子宫峡部妊娠合并绒毛植入1例

子宫峡部妊娠１例报告1临床资料患者贾某某，汉族，42岁，孕3产1，停经50天阴道不规则出血5天，2小时前阴道出血增多（约600ml）,伴下腹及腰骶部轻微疼痛，急症入院。

既往月经规律，末期月经2007年5月3日，停经42天时自用早孕试纸条测试晨尿为（+），并出现头晕、恶心、厌食等早孕反应。

5天前无诱因出现阴道少量流血，色红，无味，无腹痛及组织物排出，入院诊断为：难免流产。

患者平素体健，月经正常, 15岁初潮, 经期2-7天，周期23-30天，17年前剖宫产1次，此后人工流产2次后安置节育器已11年，2006年小孩因车祸身亡，准备生第二胎，取环半年后怀孕。

1.1查体急性痛苦病容，轻度贫血貌，体温36。

7℃,脉搏98次/分，血压100/70mmHg，心肺无异常，肝脾未触及，腹软无压痛，无移动性浊音。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内见大量活动性出血，宫颈着色，光滑，无肥大，外口松，无举摆痛。

子宫后位如孕50天大小，压痛（-）,双侧附件未触及明显包块，压痛（-）。

1.2化验尿妊娠试验（+）,血红蛋白9.0g,白细胞14.8×10９L,中性粒细胞84％，淋巴细胞16％。

B超显示：子宫后位，宫体大小为7.1cm×6.6cm ×6.4cm,子宫后壁近宫颈处探及2.5cm×2.0cm无回声区，形态不规则，腹腔及盆腔内无游离液体。

估计不全流产胚胎组织已排至宫颈处，由于出血较多，故在输液及备血情况下急诊行清宫术，术中窥开阴道,内有大量血块，探针刚进入宫腔，大量鲜血即从宫颈口涌出，探宫腔深约8cm,近宫颈内口处似有一物阻塞，用7# 吸刮头吸刮宫腔，感觉宫腔光滑无组织，往外抽取吸刮头时，发生急性出血约1200ml, 病人立即出现呼吸急促，面色苍白，脉搏加快，血压70/60 mmHg，手术不能继续，用纱布条填塞宫颈内口止血，在抗休克，补充血容量的同时，观察宫颈口纱布，见填塞纱布继续出血，10分钟后血压降至50/30 mmHg，疑为葡萄胎或绒癌，决定立即行剖腹手术切除子宫。

早期妊娠胎盘绒毛植入不全流产的超声诊断虽然我国国民生活水平有了很大提高，优生优育也在普及，但由于职业妇女生育年龄不断增大，流产率及剖宫产率也呈较高的增长趋势，妊娠的并发症之一胎盘植入的发病率也呈增高趋势。

现对我院人民医院2009年1月—2012年12月产科门诊因流产后阴道反复出血就诊，经临床手术及病理证实的9例胎盘绒毛植入病例的超声表现进行回顾性分析。

一、资料和方法1、病例资料9例患者既往均有流产史，其中4例有剖宫产史。

均因流产后阴道反复出血就诊，出血时间最短9天，最长32天；其中1例为人工流产后无性生活史闭经40天后反复阴道出血。

年龄25～41岁，平均33.8岁。

超声检查均在子宫内发现异常病灶。

4例行子宫切除术：2例病灶位于宫体、较大，1例病灶位于宫体合并腺肌症，1例病灶位于剖宫产瘢痕部位、较大；4例均出血较多。

3例剖宫产瘢痕部位病灶较小者行病灶切除术。

2例病灶位于黏膜下、较小，用甲氨喋呤及米非司酮治疗1周后病灶缩小、血供明显减少，行宫腔镜引导下病灶挖除术。

术后病理诊断均为胎盘绒毛植入。

2、仪器日本Tosiba nemio-30、德国Simenz sonoline-G50彩色超声诊断仪，3.5 MHz 凸阵常规探头及7.5 MHz阴道探头。

3、检查方法膀胱适度充盈后经腹部常规探查，行纵切、横切及斜切等多切面扫查子宫内、外，发现病灶后，经阴道探查。

对于肥胖者直接行阴道探查。

出血较多患者用2%碘伏消毒，检查后与临床医生联系嘱用一定量抗生素。

仔细观察病灶部位，是否浸润肌层及浸润深度、范围，病灶周围及内部血流情况，并记录。

二、结果所有病例二维超声表现为病灶部位子宫内膜边界不清、子宫壁增厚，正常回声之肌层变薄，代之以有边界的片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声区。

彩色多普勒于病灶周边及内部探及丰富血流信号，频谱多普勒见周边主要为中低速静脉频谱，内部呈低阻力动脉频谱，无一例动静脉瘘。

其中合并腺肌病1例二维超声表现复杂，彩色多普勒表现彩色血流信号杂乱；但频谱多普勒特征与其他病例一致，子宫其他部位显示有腺肌病表现。

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠1例病历资料患者，女，38岁。

因“停经53天阴道少量流血伴轻微腹痛7天”于当地卫生院就诊，当时尿HCG检查示阳性(未做彩超检查)，遂于当地卫生院行吸宫术，因术中无诱因突发阴道大出血量约1600ml，于2010年5月26日急转入我院。

