脓毒症的诊治进展25页PPT

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脓毒症相关定义
• 严重脓毒症（Severe sepsis） 严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血 压， 有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍
• 脓毒性休克（Septic shock）： 严重感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转， 可伴有血流灌注异常
• 脓毒症所致组织灌注不足 定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿
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脓毒症的诊断
推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用 抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C) 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一 组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内 置管处抽取 血液样本 (1C) 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D- 葡 聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C) 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)
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N Engl J Med 2012;367:1900天死亡率的影响
两组间病死率无显著差异
（18.0%比17.0% P=0.27）
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6%HES 和0.9%NS 组对肾脏功能的影响
肾损伤的发生率存在显著差异（P=0.004)
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6%HES 和0.9%NS 组对其他脏器功能的影响
少持续2小时以上 • 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250 • 血肌酐水平> 2.0 mg/dL或176.8μmol/L • 血胆红素> 2 mg/dl或34.2 μmol/L • 血小板计数< 100 x 109/L • 凝血障碍（INR>1.5）
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脓毒症的治疗（2012 SSC）
‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.

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6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以 纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善 循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建 议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右， 可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用 （如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加 重组织缺氧。
≥70%。
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（2）复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀 疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量 负荷试验。
容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶
体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末 梢温度等。
补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数 量和速度。
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2．血管活性药物
经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织 灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压 60～65mmHg。
可选用去甲肾上腺素（0.01μ g·kg-1·min-1开 始，最大可达5μ g·kg-1·min-1）和多巴胺 （5μ g·kg-1·min-1开始，最大可达20μ g·kg-1·min1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。
注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症
状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可
能通过调控炎症反应实现。
推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液
体静脉滴注，2～3次/日。
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（二）中西医结合治疗高热
高热是脓毒症常见的临床症状，
其发生机制是感染引起的过度炎 症反应，抗生素只作用细菌感染， 但不能阻断炎症反应。

脓毒症诊治及进展
脓毒症的概念


1992年，美国胸科学会与危重病医学会公布了有关全身 炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(spsis)、脓毒性休克或 感染性休克(septic shock)等的定义 2001年五个国际组织根据感染的依据、全身情况、炎症 参数、血流动力学指标、器官功能障碍指标和组织灌注 参数联合提出了较为详尽的脓毒症诊断要点。提出分阶 段系统(PIR0)：素因(predisposition，P)、病损(insult， I)、机体反应(response，R)和器官功能障碍(organ dysfunction，0）
SIRS定义

至少出现下列4项标准的2项，其中一项必须包括体温或白细胞计数 异常： 1. 中心温度>38．5℃或<36℃ 2.心动过速，平均心率>同年龄组正常值2 s以上．(无外界刺激、慢 性药物或疼痛刺激)；或不可解释的持续性增快，超过0.5-4 h 3.或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位 以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用B阻滞剂药物)； 或不可解释的持续性减慢，超过0.5 h 4.平均呼吸频率>各年龄组正常值2 s以上；或因急性病程需要机械 通气(无神经肌肉疾病，与全身麻醉无关) 5.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)；或未成 熟嗜中性粒细胞>0.10
呼吸功能障碍
1. PaO2 /FiO2 <39.9KPa,除外先天性心脏病或以前存在肺疾病 2. PaCO2 >8.645KPa 3.吸入氧体积分数>500ml/L才能维持氧饱和体积分数≥92% 4.需要有创或无创通气
其他器官功能障碍
神经：1.GLASGOW评分<11分 2.意识状态急剧恶化，在原有异常的GLASGOW评分基础上，再 降低≥3分 血液：1.血小板计数<80或慢性血液/肿瘤患者过去3d记录的最高值 降低50% 2.国际正常化比率>2 肾脏: 血清肌酐≥同年龄儿童正常上限2倍，或血清肌酐从基线水平 增加2倍 肝脏：1.总胆红素≥68.4ummol/L（新生儿除外） 2.ALT较该年龄组正常值上限增加2倍

Sepsis 1.0（1991） Sepsis 2.0 （2001） Sepsis 3.0（2014）
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Sepsis 1.0
细菌
其他
真菌sepsis
缺血
INFOENCTI原虫SSEEVPESRISE 病毒
SIRS 创伤
烧伤
其他
胰腺炎
Sepsis 1.0 = infection + SIRS
1991年美国胸科医师协会和美国危重病 医学会（ACCP/SCCM）定义脓毒症为感染等 引起的全身炎症反应（SIRS），并制定了 SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功
能障碍时则定义为严重脓毒症 （SevereSepsis）。
பைடு நூலகம்
5 Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 1.0
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Sepsis 3.0
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Sepsis 3.0
在本次更新中取消了原有的严重脓毒症的诊断，换言之只有引起器官功 能不全的感染才能诊断脓毒症，脓毒症就是之前诊断标准中的严重脓毒症。 同时诊断标准中包括了可疑存在的感染，即虽然没有明确的感染灶，但患 者不明原因出现器官功能不全，一定要考虑脓毒症，并立即予以适时恰当 的治疗和监测。
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准:
体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
严重脓毒症: 脓毒症+器官功能障碍
SIRS

