风湿骨病典型病例

风湿手关节变形案例
风湿手关节变形案例如下：
病例：张某，女，55岁。

主诉：双手关节疼痛、肿胀、活动受限3年，近1个月来手指关节变形明显。

现病史：患者3年前开始出现双手关节疼痛、肿胀，尤其在阴雨天气加重，当时未重视。

1年前开始出现手指关节活动受限，曾就诊于当地医院，诊断为风湿性关节炎，给予药物治疗（具体用药不详），症状有所缓解，但近1个月来手指关节变形明显。

查体：患者双手关节肿胀、活动受限，手指关节明显变形，尤以近端指间关节为著，部分关节有轻度红肿。

辅助检查：血常规、尿常规、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）等检查无异常。

X线检查显示双手关节间隙变窄，关节端骨质疏松，部分关节出现关节腔狭窄。

诊断：风湿性关节炎，关节畸形。

治疗：针对患者的病情，医生建议进行综合治疗，包括药物治疗、物理治疗和康复锻炼。

药物治疗方面，给予患者非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛、改善关节症状，同时给予改善病情的抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤、来普唑等，以减轻炎症反应，控制病情进展。

物理治疗方面，进行热敷、冷敷、理疗等，以减轻疼痛，改善关节活动度。

康复锻炼方面，指导患者进行关节活动锻炼，以增强关节周围肌肉力量，改善关节功能。

注意事项：患者需定期随访，监测病情变化，并根据病情调整治疗方案。

同时，患者应注意保持关节保暖，避免受凉，加强营养，保持良好的心态。

风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。

下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。

患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。

最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。

后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。

因此前来就诊。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。

家族史：患者家族中无类似疾病史。

体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。

生命体征平稳，未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。

诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。

经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。

随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。

目前患者病情稳定，生活质量明显提高。

风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。

希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。

风湿科1.系统性红斑狼疮：〔1〕患者丁乌也，女，29岁。

以“四肢关节疼痛伴面部红斑3月。

〞为主诉入院。

缘于入院3月前始无明显诱因出现四肢关节疼痛，以双手指，手腕、掌指、近端指间关节为甚，呈双侧对称，偶有肿胀，无晨僵。

伴遇冷水时出现双手皮肤呈白、紫、红变化，日晒后面颊部潮红。

无口腔溃疡，无排泡沫样尿、血尿，无躁动、梦想、猜疑，无鼻出血、牙龈出血、排黑色黏液便，无视物不清，曾就当地医院，诊为“风湿〞，行“中药〞治疗〔具体不详〕，治疗后病症无好转。

1个月前求诊我院，查免疫全套：IGG19.00g/L、补体C30.52g/L、补体C4107.00g/L、ANA (+)、ds-DNA353.41IU/ml；血常规：WBC4.2×109/L、RBC3.62×1012/L、HGB97g/L、PLT308×109/L。

血沉64mm/h；尿沉渣：尿蛋白〔＋〕，尿潜血〔＋〕；血生化：LD-L263IU/L,HBDH217U/L；诊断为“系统性红斑狼疮〞，给予“强的松、羟氯奎片、司特立、奥美拉唑〞等治疗。

病症有好转，但仍感四肢关节疼痛及肢体麻木。

今求诊我院，门诊拟“系统性红斑狼疮〞收住入院。

入院查体：T36.8℃P93次/分R20次/分BP125/80mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，未触及浅表肿大淋巴结。

头颅无畸形，面颊部对称性、暗红色蝶形红斑，稍高于皮面，外表少许鳞屑。

口唇无溃疡。

颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

无奇脉。

腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，无表浅静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音约3次/分。

无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形。

棘突无压痛。

四肢关节无肿胀、压痛、双下肢无浮肿，四肢肌肉轻压痛、肌力正常。

生理反射正常，病理征未引出。

初步诊断：系统性红斑狼疮。

患者金某某，女性，47岁。

公务员，北京宣武区欢乐家园25-2-501。

2009年11月18日入院。

患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛，未系统治疗，渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛，晨起后加重，伴晨僵，持续超过1小时，至我院，诊为类风湿性关节炎。

先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗，口服中药，消炎镇痛药为主治疗，曾服用甲氨蝶呤片（10mgqw）三年，疗效不佳，6年前出现双手、足关节畸形，膝关节强直，多关节活动受限。

05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院，以中医为主治疗症状减轻后出院。

出院后病情尚稳定。

今年初因受凉后出现发热（39℃），咳嗽、咳痰，关节疼痛加重，伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治，诊断为：1.类风湿性关节炎，2.系统性红斑狼疮？给予强的松（35mgqd）口服，症状缓解，此后约两周减药半片，目前口服强的松8.75mg，4天前再次出现发热，体温最高达38.9℃，为求系统治疗，遂于今日再入我院，刻下症见：全身关节疼痛，以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛明显，伴发热、咳嗽、咽痒，无畏寒，无咯痰，饮食夜眠可，头发脱落明显，皮肤无光过敏现象，大小便正常。

