药物组成：黄芪桂枝芍药生姜大枣二、项痹病（神经根型颈椎病）1、风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

羌活胜湿汤羌活胜湿独防风，蔓荆篙本草川芎，祛风胜湿止痛良，善治周身风湿痛。

药物组成：羌活独活防风蔓荆子藁本甘草川芎2、血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。

熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

四物汤四物汤中用熟地，当归白芍川芎齐。

养血补虚用途广，临证加减随君意。

药物组成：熟地当归白芍川芎桃红四物汤药物组成：熟地当归白芍川芎桃仁红花（四物汤加桃仁、红花）3、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：肾气丸加减。

熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

肾气丸肾气丸主肾阳虚，干地山药及山萸，少量桂附泽苓丹，水中生火在温煦。

药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、三、腰痹病（腰椎间盘突出症）1）气滞血瘀证，选用桃红四物汤加减：熟地当归白芍川芎桃仁红花四物汤四物汤中用熟地，当归白芍川芎齐。

十一、肩凝症（肩关节周围炎）本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。

日久则筋脉粘连，不能活动。

故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。

又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。

【临床表现】起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

【诊断要点】中医诊断：1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。

舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

2．西医诊断1、症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。

肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。

2、X线摄片检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

【治疗方案及原则】一、推拿疗法：治疗目的：改善局部血液循化，加速渗出物吸收，促进病变组织修复，缓解局部疼痛，促进肩关节功能的恢复。

二、中药辨证施治三、其他疗法1．小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等2．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

【辩证论治】1．风寒湿型治法：祛风散寒，利湿通络方药：蠲痹汤加减中成药：大活络丹等。

肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。

一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）（二）诊断依据。

1．疾病诊断中医诊断标准:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”西医诊断标准:参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）2．疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。

（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。

（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”。

肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿型瘀滞型气血虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤20天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编码为：M75.011）。

2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目1．必需的检查项目肩关节X线检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血沉、MRI等。

（八）治疗方法1．针灸疗法2．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）风寒湿型：驱风散寒、利湿通络。

中医骨伤科临床诊疗指南·肩凝症（肩周炎）1.范围本《指南》提出了肩周炎的定义、诊断、辨证及治疗建议。

本《指南》适用于肩周炎的诊断和治疗。

本《指南》适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科、针灸科、推拿科等相关临床医师使用。

2.术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》2.1定义2.1.1西医肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis），简称肩周炎，系因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病征[1]。

多由急性、慢性或长期劳损所致。

因多发生在50岁左右，故称“五十肩”，因其主要特征为肩活动障碍，临床中又有“冻结肩”（Frozen shoulder）、“粘连性肩周炎”（Adhesive periarthritis of shoulder）之称[2]。

2.1.2中医肩关节周围炎属于中医的“痹证”范畴。

因外伤劳损、气血不足及风寒湿邪等侵袭肩部，致使经络不通、经气不利，血脉不能濡养筋骨，筋脉拘急而痛，并以肩部长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病称为“肩痹”[3-4]。

根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风”、“肩凝症”等[4]。

3．诊断3.1病史引起肩周炎的病因尚不甚清楚，临床上发现与年龄、性别因素有关，该病多发于中年以后，50岁左右为发病高峰，女性高于男性[1，5, 6]，右肩多于左肩，体力劳动者多见，且该病的发生多与慢性劳损有关，患者可在无明显诱因的情况下发病，亦可于外伤后引起。

