下载文档原格式
XXXX医保医师培训课件1. 课程介绍本课程旨在为医保医师提供必要的培训和知识，帮助他们更好地了解医保相关的政策和流程，并提高他们的专业能力。
2. 学习目标•理解医保医师的职责和角色•掌握医保政策和流程的基本知识•学会正确填写医保相关的文书和报销申请•提高临床诊疗质量，降低医疗事故风险3. 医保医师的职责和角色医保医师是医保机构中的重要角色，他们承担着以下职责：•对患者进行医疗费用审核，确保费用的合理性和合规性•参与医疗事故调查和处理，维护医疗秩序和医患关系稳定•指导其他医务人员正确执行医保政策和流程•参与医保政策的制定和修订，提出意见和建议4. 医保政策和流程4.1 医保政策医保政策是指国家对医疗保险的管理和规定，主要包括以下内容：•参保人员范围和报销比例•医疗费用的计算方法和报销标准•报销申请的流程和要求•医保基金的筹集和使用方式•医保支付方式和结算规则4.2 医保流程医保流程是指患者就医和报销的具体步骤和要求，一般包括以下环节：1.就医登记：患者在就医时需进行登记，包括个人信息、病历记录等。
2.费用结算：医务人员根据患者的病情和诊疗方案，开出相应的医疗费用清单。
3.医保审核：医保医师对费用清单进行审核，判断其合理性和合规性。
4.报销申请：患者根据医保医师的审核结果，填写报销申请，并提交相关材料。
5.报销审批：医保机构对报销申请进行审批，判断是否符合政策要求。
6.报销支付：医保机构根据审批结果，向患者支付相应的医疗费用报销款项。
5. 医保文书和报销申请5.1 医保文书医保文书是指与医保相关的各类文档和表格，主要包括以下内容：•就医登记表•病案首页•门诊费用清单•住院费用清单•医保报销申请表医保医师需要掌握这些文书的填写要求和注意事项，确保文书的准确性和完整性。
5.2 报销申请报销申请是患者向医保机构提交的申请材料，用于申请医疗费用的报销。
在填写报销申请时，医保医师需要注意以下事项：•填写申请表的各项信息，如个人信息、就诊信息等。
●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。
●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；⏹●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。
医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。
⏹社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别⏹基本医疗保险的特征⏹强制性、普遍性、互济性⏹属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇⏹待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的⏹淄博市医疗保险事业处发展历程简介⏹淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。
⏹淄博市医疗保险发展历程简介⏹2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。
⏹2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
⏹2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。
⏹淄博市医疗保险发展历程简介⏹2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。
⏹2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。
⏹2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号)。
•医保制度概述•医保政策解读•医保基金管理•医保服务流程与规范目•医保信息化建设与应用•医保知识培训总结与展望录医保制度的定义与作用定义作用初始阶段改革探索阶段全面深化阶段030201医保制度的发展历程医保制度的现状及未来趋势现状未来趋势完善多层次医疗保障体系，推进医保支付方式改革，加强医保基金监管，提高医保服务水平。
医保政策的制定背景与目的医保政策的主要内容及特点01020304覆盖范围广泛多层次保障支付方式多样报销比例合理医疗费用负担减轻医疗服务质量提升医保基金运行平稳社会满意度提高医保政策的实施效果及评价医保基金的筹集与使用医保基金的筹集渠道包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。
医保基金的使用范围主要用于支付参保人员的医疗费用，包括门诊、住院、药品等费用。
医保基金的支付方式采取先垫付后结算的方式，由医保经办机构与医疗机构进行结算。
1 2 3医保基金的监管机制医保基金的风险识别医保基金的风险控制措施医保基金的监管与风险控制医保基金的绩效评估与优化医保基金的绩效评估指标01医保基金的绩效评估方法02医保基金的优化措施03医保服务流程介绍医保登记医保审核医疗费用结算医保报销医护人员应热情、耐心地接待患者，提供优质的医保服务。
服务态度服务效率服务质量服务监督医院应优化服务流程，提高服务效率，减少患者等待时间。
医院应确保提供的医疗服务符合医保政策要求，保障患者的合法权益。
医院应建立有效的监督机制，对医保服务进行定期检查和评估，确保服务质量持续改进。
医保服务规范及标准医保服务优化与创新举措推进医保信息化建设拓展医保服务渠道加强医保政策宣传探索医保支付方式改革提高医保管理效率通过信息化建设，实现医保业务的电子化、自动化和网络化，提高管理效率。
促进医保服务便捷化借助信息技术，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。
加强医保基金监管利用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金的监管，确保基金安全。
推动医保制度改革通过信息化建设，为医保制度改革提供技术支撑和保障。
●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。
●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；⏹●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。
医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。
⏹社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别⏹基本医疗保险的特征⏹强制性、普遍性、互济性⏹属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇⏹待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的⏹淄博市医疗保险事业处发展历程简介⏹淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。
⏹淄博市医疗保险发展历程简介⏹2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。
⏹2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
⏹2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。
⏹淄博市医疗保险发展历程简介⏹2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。
⏹2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。
⏹2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号)。
