急性阿维菌素中毒3例急救体会
- 格式：doc
- 大小：15.50 KB
- 文档页数：3
急性阿维菌素中毒3例急救体会
作者：张金桥李品银
来源：《医学信息》2016年第01期
阿维菌素是是一种农用抗生素类杀虫、杀螨剂，属昆虫神经毒剂，被称为无公害农药，在当前农药市场中倍受青睐，人口服后引起中毒症状临床报道少见，进行其毒理研究，对提高该药中毒患者的抢救质量有一定的意义。
我院急诊科先后接诊了3例急性阿维菌素中毒患者，现报道如下。
1 临床资料
例1：男，21岁。
饮酒后自服18g/L阿维菌素（约150ml）10min后入我院急诊科，予洗胃。
30min后患者自主呼吸停止，立即行经口气管插管机械辅助通气，查体：神志不清，双侧瞳孔直径均5mm，对光反射阴性，体温不升，心率102次/min，呼吸14/min（呼吸机辅助，无自主呼吸），血压100/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，四肢肌力0级。
吸入100%氧气时SPO2为95%，血钾3.3mmol/L，其余指标正常。
诊断为：阿维菌素中毒并急性呼吸窘迫综合征。
治疗：给予连续性肾脏替代疗法（CRRT），血管活性药物维持血压，呼吸机辅助通气，补液维持水、电解质、酸碱平衡，预防感染、应激性溃疡及支持治疗。
呼吸机予间歇指令性通气（SIMV）加压力支持通气（PSV）模式，辅助频率14次/min，潮气量（Vt）500ml，压力支持（PS）0.98kPa，呼气末正压（PEEP）0.39kPa，吸入氧浓度（FiO2）为100%。
给予血浆、人工胶体扩容，多巴胺、间羟胺升压，维持血压（120-105/65-70mmHg。
2d 后循环仍不稳定，逐渐加用升压药，意识不恢复，家属签字放弃治疗后死亡。
例2：男，37岁，因生意失意，自服1.8%阿维菌素乳油剂约80ml，出现头晕、嗜睡、胸闷、气促伴四肢乏力、行走不稳2h，被家人发现后送至本院。
入院查体：T37.8℃，R13次
/mim，P110次/mim，BP120/65mmHg；神志欠清呈嗜睡状，双则瞳孔等大等圆，均3mm，对光反射迟钝，颈软，口唇轻度紫绀；双肺呼吸音尚清，闻及少许湿啰音；心率116次/min，律齐，未闻及病理性杂音；四肢肌力Ⅴ级，神经病理征阴性。
辅助检查：血常规：
WBC11.4×109/L，N89%；血肝、肾功能、电解质及胆碱脂酶均在正常范围；胸片和心超：未见明显异常；心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。
入院后给予洗胃、导泻、补液、利尿等常规治疗，辅以10%葡萄糖注射液加三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C针等补充能量、头孢类针抗感染，经股静脉单针双腔置管，建立临时透析血管通路，紧急行血液透析（CRRT）治疗。
入院当天患者一直处于嗜睡状态，呼吸时促，SPO2监测处于90%～95%左右，面罩吸氧疗效不理想，改用无创性双水平气道正压通气（BiPAP）。
入院后约10h患者呼吸困难，呼吸运动度减弱，呼吸浅表，声音嘶哑，头后仰无力，SPO2下降至70%左右，排除其他可能影响因素后，考虑中毒影响呼吸肌功能，立即予以气管插管，机械辅助呼吸，应用同步间歇指令性通气（SIMV）加压力支持通气（PSV）模式。
同时用纳络酮针、甲基强的松龙
针、10%葡萄糖酸钙针等分别缓慢推注，SPO2回升至94%～98%左右。
