【病例讨论总结】困难气道

困难气道处理的临床分析**医院麻醉科***困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。

“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。

近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。

现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。

1、光棒引导气管插管1．1应用原理及范围光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。

当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。

该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。

光棒也可作为常规气管插管的工具。

若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。

1．2操作方法使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。

然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。

插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。

患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。

打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。

操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。

2、喉罩通气2．1应用原理及范围喉罩是常见的声门上气道工具。

我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。

广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。

在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。

2．2操作方法使用20ml注射器抽尽囊内气体并检查是否漏气。

胸科麻醉困难气道病例讨论【】【】【】阅读: 2831次来源:摘要:无病例一：患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。

2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。

2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。

术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。

拟行手术：右开胸探查术。

术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。

入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。

舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。

声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。

镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。

连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。

旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。

在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。

左侧卧位行右开胸探查。

打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。

呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。

Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。

暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。

困难气道的处理之相礼和热创作困难气道(airway difficult)是指面罩通气和直接喉镜下插管困难.麻醉医师在临床麻醉中必须一直坚持病人的气道迟滞.经过面罩通气和直接喉镜下气管插管，才能进行无效气体交换，气道欠亨畅数分钟，就可导致心脏骤停，大脑损害，甚至殒命.在麻醉殒命的病例中，因严重的困难气道处理失败约占30%，多数困难气道的病例经细致的术前诊视检查就能加以辨认，经过充分预备，选择得当的方法处理都能处理.一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义１、困难气道，是这样一种临床情形，是经过正轨训练的麻醉医师外行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难. ２、困难气管插管，即经过正轨训练的麻醉医师运用惯例喉镜正确地进行气管插管时，经三次测验考试仍不克不及完成.３、罩通气困难，即一个麻醉医师在无别人帮忙的状况下不克不及维持正常的氧和和（或）适宜的通气.不正常的氧和：吸100%的氧气，SPO2<90%，不正常的通气：测不到PETCO2，测不出潮宇量，听不到呼吸音或看不到胸廓的运动或出现紫绀，胃扩张，出现低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变，高血压，心动过速或心律正常. 虽然这些临床运用的定义在直觉上似乎曾经很分明，但将这些定义回纳整理并加以推行运用对于及时发现和处理困难气道是非常紧张的.（二）困难气道的类型（三）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难根据能否存在通气困难分为：１、急症气道：一样平常指通气困难同时插管也很困难的非常风险的病人，必要采纳特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难每每发在诱导后.２、非急症气道：一样平常指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只需维持好通气，容许选择其他的插管方法完成气管内插管.根据术前估计分为：１、曾经确定或者意料的困难气道.２、未能意料的困难气道：术前估计未能发现气道成绩和未作术前检查而惯例诱导，诱导后发生了困难气道，这是发生急症气道的稀有缘故原由.二、困难气道的预测气管插管困难的发生率约是1~4%，急症气道的发生率大约0.0001%~0.02%.（一）一样平常表示病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等.（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用惯例喉镜进行插管. 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等.（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离. 成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm 插管多不成功.（四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ仅可见硬腭.约能预测50%插管困难.Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难.Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难.