Mcnab认为与自身免疫有关[7]；而糖尿病、甲状腺功能亢进、心血管疾病等可增加罹患肩周炎的风险[7]。

本病为自限性疾病，病程长短不一，数月以至经年时间，炎症消退后，症状可自行缓解。

3.2临床表现3.2.1 症状（1）疼痛：患者常以肩周疼痛不适，活动受限，夜间尤甚为主诉。

慢性起病者开始症状轻微，仅有肩部不适及钝痛，活动多时痛甚；少数患者可急性发病，疼痛严重，夜间更甚，影响睡眠甚至无法入睡，不敢患侧卧位。

面瘫病面神经炎诊疗方案一、概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病;一般症状是口眼歪斜..中医诊断：第一诊断为面瘫TCD编码：BNV120..西医诊断：第一诊断为面神经炎ICD-10编码：G51.802..中医观点：面神经麻痹俗称面瘫;主要是指面部肌肉瘫痪;多由风邪入中面部;痰浊阻滞经络所致;是一种常见病;多发病..西医观点：面瘫多由感染、特发性常称Bell麻痹、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹;导致面部肌肉完全瘫痪者;前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂;露齿时口角向健侧偏歪等症..二、诊断：（一）中医诊断：1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材针灸学石学敏主编;中国中医药出版社;2007年..1起病突然;春秋为多;常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热..2一侧面部板滞;麻木;流泪;额纹消失;鼻唇沟变浅;眼不能闭合;口角向健侧牵拉..3一侧不能作闭眼;鼓腮;露齿等动作..4肌电图可表现为异常..2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材神经病学第五版王维治主编;人民卫生出版社;2004年..1病史：起病急;常有受凉吹风史;或有病毒感染史..2表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失;眼裂不能闭合;鼻唇沟变浅;口角下垂;鼓腮;吹口哨时漏气;食物易滞留于病侧齿颊间;可伴病侧舌前2/3味觉丧失;听觉过敏;多泪等..3脑CT、MRI检查正常..二疾病分期1．急性期：发病15天以内..2．恢复期：发病16天至6个月发病半月---面肌连带运动出现..3．联动期和痉挛期：发病6个月以上面肌连带运动出现以后..三证候诊断1．风寒袭络证：突然口眼歪斜;眼睑闭合不全;兼见面部有受寒史;舌淡苔薄白;脉浮紧..2．风热袭络证：突然口眼歪斜;眼睑闭合不全;继发于感冒发热;或咽部感染史;舌红苔黄腻;脉浮数..3．风痰阻络证：突然口眼歪斜;眼睑闭合不全;或面部抽搐;颜面麻木作胀;伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎;舌胖大;苔白腻;脉弦滑..4．气虚血瘀证：口眼歪斜;眼睑闭合不全日久不愈;面肌时有抽搐;舌淡紫;苔薄白;脉细涩或细弱..三、鉴别诊断：（一）中医鉴别诊断1.中风病：可有口舌歪斜;同时伴突然昏仆;半身不遂;言语蹇涩;偏身麻木..2.口僻：可有口眼歪斜;多伴有耳后疼痛..二西医鉴别诊断1.周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然;极轻者鉴别困难..可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表情运动;周围性者瘫痪更加明显;而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪..二靠掌颏反射;周围性面瘫时无或减弱;中枢性面瘫时有或亢进;但此法不太可靠..三靠将其它体征联系起来判定;则最为可靠..2.2、RamsayHunt综合征：是由－病毒引起的多发性神经病变;表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛;鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、、等..其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等..其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为RamsayHunt综合征的三联征..与贝尔面瘫比较;RamsayHunt综合征面瘫严重、预后较差..值得注意的是;当RamsayHunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆..四、治疗方案一针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴..1．体针1急性期治法：驱风祛邪;通经活络..第一周：循经取穴;取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位..针刺0.8～1寸;百会平补平泻;风府、风池、合谷泻法;太冲补法;留针30分钟..第二周：循经取穴;取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷健侧或双侧等;刺法同前..取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等;针刺0.8～1寸;平补平泻手法;留针30分钟..随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫..亦可采用阳明经筋排刺;即按照阳明经筋循行路线;每隔0.5寸1针;排列成两排约针8-10针;留针30分钟..2恢复期治法：活血化瘀;培补脾胃、荣肌养筋..循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴..采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷;刺法同前..神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭;针刺0.8～1寸..神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法;足三里、内庭采用补法;留针30分钟..面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆;这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上;称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上;称为侧线..始终以三条基本线上的穴位为主穴..随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴;鼻翼运动障碍取迎香穴;颏肌运动障碍取夹承浆穴..针刺0.5～1.5寸;采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法;200转/分;捻针2分钟;间隔留针8分钟;重复3次;留针30分钟..