患者既往否认肝炎，结核等传染病史，无高血压，糖尿病史，无外伤、输血史，03年5月份曾于我院骨科行第一跖趾关节人工关节置换术、第2－5跖骨头切除术、第1－5近趾间关节成形术，03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节置换术。

对青霉素、磺胺类药物过敏。

.体格检查：T38℃P94次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清晰，精神正常，营养稍差，发育良好，扶入病房，自主体位，查体合作。

舌质红，苔黄，脉数。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。

颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

类风湿性关节炎病历模板患者李明，男性，４8岁，汉族，已婚,农民，主因:反复多关节疼痛２０年,加重1月。

于2０１6/0８/12 10：０5以“1。

类风湿性关节炎2。

上呼吸道感染"收住入院。

一、病例特点:1。

病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37。

２－3７.8℃不等，伴晨僵，持续约1—2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿,1０年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107．5ＩU/ML,肘及左踝关节ＤR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转,一个月前停药后，症状再次加重,入院３天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力,头晕症状，为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。

...感谢聆听...2．查体：T36。

2℃P６8次/分R20次／分ＢP130/７０mmHｇ发育正常，营养良好，神志清楚,自动体位,查体合作。

皮肤红润，弹性正常,无水肿,无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。

头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形,外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻翼无扇动.口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动.气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓正常，未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感.双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起,未触及震颤，心浊音界正常，心率６8次/分，心律齐,未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

类风湿性关节炎病例第一篇：类风湿性关节炎病例类风湿性关节炎病例模板1.主诉：反复多处关节疼痛三年，加重一月2.现病史：患者于三年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

3.既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

4.家族史：患者母亲患者“类风湿性关节炎”；5.体检：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，体重65 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