（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分为4级：Ⅰ级伸展度无降低；Ⅱ级降低１/３；Ⅲ降低2/3；Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关.根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双要素分析表：注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性分明（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）.（六）喉头分明分级Ⅰ级：可表现会厌和声门；Ⅱ级：可表现会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌. Ⅰ级、Ⅱ级一样平常无插管困难；Ⅲ级：可能存在插管困难；Ⅳ级：非常困难.三、困难气管插管的处理（一）已知的困难气管插管的处理准绳１、术前充分预备，包含操纵技术和仪器设备等.２、防止用同一种方法长工夫反复试插，以免加重损伤和并发症的发生.３、在确保病人生命安全的前提下选择得当的插管方法；①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充分表麻＋得当冷静. ４、若插管失败（由于病人分歧作；东西分歧适以及操纵者本人的缘故原由），此时可选择：①取消手术，重新预备；②假如极分歧作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻动手术或手术"建立气道". （二）未意料到的困难气道插管的处理准绳１、首先应坚持患者呼吸迟滞，利用面罩维持正常通气，坚持正常氧和程度，清除CO2.２、根据喉镜表现状况判别插管程度.３、叫人来辅佐.４、假如有较好的状况下（即指相当有经验的麻醉医师操纵，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采取两种处理方法：①只需能维持病人正常通气，则改用其他方法；②可以使病人清醒，转为清醒插管. ５、留意事项：①切忌惊慌失措，否则会延误处理成绩的机遇，只需坚持病人无效通气，便不会有生命风险.②若没有别的插管的方法，最理的法子是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；③插管操纵应轻柔、精确、切忌运用暴力，同时防止长工夫行气管插管.（三）清醒插管技术清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部美满概况麻醉，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难.１、病人预备①一样平常预备：病人的生理预备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、SPO2、吸收安装等.②插管预备：对Ⅱ级喉头表现困难，导管选择同正凡人，对于Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细1号.预备适宜的口咽或鼻咽通气道，分歧型号的喉镜片.③局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；④冷静药：得当用冷静药，可以缓解病人的恐惧，进步痛阈，使病人耐受气管插管操纵.但运用冷静药应保存病人的认识形态可以配合操纵，并能保存自主呼吸和呼吸道迟滞.一样平常可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg. （四）非清醒插管技术１、采取非清醒插管的缘故原由①对清醒插管无法耐受，以致于病人拒尽医治或放弃医治；②对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；③对14以下小儿，感情紧张或神态不清又分歧作的病人，从根本上拒尽或不克不及耐受清醒插管；④麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；⑤各种新技术在处理困难气道方面的广泛运用，如喉罩、联合导气管和经气管放射通气等.困难插管病人，插管成功前让其丧失认识，次要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只需可以维持呼吸道迟滞和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和温馨地度过麻醉插管.２、术前预备和麻醉用药准绳①术前预备，一样平常预备同清醒茶社，应预备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频放射通气安装等.②麻醉用药准绳a、对于未完全掌握困难插管技巧（如盲探插管）的住院医师以及估计重度困难插管的病人（如Ⅲ级喉头表现）和必要纤维喉镜的病人，次要采取全凭静脉和吸入麻醉.使麻醉深度达吞咽反射消散，而自主呼吸不受分明影响，必要时制止麻醉的病人可很快清醒.b、对于纯熟掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难，喉头表现为Ⅱ~Ⅲ级的困难插管方法，可采取惯例麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，假如试插失败和插管困难程度比估计的重，应面罩给氧3′~5′，待自主呼吸恢复，改吸入麻醉或异丙酚麻醉插管.③麻醉方法：a、全凭静脉麻醉：芬太尼1~2ug/kg，氟哌利多0.1mg/kg，2.5%硫喷妥钠4mg/kg，缓慢静注诱导，继之在2′内静脉利多卡因4mg/kg作为负荷量，必要时给予维持量：0.08%利多卡因，2ml/kg•min30′后改为1 ml/kg•min，该方法对咽喉刺激有较强的抑制造用.同时，不抑制呼吸中枢和呼吸肌，停药后病人清醒快.b、静吸复合，2.5%硫喷妥钠或异丙酚2.5mg/kg，继之利多卡因4 mg/kg，根据病人反应面罩吸入安氟醚，七氟醚等，插管中麻醉较浅，可再加吸入麻醉剂加深麻醉，运用利多卡因，由于它对抑制喉痉挛等气道反应有特异性的作用. （五）插管方法及其操纵要点１、直接喉镜全部插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟习的方法.操纵要点：①喉镜操纵要正确，镜片顶端肯定要达到会厌谷，喉镜柄上提.②病人头部后仰中意（所谓嗅花位）.③克制喉结，具体方法：压甲状软骨、环状软骨和舌骨，向其后向头侧挪动，在90％的状况下，按压喉结能使喉头表现分明改善，使Ⅱ级－Ⅰ级，Ⅲ级－Ⅱ级，Ⅳ级－Ⅲ级.④气管导管弯成肯定的弧度，如鱼钩状.⑤探求气流经过气管导管的气流声（完全肌松气管插管病人可用轻压胸廓法听气流声）.如能听到气流经过导管的声响，即可推进导管，多可使导管顺利滑入声门.如推送导管中遇到阻力，向左或向右轻转导管，多可使导管顺利滑入声门.⑥经口左侧气管插管处理困难插管，用中号喉镜从口腔左侧放入，将舌体、舌根推向口腔左侧，运用上磨牙作为支点，表现会厌及声门拔出气管导管.⑦导管引管器的运用，引导器包含树胶性导管探针和光索.２、可曲的纤维光导内窥镜，包含纤维支气管镜和纤维喉镜.３、逆行性引导法.４、喉罩引导法.（六）面罩不克不及通气且气管插管困难病人的处理上述急症气道发生率极低，大约为0.0001%~0.02%.１、食道气道联合插管.２、喉罩通气.３、经气管放射通气，用大口径静脉套管针（G14），公用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频放射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮.４、气管切口.结束语:困难插管是麻醉科最富有应战性的技术难关，最为麻醉科医师在一样平常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并得当装备各种必要的东西设备，一旦出现气管插管困难，可以从容不迫，技术运用自若，采纳各种必要本领，以包管病人生命安全，达到减少麻醉失误，进步医治服从的最终目的.气管管理的基本目的是包管通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不克不及只顾插管而遗忘病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败.。