患者平素月经基本规律，5～6/28～30型，末次月经2010年4月3日，既往健康，孕3产1流1，2001年行剖宫手术1次，2006年人流1次。

入院时查体，T 36.3℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 76/45mmHg，神志尚清，面色苍白，听双肺呼吸音清，呼吸浅快，心音纯，率120次/分，无杂音，腹软，下腹正中压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音(-)，四肢厥冷，消毒下妇查：外阴阴道正常，宫颈口松弛，见大量鲜红色血液自宫颈口流出，子宫超鸭卵大，压痛明显，峡部膨隆，双附件区正常，辅助检查：①血Rt：RBC 2.56×10.12/L，Hb 68.18g/L。

②血HCG 15890u/L。

③彩色多普勒超声显示：子宫下段峡部不均质包块52mm×43mm大小，血流丰富。

根据该患停经轻微腹痛及外院人流术中大出血病史，结合查体宫颈松弛，子宫压痛峡部膨隆及彩色多普勒超声示子宫下段峡部不均质包块，诊断为：①剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠CSP。

②失血性休克。

立即给予输血、输液，并完善术前准备，急诊行开腹探查术，术中见宫体大小约5.5cm×4.5cm×4cm，子宫峡部增大增宽约5cm×4.5cm，紫蓝色隆起，子宫壁薄弱，行子宫全切术，术中术后输红细胞悬液8U，术后常规预防感染治疗，术后7天出院，术后病理：子宫峡部瘢痕部位妊娠胎盘绒毛植入肌层。

讨论剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产处[1]，是一种特殊类型的异位妊娠，其早期诊断常被忽略，误诊率高。

妇科检查子宫峡部大于宫体。

切口妊娠稽留流产合并胎盘植入1例报道剖宫产术后切口妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，据文献报道其发生率为 0.045%[1]。

稽留流产也叫做过期流产[2]，是指妊娠20周之前胚胎或者是胎儿已经死亡但在宫腔内滞留没有自然排出体外。

因为胚胎发生死亡，孕卵已经枯萎，羊水被吸收，退变的胎盘及胎膜组织机化同宫壁发生粘连，从而导致刮宫受到阻碍，是比较难处理的流产类型之一。

胎盘植入是胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因植入子宫肌层所致，指胎盘全部或部分异常附着于子宫肌层。

胎盘植入孕产妇相关死亡率高达 6%～7%[2－4]。

该病例系大月份稽留流产患者，彩超多次提示切口妊娠、胎盘植入，现报告如下：1 临床资料26岁育龄期妇女，住院号；785925 因“停经5+月，阴道流血3天”入院，停经40+天自测尿HCG（+），并出现阴道少量流血，外院B超提示“宫内早孕、先兆流产”，卧床休息后阴道流血自行停止，停经3+月再次出现阴道流血，卧床休息后阴道流血停止，同期感胎动。

5天前胎动消失，3天前出现阴道流血，色鲜红，量少，不伴腹痛，以“稽留流产”收入院。

平时月经规律，13岁初潮，经期5-7d，月经周期为28～32d，经量中等，4年前外院“社会因素”剖宫产娩一活男婴，3年、2年、1年前分别人流3次。

入院时查体T 36.8℃，BP 111 /80 mmHg，R 20 次 / min，P 86 次 /min，心肺(－) ，肝脾(－) 。

妇科检查:阴道畅，内见中量咖啡色样分泌物，宫口闭，宫底位于脐耻之间，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。

B超(2012.11.23) 示:未探及正常胎儿结构，见残存胎儿肢体，长约47mm，颅骨环未显示，未见胎心，子宫前壁偏左侧探及68mm×58mm不均质回声，间见不规则液性暗区，周边见丰富血流信号。

提示：妊娠合并葡萄胎可能，子宫前壁偏左侧不均质回声，子宫占位病变待排。

排除禁忌后，予米非司酮及戊酸雌二醇口服，3天后加服米索前列醇引产，突发阴道大出血，妇科检查：外阴血染，阴道活动性出血，色鲜红，宫口1指紧，未扪及羊膜囊。

宫角妊娠并绒毛植入
张荷
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】2001(17)10
【摘要】@@ 1临床资料rn陈某,40岁,已婚,G7P1,剖宫产1胎,人流6次,末次人流时间为97年6月20日,同时放宫内节育环.术后2月来月经.肌注黄体酮
20mg×3天,停药1天,突发阴道无痛性大出血.于8月26日急诊入院.估计失血量约300毫升.
【总页数】1页(P797)
【作者】张荷
【作者单位】安徽省马鞍山市马钢医院,243000
【正文语种】中文
【中图分类】R71
【相关文献】
1.宫角妊娠误诊为胎盘植入一例 [J], 杨配琴;罗增光
2.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告 [J], 胥风华;满玉晶;冯晓玲;黄敏;宋晓霞
3.宫角妊娠并胎盘植入引起子宫破裂一例并文献复习 [J], 朱倩婧;路雪;任俊颖;张叶璇;王佳;赵艳晖
4.子宫角妊娠胎盘完全性植入中期引产1例 [J], 刘群英;郎秋英
5.MRI对剖宫产术后瘢痕妊娠绒毛植入的应用价值 [J], 汤为;邓旭嵘;袁海英;李少怀;庾汉华
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早期妊娠绒毛植入致子宫切除患者的护理胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，往往引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂，是分娩期的严重并发症[1]。

胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数发现在妊娠晚期及足月分娩时，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或（及）在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。

2009年6月我科收治一例孕10周门诊行无痛人流术出现术中出血患者，因绒毛植入致子宫切除，经过15天的治疗和护理，康复出院，现将相关护理介绍如下：1 临床资料1.1一般资料：患者女43岁，孕4产1流3，因停经10周于2007年9月来我院就诊，检查示：尿HCG阳性，血HCG15000U/L；B超检查提示：“宫内早孕，胚胎存活”。

于当日下午3时在妇科门诊行无痛人流术，术前探宫腔8.5cm，常规消毒下扩宫至7.5，用7号吸管吸出绒毛组织后，病人子宫收缩差，出血不止，宫颈注缩宫素10单位，效果不佳，相继静脉给予止血药，扩容、子宫按摩及阴道填纱后流血基本停止，出血量约500ml。

当日下午4时40分急诊收入住院部。

患者既往史：有剖宫产史。

1.2治疗及转归：入院后遵医嘱给予病人两路静脉输液，一组为低分子右旋糖酐500ml，一组为5%葡萄糖盐水500ml+氨基己酸+止血芳酸，密切观察病人生命体征及出血量，2小时后，观察发现患者宫腔仍有活动性出血，入院后出血量总计约1200ml，血压90/50mmkg，立即行子宫切除术，及时行止血，抗炎，补充血容量等处理（术后病理切片诊断为绒毛植入），经过15天的治疗及护理，病人康复出院。

2 护理2.1人流手术前风险评估：有研究认为：前置胎盘、人工流产刮宫史、剖宫产及子宫黏膜下肌瘤等是胎盘植入的高危因素[2]。

本患者的一般资料也显示了流产史、经产妇、疤痕子宫等均为主要的风险。

因此护理的重点是详细询问病史，充分了解患者既往史、孕产史、对于既往有流产时大出血或本次孕期有出血和既往有产后出血史的患者术前评估风险至关重要。

剖宫术后宫内妊娠合并子宫瘢痕处部分绒毛植入致子宫切除１例报告1 临床资料患者：41岁，纺织工人，G5P1，10年前因胎位不正曾作剖宫术，术后未避孕。

2006年2月3日因停经48天曾来本院作人工流产。

术前妇检：外阴、阴道(-)宫颈光滑，子宫前位增大如孕40+天，双附件(-)。

尿TT试验(+)，B超提示：“宫内早孕”术中吸出绒毛样组织约0.5×1.0cm，出血量少。

术后阴道少量不规则出血未净，无腹痛。

3月15日再次来院复诊，妇检：外阴(-)、阴道内少量血性分泌物、宫颈口闭、宫体前位略大、质软、无压痛，双附件(-)。

测血β-HCG58.5u/L，B超提示：子宫下段前壁略强回声，血流丰富。

诊断为“绒毛附着部位滋养细胞肿瘤?”配以米非司酮片口服，每次25mg，一日2次共服5天后，阴道流血未净转省妇保进一步诊治。

省妇保B超提示：子宫下段前壁瘢痕处约2×3cm不均质包块，血流丰富。

诊断为：子宫瘢痕处绒毛植入。

在充分作好子宫切除准备下，于B超监测下行清宫术，术中第一次卵圆钳夹出绒毛样组织约0.5×1cm，阴道流血量少，卵圆钳再次进宫腔于子宫瘢痕处钳夹出绒毛样组织约1×2cm后，阴道流出大量新鲜血，量约2000ml，立即予输血、急诊行子宫全切术，术后10天健康出院。

2 讨论2.1 剖宫术后子宫瘢痕处绒毛植入，其发生原因可能为：剖宫术后瘢痕部位愈合不良，留下裂隙，患者常因不止一次的刮宫，子宫内膜受到损伤，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大植入：也可能由于瘢痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺如，孕卵于此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层，以上两种情况都以瘢痕部愈合不良为基础。

该病早期妊娠时可能有少量阴道流血，中晚期妊娠时也可发生子宫破裂。

该病人发生宫内妊娠合并瘢痕处部分绒毛植入原因可能为：剖宫术后多次人流、刮宫造成子宫内膜损伤，孕卵着床在子宫瘢痕附近，部分绒毛延伸入瘢痕处造成部分绒毛植入。