亦可采用阳明经筋排刺;即按照阳明经筋循行路线;每隔0.5寸1针;排列成两排约针8-10针;留针30分钟..3联动期和痉挛期治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉..采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷;刺法同前..神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭;针刺0.8～1寸..神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法;足三里、内庭采用补法..若面肌跳动选行间、阳陵泉;采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗;采用补法;留针30分钟..若出现倒错或联动;可以采用缪刺法即在针刺患侧的同时配合刺健侧;根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴;还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗..随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞..2．电针适应于面肌萎软瘫痪者..一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位..阴极在外周;阳极在中心部..波形为连续波;频率1-2Hz;输出强度以面部肌肉轻微收缩为度..电针时间约30分钟..3．灸法适应于风寒袭络证者;选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位;采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法..每次施灸约20分钟..4．拔罐适应于风寒袭络证各期患者..选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位..采用闪火法;于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟;不断反复;持续5分钟左右;以患侧面部穴位处皮肤潮红为度..每日闪罐1次;每周治疗3-5次;疗程以病情而定..根据病情;亦可辨证选取面部以外的穴位;配合刺络拔罐治疗..二辨证选择口服中药汤剂1．风寒袭络证治法：祛风散寒;温经通络推荐方药：麻黄附子细辛汤加减..炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等..2．风热袭络证治法：疏风清热;活血通络..推荐方药：大秦艽汤加减..秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风;板蓝根、地龙、生地、石膏等..3．风痰阻络证治法：祛风化痰;通络止痉..推荐方药：牵正散加减..白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等..4．气虚血瘀证治法：益气活血;通络止痉..推荐方药：补阳还五汤加减..黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕..三其他疗法根据病情和临床实际;亦可采用红外线照射等疗法..五、疗效评价一评价标准1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准H-B 分级结合临床症状进行评定2．中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法..3．面部残障FDI评分法..六、难点分析1、面瘫患者的急性期为三到七天;急性期时病情缓解不明显或者逐渐加重;患者对此非常困扰;以至于质疑中医治疗方案;其中有一部分会自动终止治疗..如何建立患者对于中医治疗的信心和信任感难度很大..2、病人病情复杂多样;细微变化之处;中医解释的理论系统患者很难接受;如何让患者信服是一个艰巨的问题..3、老年患者发病时伴有乳突疼痛合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或者心肌梗死者单纯中医治疗效果较差;难度大....为了进一步发挥中医药在治疗面瘫中的作用;并使其疗效得到认可;本专科拟题出如下解决措施和思路:1:加强患者的心理疏导;使其更加了解自己的病情;疾病的发展过程..2、面瘫的症状千差万别;需要更为完善的中医诊疗方案诊疗方案优化说明：我科通过这一年来对诊疗方案的应用;针对不同病症;采用2010年5月修订的诊疗方案辩证论治本病;中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高;但是同时也发现了一些问题;需要进一步优化本方案..有很大一部分患者与拔牙后;咽炎后;重感冒后并发面瘫用从风热外感的角度调整诊疗方案;因此加入了风热型;主方为银翘散加减;重用双花连翘黄连等;这些药物有清热解毒的作用;临床效果较好;因此在我们优化诊疗方案时;加入了风热证..另外还有一部分病人面瘫后期嘴角歪斜仍明显;加一刺络疗法;在内地仓口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉部放血治疗..肩凝证肩关节周围炎诊疗方案一、概述、肩凝证肩关节周围炎又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等;是以肩关节疼痛为主;先呈阵发性酸痛;继之发生运动障碍的一种常见病、多发病..中医病名：肩凝证TCD编码：BNV262西医病名：肩关节周围炎ICD-10编码：M75.011中医观点：本病是以肩长期固定疼痛;活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病;中医认为其发病主要为年老体衰;肝肾不足、气血虚损;筋骨失于濡养;加之长期劳累;又因肩部露卧受凉;寒凝筋膜而致..日久则筋脉粘连;不能活动..故气血虚损;血不荣筋为内因;风寒湿邪侵袭为外因..中医又称：五十肩;冻结肩;漏肩风;肩痹..西医观点：肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种..肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节..其关节囊较松弛;关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持..由于本身的血液供应较差;而且随着年龄的增长而发生退行性改变;加之肩关节在生活中活动比较频繁;周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压;故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎..二、诊断：1．中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准ZY/T001.9-94”..1.风寒湿证：肩部窜痛;遇风寒痛增;得温痛缓;畏风恶寒；或肩部有沉重感..舌淡、舌苔薄白或腻;脉弦滑或弦紧..2.瘀滞证：肩部肿痛;疼痛拒按;以夜间为甚..舌暗或有瘀斑;舌苔白或薄黄;脉弦或细涩..3.气血虚证：肩部酸痛;劳累后疼痛加重;伴头晕目眩;气短懒言;心悸失眠;四肢乏力;舌淡;少苔或舌苔白;脉细弱或沉..2．