⏹2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）⏹我市医疗保险体系构成⏹主要职责⏹负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务⏹为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用⏹对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费⏹负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理⏹负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等⏹住院医疗费报销比例表（城镇职工）⏹住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）⏹相关政策调整⏹在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。
⏹城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
⏹自2012年4月1日起实行⏹医疗保险最高支付限额⏹每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。
⏹参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。
⏹参保人在联网医院正常住院参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。
⏹参保人员因生育住院的相关审批⏹机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销。
⏹在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
⏹城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理⏹参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。
⏹医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。
主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。
⏹遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。
⏹出院医保结算参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。
⏹异地或转外医院住院的几种常见类型⏹异地安置人员⏹转外就医人员⏹异地突发疾病人员⏹异地安置人员相关业务办理⏹到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。
⏹在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。
⏹异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。
⏹转外就医人员相关业务办理⏹参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。
（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）⏹各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。
⏹异地突发疾病人员相关业务办理⏹参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。
⏹异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。
参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。
⏹市外转诊转院待遇及业务办理转外住院个人负担比例转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。
转外住院费用报销需要提供的资料住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。
⏹济南地区住院联网结算医院（21家）⏹1、省立医院（含东院）⏹2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）⏹3、省医学影像研究所⏹4、齐鲁医院⏹5、山东大学第二医院⏹6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）⏹7、山东省中医药大学第二附属医院⏹8、山东省千佛山医院⏹9、济南军区总医院⏹10、省交通医院⏹11、济南市中心医院⏹12、山东省肿瘤医院⏹13、省施尔明眼科医院⏹14、山东省胸科医院⏹15、山东省皮肤病医院⏹16、山东省精神卫生中心⏹17、济南市传染病医院⏹18、山东省眼科医院⏹19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）⏹20、山东红十字眼科医院⏹21、济南市明水眼科医院⏹济南地区住院联网医院结算流程参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。
⏹济南地区住院联网医院报销比例起付标准：一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。
统筹基金支付比例：城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。
城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%大额医疗救助金支付比例：参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%⏹覆盖范围及基金筹资⏹本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。
⏹城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。
⏹门诊统筹基本待遇⏹门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。
⏹首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。
⏹双向转诊制度参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。
⏹门诊慢性病医疗待遇⏹慢性病鉴定⏹市直⏹参保人可登陆淄博人社局网站（）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号）；住院病历复印件（A4纸），无住院病历的需提供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3）近期化验单或检查报告复印件。
⏹区县由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构。
⏹申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。
⏹市直办理⏹（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。
经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。
鉴定费、工本费由个人承担。
⏹（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。
⏹（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。
⏹门诊慢性病签约医疗服务⏹城镇职工慢性病人在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家城乡居民慢性病人在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。
门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。