6.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。

双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。

风湿免疫科病历一、患者基本信息。

咱这位患者呀，是个挺有意思的大叔呢。

大叔今年55岁啦，叫啥名就不说啦，保护隐私嘛。

大叔是本地人，住在离咱们医院不算太远的地方。

他的职业呢，以前是个工人，在工厂里干了大半辈子啦。

他的联系方式都留得很清楚，手机随时能联系上，家里的电话也有，就怕有啥紧急情况找不到人。

二、病史。

大叔的病史可有点长啦。

他说自己大概10年前就开始觉得关节有点不舒服。

最开始是手指关节，早上起来的时候，手指就像被定住了一样，活动活动才能好点，他还很形象地跟我说就像生锈的机器似的。

这种情况呢，刚开始也没太在意，以为是干活累的。

可是慢慢地，这种疼痛和僵硬就越来越严重了，从手指关节发展到了手腕关节，再后来连膝盖关节也开始疼。

大叔还说啊，这几年他感觉自己身体越来越没力气，以前能轻松搬起的东西，现在都费劲了。

而且天气一变冷或者下雨的时候，他的关节疼痛就会加重，就像天气预报一样准。

他自己也尝试过一些土方法，什么用热毛巾敷啊，贴一些止痛的膏药啊，但是效果都不怎么好。

三、家族史。

说到家族史，大叔说他家里人好像也有类似的情况呢。

他的妈妈在年纪大了之后，就经常说关节疼，不过那时候也没怎么好好检查过，就这么一直忍着。

他还有个姐姐，也偶尔会说自己的关节不太舒服，但是都没有像大叔这么严重。

我就跟大叔说，这家族里有这样的情况，可能跟遗传有点关系呢，大叔听了还挺惊讶的。

四、生活习惯。

大叔的生活习惯呀，也有一些需要注意的地方。

他以前在工厂工作的时候，工作环境比较潮湿，经常要接触一些冷水。

我就跟他说，这可能就是他关节病的一个诱因呢。

他还特别爱抽烟，一天能抽半包烟，我就劝他尽量少抽点，抽烟对身体可没什么好处，尤其是他现在关节又不好。

大叔还喜欢喝点小酒，不过量倒是不算大，每天晚上就喝一小杯白酒。

饮食方面呢，大叔比较爱吃肉，不太爱吃蔬菜，我就跟他说，这可不行呀，得多吃点蔬菜，补充维生素，对关节也有好处呢。

五、症状表现。

大叔现在的症状可真是让他难受。

风湿科门诊病历范文患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁。

初见这位患者的时候，我就觉得他看起来挺疲惫的。

他一坐下就开始跟我说他关节疼的事。

我心想啊，这风湿科的病人大多都是被这关节疼痛折磨得够呛。

他说他的疼痛主要集中在双手的小关节，特别是早上起床的时候，那疼得叫一个厉害，握拳都困难。

我一边听着他讲，一边在心里琢磨着这症状很像是类风湿关节炎早期的表现呢。

我就问他啊，“您这疼了多久啦？”他回答说有好几个月了，之前以为是累着了，没太在意，可是最近越来越严重。

我接着问他有没有感觉到关节僵硬呀？他连忙点头说有，而且持续的时间还不短呢。

这时候我就更加确定我的初步判断了。

我在病历上快速地记录下这些关键信息。

从我的经验来看，对于这类患者，家族病史也是很重要的一点。

我就问他家里有没有人得过类似的病呀？他想了想告诉我，他的奶奶好像有关节方面的毛病。

这可就又给我的诊断多添了一份依据呢！再看他的皮肤，没有明显的红斑或者皮疹之类的。

不过呢，这也不能完全排除其他的可能性。

我还是谨慎地在病历上写上了皮肤情况正常，但后面加了个括号注明需进一步观察。

关于他的过往病史，他说自己以前身体还算不错，就是有点高血压，一直在吃药控制着。

这高血压对他现在这个情况虽然说不是直接相关，但也是要考虑进去的因素呀。

毕竟身体各个系统之间都是有联系的嘛。

我觉得在写风湿科门诊病历时，一定要把患者的主观感受写清楚，像他描述的疼痛程度、疼痛时间、疼痛规律这些。

这些对我们准确判断病情太重要了！如果只是简单地记录一些检查结果，那可不行。

然后我给他安排了一些必要的检查，像血沉、C反应蛋白还有类风湿因子这些。

我在病历上详细地写下了要做的检查项目，并且告诉患者为什么要做这些检查。

我跟他说：“您看啊，做这些检查就像是破案找线索一样，只有把这些线索都找齐了，咱们才能准确知道您到底得了什么病呀。

”在这整个过程中，我始终觉得医生和患者之间的沟通特别重要。

你想想，如果患者不理解我们为什么要做这些检查，他心里肯定会有疑虑的。

风湿性关节炎患者的临床典型病例分析风湿性关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要累及关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，可导致关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。

本文通过对几个典型病例的分析，旨在深入探讨风湿性关节炎的临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况，为临床医生提供参考。

病例一：患者_____，女，45 岁，因“反复双侧膝关节疼痛 2 年，加重 1 周”入院。

患者 2 年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，以行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。

近 1 周来，疼痛加重，伴有膝关节肿胀、局部发热，活动明显受限。

体格检查：双侧膝关节肿胀，皮温升高，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节屈伸活动受限。

实验室检查：红细胞沉降率（ESR）增快，C 反应蛋白（CRP）升高，类风湿因子（RF）阴性，抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性。

膝关节 X 线检查显示：关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘骨赘形成。

诊断：风湿性关节炎。

治疗：给予患者卧床休息、局部热敷、非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛和炎症，同时应用长效青霉素抗链球菌感染。

经过 2 周的治疗，患者膝关节疼痛明显减轻，肿胀消退，活动度逐渐恢复。

病例二：患者_____，男，32 岁，因“多关节疼痛1 年，伴发热、乏力”入院。

患者 1 年前开始出现双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、双踝关节疼痛，呈对称性、游走性，伴有晨僵，持续时间约 1 小时。

近 1个月来，出现发热，体温波动在 38℃左右，伴有乏力、食欲不振。

体格检查：多个关节红肿、压痛，活动受限。

心脏听诊可闻及杂音。

实验室检查：ESR 明显增快，CRP 显著升高，RF 阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）阳性。

心电图检查提示：一度房室传导阻滞。

诊断：风湿性关节炎合并风湿性心脏病。

治疗：患者入院后，首先给予阿司匹林抗炎、抗风湿治疗，同时应用泼尼松控制炎症反应。

针对心脏受累，给予地高辛、利尿剂等改善心功能。

患者女性，48岁。

因颜面部皮疹，肌肉关节酸痛1月，发热半月于9月13日入院。

患者一月前无明显诱因出现颜面部蝶形红斑疹，左上肢皮肤亦出现散在红斑。

全身肌肉关节酸痛，半个月前自觉发热（未测体温），每日可自行退热，入院前3日来我院查Sm 阳性，虽收入院。

既往史：4年前我院诊断“多发性硬化症”，住院治疗后痊愈。

个人史、月经婚育史无特殊。

体格检查：颜面部可见蝶形红斑，口腔未见溃疡，左上肢见散在红斑，全身关节无红肿。

双膝关节及双小腿肌肉轻触痛。

实验室及辅助检查：
14/9 尿Rt：RBC25个/ml,Pro(-)
血Rt：WBC 3.04×109/L，HB 91g/L，PLT295×109/L
抗ENA抗体：Scl-70(++) Jo-1（-）RNP(++)Sm(+++)SSA(++++)SSB(-）
尿RBC相位畸形RBC26500/ml，正形2000，偶见颗粒管型及透明管型
ESR:93mm/h
ALT 45u/l，GGT 176u/l ALP 119u/l GLB 43g/l
ANA （+++）抗ds- DNA （++++）抗DNP（++++）P-ANCA（++++）
胸片：1.右上模糊影，考虑渗出病灶
2.主动脉硬化
BUS：肝右叶囊肿
EKG ：正常。