成人SBP下降幅度>40mmHg，或低于 年
龄正常值之下2SD) 混合静脉血氧饱和度（SvO2）> 70%
心脏指数CI> 3.5 L/（min·m2 ）
器官功能障碍参数
低氧血症 (PaO2/FiO2 <300) 急性少尿 [尿量<0.5ml/(kg·h)] 肌苷增高>44.2umol/l 凝血异常(INR>1.5或APTT>60s) 肠麻痹 (肠鸣音消失)
2012 SSC修订
• SSC指南2012修订版 -- 2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会
• 背景： -- 26个国际组织，65名国际专家 -- 独立科研，更新文献2011年
• 特点： --依据提升为GRADE 系统，指导意义更强
【证据评估/建议分级】进展
2004指南 2008指南
2012年指南
• 脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、 细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物 质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维 蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失 控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。
（三）免疫功能紊乱与脓毒症
• 脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是T细胞功能 失调，即炎症介质向抗炎反应飘移，另一方面表 现为细胞凋亡与免疫无反应性。
采用与否取决于各患者状况和价值。
UG:未定级。
一、脓毒症相关概念
• 感染（infection）:病原性的或潜在病原性的微 生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。
• 菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据 主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真 菌血症和寄生虫血症等
一、脓毒症相关概念
• 全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作 用于机体所引起的全身炎症反应，患者具备以下 2项或2项以上临床表现:

病人符合以下至少两项:
发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C
心动过速：心率 > 90次/min
呼吸急促或过度通气：R mm Hg
>
20次/m或PaCO2
<
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白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%
ACCP/SCCM共识会议
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菌血症
血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
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定义
脓毒症：与感染相关的SIRS
1991年ATS和SCCM共识会议提出
然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒 症的定义 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关 于脓毒症定义的会议(2001年) 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性, 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反 映对感染的临床反应
心动过速(>90次/分)
呼吸过速(>20次/分)
临床上有明确的感染灶, 至少一个终末器官的灌注 不足或功能障碍
将脓毒症与器官功能障碍联系起来, 但既然脓毒症
是一综合征, “脓毒症综合征”就多少显得有些冗
余
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Bone假说示意图
促炎机制
抗炎机制
正常状态
SIRS状态
Systemic inflammatory Response syndrome
3mg/dl)
胃肠道 血液系统
中枢神经 周围神经
不能耐受肠道进食>5天
需输血的应激性溃疡,非结石性胆 囊炎

其他辅助治疗
营养支持：提供足够的营养，帮助患者恢复体力 心理支持：提供心理辅导，帮助患者缓解焦虑和恐惧 物理治疗：如按摩、针灸等，帮助患者缓解疼痛和疲劳 康复治疗：如运动疗法、语言疗法等，帮助患者恢复身体功能和生活能力
PART 4
脓毒症的预防
预防措施
保持良好的生活习惯，如饮食均衡、适量运动、保持良好的睡眠等 避免感染，如勤洗手、避免接触感染源等 定期体检，及时发现并治疗潜在的感染性疾病 提高免疫力，如接种疫苗、补充营养等
提高免疫力，如接种疫苗、补 充营养、保持心情愉悦等
避免感染，如注意个人卫生、 避免接触感染源、及时治疗感 染等
定期体检，及时发现并治疗潜 在疾病，如高血压、糖尿病等
社区干预
加强健康教育： 提高社区居民 的健康意识， 普及脓毒症的
预防知识
定期体检：定 期进行体检， 及时发现并治 疗潜在的感染
性疾病
加强环境卫生 管理：保持社 区环境卫生， 减少细菌和病
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脓毒症诊断与治疗
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
02
03
04
05
06
脓毒症的 诊断
脓毒症的 治疗
脓毒症的 预防
脓毒症的 护理
脓毒症的 并发症及 处理
P单A击R护T理1人员：XX医院-
XX科室-XX
PART 2
脓毒症的诊断
诊断标准
• 体温超过38.5℃或低于36℃ • 心率超过90次/分或低于60次/分 • 呼吸频率超过20次/分或低于12次/分 • 白细胞计数超过12000/μL或低于4000/μL • 血小板计数低于100000/μL • 尿量少于0.5ml/kg/h或无尿 • 意识状态改变，如嗜睡、昏迷等 • 血压低于90/60mmHg或高于180/110mmHg • 血乳酸水平高于2mmol/L • 血红蛋白低于10g/dL或高于16g/dL • 血浆白蛋白低于30g/L • 血浆钠低于135mmol/L或高于150mmol/L • 血浆钾低于3.5mmol/L或高于5.5mmol/L • 血浆氯低于98mmol/L或高于110mmol/L • 血浆碳酸氢根低于22mmol/L或高于26mmol/L • 血浆乳酸脱氢酶水平高于250U/L • 血浆肌酐水平高于1.5mg/dL或高于2.5mg/dL

古霉素 0.4 mg ivgtt q8h
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转归:死亡
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小儿脓毒血症
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概述
1、2002年，在美国召开国际小儿脓毒症联席会议， 制定“小儿脓毒症及多脏器功能障碍”的定义
2、2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症 新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南， 提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方 案。
(2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共8天，
(3)降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦（特治星） 0.7 ivgtt bid，万古霉素针70 ivgtt bid共3天。
2、丙种球蛋白针2.5 ivgtt qd*4天
3、沐舒坦、普米克等化痰治疗。
3.1
3.2
2.8
2.3
3.1
0.3
0.0
0.8
1.5
G—
大肠杆菌
10.7
7.2
7.1
9.8
5.3
克雷伯菌
2.4
2.4
0.8
1.5
0.8
假单胞菌
4.7
4.3
6.7
8.3
3.8
不动杆菌
1.0
1.3
2.8
3.0
3.8
肠杆菌
4.9
3.9
5.6
3.0
6.1
枸橼酸菌
1.2
1.1
0.4
0.0
0.8
沙门菌
0.2
0.5
ppt课件
4
辅助检查
1、血常规
时间 3.27 3.28 3.29 4.1 4.4 4.8