气管插管是临床麻醉急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸管理的前提和重要保证。

在临床实际工作中，总有部分患者由于不同原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管困难或失败，影响临床工作的顺利开展。

甚至威胁病人的生命安全。

据报道，在麻醉事故死亡病例中，有30%与困难气道处理有关。

因此，在对困难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。

手术前尽可能早期识别充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的处理方法，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生，以免造成不良后果。

一．困难气道的定义和分级1．面罩通气困难（1）麻醉前Spo2>90%的病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Spo2>90%。

（2）在面罩通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。

2.喉头暴露困难（1）Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ不能暴露声门，能看见会厌；级：声门和会厌均看不见。

（2）Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：暴露1/2声带；Ⅲ级：声门部分暴露，可见声门后联合；不能暴露声门，能看见会厌；Ⅳ级：不能暴露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均看不见。

3．气管插管困难ASA：插管超过3次，时间超过10分钟。

CSA；使用传统喉镜不可能看到声门，插管超过一次，更换过一次镜片，或者用过其他设备。

我国：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）3次上方获成功（或不成功）（2）操作时间超过10分钟。

二．困难气管插管的原因任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异可导致声门暴露和气管插管困难。

导致困难插管的原因除与病人的自身的发育或解剖和其他变异外，还与操作者的技术水平、经验以及条件有关。

三、困难气管的预测可以用于预测的方法很多。

困难气道的麻醉——【病例讨论总结】困难气道的麻醉1、困难气道的分类：1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和或正常的通气。

2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。

2、困难通气解决方案：1)口咽、鼻咽通气道2)两人合作通气3)喉罩4)气管食管联合导管5)硬质支气管镜6)有创气道7)环甲膜穿刺高频通气3、困难插管解决方案：1)气管导管引导器（Bougie）2)可视喉镜3)灯杖4)纤支镜引导插管15)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜）6)逆行气管插管7)不同型号的喉镜片8)经鼻或经口盲插9)有创气道4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作：1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰，维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重）4、气道神经支配：1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经）2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经3)会厌及远端气道：迷走神经5、气道反射：1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。

16、气道麻醉的方法1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞2)雾化吸入3)喷雾装置4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术）5)神经阻滞：●舌咽神经阻滞：口内入路（局麻药注射及纱布浸润），茎突入路●喉上神经阻滞：超声引导●环甲膜穿刺：超声引导下可见舌骨、甲状软骨、喉上动脉、喉上神经及环甲膜7、上、下气道梗阻的临床表现：1)上呼吸道梗阻：肺内负压增高，临床表现吸气性呼吸困难，体征：三凹征2)下呼吸道梗阻：呼出不畅，临床表现呼吸性呼吸困难，体征：哮鸣音8、呼吸音：1)支气管呼吸音：●呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音●音调较高，音响较强。