支气管哮喘病情严重程度的分级

一、定义哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。

近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。

二、流行病学（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有 3 亿人，中国哮喘患者约3000 万人。

（二）哮喘的控制现状近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。

三、诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的临床症状和体征：⑴反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。

⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长；⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2.可变气流受限的客观检查⑴支气管舒张试验阳性；⑵支气管激发试验阳性；⑶呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF 周变异率＞20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

（二）不典型哮喘的诊断1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。

2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。

3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。

随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。

（三）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，哮喘急性发作可根据病情严重程度分为轻度、中度、重度和危重型4级。

见表1。

表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（一）重度哮喘发作：患者休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。

常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。

呼吸频率常>30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

双肺满布响亮的哮鸣音，脉率>110 次/min。

常有奇脉。

使用ß2-激动剂后PEFR或FEV1<50%正常预计值或本人平时最高值，或<100L/min,或疗效<2小时。

PEF昼夜变异率>30%。

吸入空气情况下，PaCO2>45mmHg,PaO2<50mmHg,SaO2<91–92%，pH降低。

（二）危重哮喘发作：又称为致死性哮喘，除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减弱或消失（沉默肺），心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒，提示危险征兆，患者呼吸可能很快停止，于数分钟内死亡。

原因可能为广泛痰栓阻塞气道，呼吸肌疲劳衰竭，或并发张力性气胸、纵隔气肿。

总体上根据其临床特点，危重哮喘可分为两种基本类型（表2）。

1.缓发持续型（致死哮喘I型）此型多见于女性，约占致死性哮喘的80%~85%。

患者症状控制不理想，常反复发作，或长时间处于哮喘持续状态不能缓解，常规治疗效果不佳，病情进行性加重，在几天甚至几周内恶化，以迟发性炎症反应为主，病理改变为气道上皮剥脱，粘膜水肿、肥厚，粘膜下嗜酸性粒细胞浸润，粘液栓堵塞。

2.突发急进型（致死哮喘II型）此型较少见，主要发生在青壮年，尤其是男性病人。

病情突然发作或加重，若治疗不及时，可于短时间内（几小时甚至几分钟内）迅速死亡，故也称之为急性窒息性哮喘。

以速发性炎症反应为主，主要表现为严重气道痉挛，病理变化气道粘膜下以中性粒细胞浸润为主,而气道内无粘液栓。

gina对支气管哮喘的分级标准1.支气管哮喘是一种慢性气道疾病，对呼吸道造成持续的炎症和收缩。

Asthma is a chronic airway disease that causes ongoing inflammation and constriction of the airways.2.根据GINA的标准，支气管哮喘可以分为4个不同的严重程度。

According to the GINA standards, asthma can be classified into 4 different levels of severity.3.第一级轻度持续支气管哮喘的患者通常有较少的症状和发作，可以通过使用急救雾化器来缓解。

Patients with mild persistent asthma at level one usually have fewer symptoms and attacks and can be relieved with the use of a rescue inhaler.4.第二级中度持续支气管哮喘的患者可能会出现较多的症状和发作，需要较长时间的治疗。

Patients with moderate persistent asthma at level two may experience more symptoms and attacks, requiring longer treatment.5.第三级重度持续支气管哮喘的患者通常会有严重的症状和发作，需要更加积极地进行治疗。

Patients with severe persistent asthma at level three usually have severe symptoms and attacks, requiring more aggressive treatment.6.第四级难治性支气管哮喘的患者通常会出现持续的严重症状和发作，需要进行持续的治疗和监控。

哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。

可引起频频发生的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发生。

症状时隐时现，能够连续几分钟也许几天，症状可轻可重，严重时能够危及生命。

因此，及时正确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是特别要点的。

本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。

一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为频频发生性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。

不典型的症状为频频发生性的胸闷、咳嗽。

可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发生先兆；夜间和/ 或清晨简单发生或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。

（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或洋溢性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。

重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不行句，忧愁，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。

（三）实验室检查血老例：可见嗜酸粒细胞增加，平时增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或 Ne%增加，需注意的是全身使用 GCS后可使 WBC、Ne%增加。

痰检：可见嗜酸粒细胞增加。

血气解析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；后期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、 PH↓。

（四） CXR急性发生期可呈过分充气状态，双肺透光度增加。

（五）肺功能检查1．支气管舒张试验FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。

试验方法：第一测定受试者基础FEV1。

试验前 12 小时内停用短效β 2 激动剂，茶碱缓释片应停用24 小时，阿托品应停用8 小时。

尔后吸入β 2 激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min 重复测定FEV1。

计算吸药后 FEV1 改进率。

FEV1=（用药后FEV1-用药前 FEV1） / 用药前 FEV1× 100%阳性判断标准：FEV1 改进率≥ 12%且 FEV1增加绝对值≥ 200 ml2．支气管激发试验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。

【基层常见疾病诊疗指南】支气管哮喘基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义支气管哮喘（哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致气道高反应性的发生和发展。

临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。

哮喘是一种异质性疾病。

（二）分期哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

二、危险因素哮喘的发病是遗传和环境两者共同作用的结果，但很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作。

常见的诱发因素包括：呼吸道感染（病毒、细菌、支原体）；室内变应原（尘螨、家养宠物、霉菌、蟑螂等）；室外变应原（花粉、草粉等）；职业性因素（面粉加工、动物饲养、大棚种植及塑料、纤维、橡胶制造等行业）；食物（鱼、虾、蛋类、牛奶等）；药物（阿司匹林、抗菌药物等）；非变应原因素（寒冷、运动、精神紧张、焦虑、过劳、香烟、厨房油烟、空气污染、刺激性食物等）[1]。

三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断标准1．可变的呼吸道症状和体征：（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；（2）呼气流量峰值（peak expiratory flow,PEF）平均每日昼夜变异率>10%（每日监测PEF2次、至少2周）；（3）抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200 ml）；（4）运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1降低>10%且绝对值降低>200 ml）；（5）支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20%）。

如何对哮喘患者进行分期和分级？分期根据临床表现支气管哮喘可分为3期：1、急性发作期（exacerbation）：是指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重，以峰值呼气流速值（PEF）降低为特征，它可以由肺功能检查（PEF或FEV1）来量化和监测。

常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

2、慢性持续期（persistent）：是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

3、临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

分级1.病情严重程度的分级：附表根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺功能的测定结果分为4级，即①间歇发作，②轻度持续，③中度持续和④重度持续。

主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。

根据上表对临床哮喘严重度分级的注意事项：白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗；②一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗；③询问病人使用短效b2激动剂的次数可帮助正确分级；④肺功能检测在哮喘分级中十分重要。

根据严重程度把哮喘分级对于决定初始治疗方案是有用的。

但是，必须认识到，哮喘的严重程度既与目前的病情有关，也与其对治疗的反应有关。

因此，一名哮喘患者初诊时由于严重的症状和气流阻塞而被分类为重度持续哮喘，但因其对治疗反应充分而被分类为中度持续哮喘。

另外，哮喘患者的严重程度不是一成不变的，在数月或数年中可以发生改变。

由于上述考虑，根据专家意见而不是循证医学证据提出的哮喘严重程度的分级，除了在某些临床研究中仍有价值外，不主张继续作为决定治疗方案的依据。

其主要局限性在于难于预计患者需要怎样的治疗？以及患者对治疗会出现怎样的反应？为了上述目的，定期评估哮喘的控制水平是更为可靠、更为有用的方法。

2.哮喘控制水平的分级：见表2-3-5。

这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。