编号：自闭症儿童行为检核表
（低年级学生用）
张正芬、王华沛、邹国苏编
一、基本数据
儿童姓名:_________________________
性别: □男□女
生年月日:__-__年--____月_____日
实足年龄:____岁____月
就读学校:__________ 小学
年班
班级型态:□普通班，□特殊班，□特殊学校(机构) 是否接受资源班的服务：□是，每周_____小时
□否评量日期:____年____月_____日
填表者:_____________________________ 住址:______________________________ ______________________________ 电话:______________________________ 与儿童之关系: □师生□父子
□母子□其他:______
目前口语能力:□完全无口语（一）□会仿说单字（二）□会主动说一些单字（三）
教育部特殊教育工作小组印中华民国九十年十月
17. 视线会和人接触。----------------------------------- 0 2 4 6 □
18. 对周遭的人感兴趣。--------------------------------- 0 2 4 6 □
19. 能了解他人的手势、动作等肢体语言。----------------- 0 1 2 3 □
20. 会拿东西给老师、同学或家人看。--------------------- 0 1 2 3 □
21. 外出时，会很容易就不见人影。----------------------- 3 2 1 0 □
总是如此经
常
如
此
偶
尔
如
此
从
不
如
此
沟
通
领
域
行
为
领
域
22. 老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担心的
行为。--------------------------------------------- 0 3 6 9 □
23. 会要人看他自己做好的事(如画好的图、做好的拼图或作品
等)。-------------------------------------------- 0 3 6 9 □
24. 看到新奇的东西时会很感兴趣。----------------------- 0 1 2 3 □
25. 会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说同样
的话。--------------------------------------------- 9 6 3 0 □26. 对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某些声
音则听而不闻）。----------------------------------- 3 2 1 0 □27. 在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西非常敏感，对
某些东西则视而不见）。----------------------------- 3 2 1 0 □
28. 会重复玩弄自己身体的某一部位。--------------------- 3 2 1 0 □
29. 会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位。------------- 3 2 1 0 □
30. 对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）。----------- 6 4 2 0 □
31. 玩的时候，玩法有变化。----------------------------- 0 3 6 9 □
32. 想要某样东西的时候，会拉大人的手去拿东西而不自己拿。
----------------------------------------------- 3 2 1 0 □
33. 会玩一些角色扮演（如家家酒）的游戏。--------------- 0 3 6 9 □
34. 当指一样东西或一件事情要他看或注意时，他会看（若只
0 1 2 3
看指的人的手不算）。-------------------------------
□
35. 对自己想要的东西会用嘴巴说出来。------------------- 0 3 6 9 □ 36. 上课 (在家) 时会没有理由地随意走动。--------------- 3
2 1 0 □ 37. 不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲。-------------
3 2 1 0 □ 38. 不易察觉危险状况 (如，站在栏杆旁或马路上)。-------- 3 2 1 0
□
39. 对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难。------- 9 6 3 0
□
40. 会体贴人，为人着想。-------------------------------
0 1 2 3 □
总 是 如 此 经 常 如 此 偶尔如此
41. 开口说话时，只会重复他人所说的话（仿说）。--------- 6 4 2 42. 会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话。--------- 6 4 2 43. 在和别人说话的时候，会接续别人的话题往下说。-------
0 3 6 44. 有需求的时候，只会重复特定的语句，不会变换其他的表达方式。-------------------------------------------
6 4 2 45. 说话时听不懂或用错代名词（如，你、我、他）。-------
9 6 3 46. 与人交谈时，只谈自己感兴趣的事情，而不理会他人的反应。-----------------------------------------------
9 6 3 47. 与人交谈时，听不懂别人的话。-----------------------
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请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。
计分与总结
计分说明：41-47题之计分，请参照问卷第一页口语能力计分：
口语能力一者，各题均以该题最高分计；
口语能力二、三者，有「＊」题反向计分。
总分社会领域沟通领域行为领域得分（）（）（）（）达第一切截分数□是□否□是□否□是□否□是□否达第二切截分数□是□否□是□否□是□否□是□否
检核结果□非自闭症
□疑似自闭症：□有可能
□极有可能
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