机械通气后第1d患者神志转清，连续血液透析3d，第3d脱机拔管后生命体征平稳。
共观察治疗10d，痊愈出院。
出院后随访1个月，未发现异常。
例3：女，53岁，自服阿维菌素乳油剂约30ml，出现腹胀、恶心、上腹隐痛伴双手细颤、四肢无力1h，被120送至医院，入院查体：生命体征稳定，神志清楚，双瞳孔等大等圆，均2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，心肺听诊无异常；腹平软，剑突下及脐周压之不适，无明显肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进；四肢肌力Ⅴ级，神经病理征阴性。
辅助检查：三大常规、血胆碱脂酶及淀粉酶均未见异常；血生化：血钾3.2mmol/L，其余项目未见异常。
入院后经洗胃、d导泄、补液、补钾、保护胃肠粘膜及对症支持等治疗，患者病情基本稳定，观察治疗6d，治愈出院。
出院后随访1个月，未发现异常。
2 讨论
阿维菌素为放线菌发酵产生的代谢产物，在化学结构上属大环内酯类抗生素，其杀虫机制是作用于昆虫神经元突触和神经肌肉突触的GABA受体，干扰昆虫体内神经末梢的信息传递，从而阻断神经末梢与肌肉的联系，使昆虫麻痹，拒食，死亡。
动物中毒常见瞳孔扩大、共济失调、呼吸抑制及中枢神经系统抑制症状。
从上述3例患者中毒后引起的临床症状轻重差别很大，考虑毒物的毒性、剂量大小及接触时间长短之外，可能存在明显的个体差异。
例2否认基础心肺疾患、原发性周围神经及肌肉疾病等病史，据血胆碱脂酶结果也排除了有机磷农药中毒并发中间综合征的可能。
作者认为例1出现周围呼吸肌功能不全可能与阿维菌素中毒有关。
但作者未检索到有关阿维菌素对人体毒理作用的相关资料，是否对人体产生与虫体类似的毒理作用，需进一步探讨。
例1患者中毒后先后出现意识障碍、瞳孔散大、自主呼吸消失、低血压，均与该农药阻断神经末梢与肌肉的联系有关。
该患者虽经及时洗胃减少口服毒物的吸收，但仍迅速出现意识障碍、瞳孔散大、自主呼吸抑制、低血压等全身中毒症状，说明该毒素吸收快并迅速作用于靶点，病情凶险。
我们初期应用血管活性药物维持灌注压，应用呼吸机辅助呼吸治疗其呼吸抑制，预防呼吸机相关性肺炎，这些都只是对症支持治疗，尽快排除毒素或对抗毒物的药理作用是最重要的治疗思路。
阿维菌素中毒目前尚无应用特效解毒药的临床报道，其在人体内的具体代谢途径也不十分清楚[1-3]。
阿维菌素为神经肌肉接头抑制剂，中毒者在临床上应避免使用氨基糖甙类抗生素、林可霉素、万古霉素、琥珀酰胆碱、奎宁、硫酸镁等影响神经肌肉接头的药物，以免加重呼吸肌麻痹。
阿维菌素中毒虽临床罕见，本文3例患者预后迥异，提示我们在临床急救过程中应拓宽思路，积极努力，争取最佳抢救效果。
在临床上，阿维菌素中毒虽然少见，尤其是引起人呼吸肌麻痹者更为罕见。
但从上述3例患者临床表现轻重不一，重者甚至危及生命，值得临床医务人员引以重视。
临床上重度中毒患者常并发呼吸、心脏骤停，因此，对服药量大及原有心肺疾病的患者应加强监护，床旁备气管
插管及简易呼吸器，一旦出现呼吸衰竭、血氧饱和度进行性下降，立即气管插管、机械通气。
心脏骤停者即刻行心肺复苏术。
参考文献：
[1]姜红，左派欣，杨卫超，等.阿维菌素混配农药的毒性分析[J].中国职业医学，2004，31（1）：27.
[2]张兰英.1例阿维菌素中毒的抢救与护理[J].当代护士·学术版，2006，（5）：79.
[3]高振河.阿维菌素乳油中毒致室颤抢救成功1例[J].现代诊断与治疗，2006，17（1）：51.
编辑/金昊天。