西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版陶天遵主编;军事医学科学出版社;2008年..1症状与体征：该病呈慢性发病;多数无外伤史;少数仅有轻微外伤..主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍..a疼痛位于肩前外侧;有时可放射至肘、手及肩胛区;但无感觉障碍..夜间疼痛加重;影响睡眠;不敢患侧卧位..持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩..肩前、后方;肩峰下;三角肌止点处有压痛;而以肱二头肌长头腱部压痛最明显;当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧..b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响;检查时应固定肩胛骨;两侧比较..晚期上臂处于内旋位;各个方向活动均受限;但以外展、内外旋受限明显;前后方向的活动一般是存在的..此时肩部肌肉明显萎缩;有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍;出现前臂及手部肿胀;发凉及手指活动疼痛等症状..2X线检查：可无明显异常..肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失;肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变;特别是肱骨近端;重者有类似“溶骨性”破坏的表现;但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来..三、鉴别诊断中医鉴别诊断1.项痹：无肩关节活动受限之症;其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存;无肩周明显压痛点..2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛;不局限于肩关节;血沉、抗“O”增快..西医鉴别诊断1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅;外形改变；痛点明确;fingersign阳性；活动受限以内收、外展明显..2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症如强脊等;主要特点是表浅;痛点明确;fingersign阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显..3、钙化性肌腱炎：部位不同;表现不同..冈下肌腱钙化;表现为外旋正常;而内旋受限;常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化;表现外展、前屈受限;而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化;常常表现完全与冻结肩类似;活动范围全面下降;尤其外旋；而且由于重叠;平片很难看到钙化..但病人常急性发作;前方隆起且内收受限显着;与冻结肩有别;应进一步拍CT或MRI鉴别..四、疾病分期：参照肩周炎李平华主编;人民军医出版社;1995年1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛;夜间加重;甚至影响睡眠;肩关节功能活动正常或轻度受限..2．粘连期：肩痛较为减轻;但疼痛酸重不适;肩关节功能活动受限严重;各方向的活动范围明显缩小;甚至影响日常生活..3．恢复期：疼痛改善;肩关节功能活动改善..五、治疗方案一针灸疗法1．粘连前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重;可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴..治疗方法：1经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪..采用两对电极带有直径为3厘米的不干胶电极板分别粘贴连接患侧肩部二穴肩前与肩髎或肩髃与臑俞;隔次交替使用;和合谷、外关二穴;刺激参数为：连续波、高频100Hz刺激10分钟后转为低频2Hz刺激30分钟;强度10±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低..隔日治疗;10次为一个疗程..2电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪..施泻法或平补平泻;得气后肩前、肩髎或肩髃、臑俞;两组穴位交替使用电针刺激;合谷、外关分别接电针;刺激参数为疏密波2Hz/100Hz、强度5±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低;留针至30min..3温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后;选用2～3个腧穴实施温针灸;连续施灸2～3壮每壮3克艾绒；合谷、外关采用毫针刺激;用泻法、留针30～45分钟..4拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只;留罐10～15分钟..若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点;使少量出血;再加拔火罐1～2只;留罐10～15min..5TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射;每次30分钟..6还可采用电疗法和热敏灸疗法..2.粘连期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴..气血虚加足三里、气海、血海..治疗方法：1温针灸：取肩髃穴多方向透刺向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向;在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后;选用2～3个腧穴实施温针灸;连续施灸2～3壮每壮3克艾绒；合谷、外关采用毫针刺激;用泻法、留针30～45分钟..2经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪..采用两对电极带有直径为3厘米的不干胶电极板分别粘贴连接患侧肩部二穴肩前与肩髎或肩髃与臑俞;隔次交替使用;和合谷、外关二穴;刺激参数为：连续波、高频100Hz刺激10分钟后转为低频2Hz刺激30分钟;强度10±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低..3电针刺激：施泻法或平补平泻;得气后肩前、肩髎或肩髃、臑俞;两组穴位交替使用电针刺激;合谷、外关分别接电针;刺激参数为疏密波2Hz/100Hz、强度5±2mA合谷、外关刺激强度可适当降低;留针至30min..4拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只;留罐10～15分钟..若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点;使少量出血;再加拔火罐1～2只;留罐10～15min..5TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射;每次30分钟..二辨证选择口服中药汤剂、中成药1．风寒湿型治法：祛风散寒;利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减;羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草..中成药：大活络丹等..2．瘀滞型治法：活血祛瘀;舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减;当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜..中成药：七厘胶囊等..3．气血虚型治法：补气养血;通络止痛推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减;黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草..中成药：归脾丸、补中益气丸等..4.肝肾阴虚型治法：滋补肝肾阴虚推荐方药：独活寄生汤加减..三其他疗法1．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗..2．物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等..3．推拿治疗：以理筋通络为主;如滚法、拿法等及肩周炎松解术..六、疗效评价一评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则卫生部制定发布;1997年第三辑有关“肩周炎”的疗效标准：1．治愈临床痊愈：肩部疼痛消失;肩关节活动范围恢复正常..2．显效：肩部疼痛缓解明显;肩关节活动范围改善明显..3．有效：肩部疼痛基本缓解;肩关节活动范围部分改善..4．无效：症状无改变..二评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症;故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据..①肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法VisualAnalogueScale;VAS或VAT法评价患者的疼痛变化;进行积分计算..②肩关节活动范围变化采用颈肩痛周秉文主编推荐的肩部活动功能评定指标;即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度;摸背实验和摸口耳实验;将以上4项指标测定结果按评分标准换算..具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度;达不到90度者采取最大外展..肘屈90度;前臂旋后..将角度盘缚于前臂背面正中;将前臂被动转向中部记录肩内旋角度..外旋：准备如上;将前臂旋向头部;记录肩外旋的度数..摸背：正坐于凳上;反手用拇指端背面触及背中线;尽量向上移动;用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离;以厘米计..摸耳口：正坐;头保持正直;举手屈肘;经头顶摸对侧耳;记录中指尖端触及处..B:肩关节活动评分：分数内旋度外旋度反手摸背cm左手摸耳0 10 20 30 40 50 60 70 80 9010203040506070809010203040506070809057524742373227221712左头外侧左耳左耳上方左顶部头顶中线右顶部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之结果将左右换即可..C:肩关节功能分级：功能级别功能情况4项指标总分0 1 2 3 4 5极度受限严重受限显着受限中度受限轻度受限正常0－6060－120121－180181－240241－300301－360疗效评定1.治愈：肩部疼痛消失;肩关节活动恢复正常..2.好转：肩部疼痛基本消失;肩关节活动基本恢复正常..3.有效：肩部疼痛有所减轻;肩关节活动有所改善..4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善..七、难点分析肩周炎的针灸推拿治疗;是目前疗效较高;颇受患者欢迎的一种方法..素问·举痛论篇曰“按之则气血散;故按之痛止..”通过推拿手法治疗;能起到舒筋活络、活血止痛、松解粘连、疏通狭窄;滑利关节;改善局部血液循环;促进新陈代谢;使肩部关节功能恢复正常..但同时肩周炎发病时间较长;患者对疾病的康复信心不足..治疗过程中尤其是手法松解粘连;患者紧张疼痛;拒绝再次进行治疗..该病功能活动恢复时;疼痛仍然存在一定时期里存在..为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用;并使其得到患者的接受认可;本专科拟出以下解决措施和思路..1、对患者的心理疏导要贯通治疗的始末;让患者安心治病;配合治疗;完成治疗康复的中心环节..2、加强针灸麻醉作用;尽量减少患者的痛苦..3、重视康复作用;治疗结束后病人仍要跟踪回访;督促其进行功能锻炼..优化诊疗方案：我科通过半年对诊疗方案的临床应用;针对不同病症;采用修订的诊疗方案辩证论治本病;中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高..但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案..中医认为年老体衰;肝肾不足、气血虚损;筋骨失于濡养;加之长期劳累;又因肩部露卧受凉;寒凝筋膜而致..日久则筋脉粘连;不能活动..所以本方案又加入肝肾阴虚证分型;治法：益肝肾;温经络..方药：独活寄生汤加减..临床应用远期效果更佳..头痛偏头痛诊疗方案一、概述：头痛是临床上常见的症状之一;通常是指局限于头颅上半部;包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛..中医病名：头痛TCD编码为：头痛BNG060西医病名：偏头痛ICD10编码为：G43中医观点：“头为诸阳之会”..由于外感诸邪;内伤诸疾都能直接或间接地影响于头;以致清阳郁滞;脉络痹阻而发生头痛..临床上一般分外感、内伤、外伤三大类..西医观点：偏头痛是临床上常见的头痛类型之一..以反复发作性的头痛为特点;发作间歇期正常..根据头痛发作前有无先兆症状;可将偏头痛主要分为先兆的偏头痛典型偏头痛和没有先兆的偏头痛普通型偏头痛或单纯性偏头痛两种;另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛;也称为复杂型偏头痛;是指具有神经功能缺失体征的偏头痛..二、诊断中医诊断标准：参照王永炎;严世芸的使用中医内科学上海科技出版社;2009年..1主要症状：头痛;或全头痛;或局部头痛;性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等..急性起病;反复发作;发病前多有诱因;部分病人有先兆症状..2辅助检查：应该血常规、测血压;必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声TCD、血液流变学指标;排除器质性疾病..西医诊断标准：参照HIS国际头痛疾病分类2004年第二版ICHD-Ⅱ原发性头痛。