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神经外科重症管理专家共识PPT精品课程课件讲义

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最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识共33页PPT

最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识共33页PPT
外科重症患者消化与营养 管理专家共识
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件

充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识医学PPT课件

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识医学PPT课件

养结果也具有重要的参考价值。
生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊 断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使 用疗程非常有意义
8
神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗
临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初 始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据， 抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根 据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定 期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和 (或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
1. 联合米诺环素或多西 环素；
2. 联合舒巴坦或碳青霉 烯类或替加环素
3. 联合舒巴坦、碳青霉 烯类
全耐药：多粘菌素
联合辅助吸入粘菌素
嗜麦芽窄食单胞 磺胺甲噁唑、β内酰胺类/β内酰胺 联合氟喹诺酮，备选方案
菌
类酶抑制剂符合制剂
为粘菌素或替加环素
15
目录 神经外科重症患者感染概括 肺部感染 中枢神经系统感染
（1）手术时间>4 h （2）脑脊液漏 （3）高龄 （4） 开放性伤口 （5） 近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗 （6） 大剂量糖皮质激素应用 （7）颅内引流管或腰池引流管放置>72 h （8) 糖尿病或血糖控制不良 （9） 术中大量失血
18
诊断标准
病原学诊断标准：符合以下1~5项者为病原学确诊标准。临 床诊断标准：符合以下1~4项者为临床诊断标准。排除及鉴 别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、 转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。 1. 临床表现 2. 临床影像学 3. 血液检查 4. 腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验 5. 脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性

《神经外科重症管理》课件

《神经外科重症管理》课件
2013年由中华医学会神经外科分会邀请国 内著名专家及重症医学、神经内科、急诊医 学等相关专业的国内专家研讨，共同制定 《神经外科重症管理共识（2013版）》。
共识的制定使神经外科亚专业的发展方向 更专科化、精确化、目标化，成为多学科协 作的治疗单元。
该共识采用牛津循证医学中心的证据标准 和推荐标准进行分级。
目的是规范医疗行为，提高神经外科重症 的治疗水平。
1.NICU单元为掌握重症医学监测技术和重症 医学理念的专科化多学科协作医疗团队；同 时依托新进设备、仪器对重症患者实施有效 的集中治疗和护理的单元。
2.收治对象：GCS：12分以下颅脑损伤患者、 急性脑血管疾病患者、围手术期神经外科重 症、重度神经系统感染、癫痫持续状态等病 患。
有条件可配床旁康复理疗师、移评审标准实施细则》的 规范标准，建立规范的绿色通道。
神经外科急诊及重症患者救治流程图.docx
1.生命征的维护：所有实施的治疗能够有效维 持基本生命体征。
2.神经系统专科查体及神经功能监测：GCS 评分、颅内压、脑灌注压的监测、神经电生 理等。
1. 体位。 2. 避免低血压和低有效血容量。 3. 控制高血压。 4. 气道管理，避免低氧血症。 5. 控制体温。 6. 必要的镇静措施。 7. 渗透性治疗，治疗目标为290-
300mOsm/L
1.目的与意义：患者的疼痛、躁动、兴奋可引 起血压增高、心率增快和焦虑，都可能增加 颅内再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤 等危险。
2.疼痛与镇静程度评估：SAS评分
3.疼痛与镇静实施：一般建议使用短效而且不 良反应可控的镇静药，如：丙泊酚、咪达唑 仑和右美托咪定。
特别强调的是，在使用疼痛与镇静药物时 均存在不同程度的呼吸抑制以及导致血压下 降、脑灌注不足等风险，应做好充分准备及 时纠正可能发生的呼吸、循环变化。

神经外科重症管理专家共识PPT课件

神经外科重症管理专家共识PPT课件
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症单元的配置条件


参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》 （2006)的规范标准， 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面 积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上 [单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足 体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的 比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化 设备。
三、镇痛与镇静实施

1. 镇痛治疗：疼痛评分>4分的患者可选用非留体类抗炎落 物（对药物过敏、急性出血事件或者 合并消化道馈荡时禁 用）、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观 察意识问题， 镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评 估患者镇静的必要 性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应及 时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药 物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙 泊酚、味达唑仑和右美托咪定。
脑血流监测Fra bibliotekTCD 45-65ML.100G.MIN
神经外科重症患者颜内压增高的控制策 略
正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳 水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑 缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度 脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免 过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保 障P02 > 80 mm Hg, P02>95% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意 脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性 治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。

神经外科重症患者的监护 ppt课件

神经外科重症患者的监护 ppt课件

三、治疗中的注意事项
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保守治疗原则是脱水、止血、 抗炎及预防并发症等治疗。重 点是脑水肿的防治，目的是尽 量地减少继发性损害，使患者 平稳度过危险期。
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1、头部体位
应将病人头部置于正中位,并抬 高15 ~30 °,避免扭曲或压迫 颈部,保持颈静脉引流通畅,有利 于脑脊液引流而降低颅内压。
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（四）颅内压监测（ICP）
是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人 为80~180mmH2O。 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、 有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、 治疗方法的选择、预后的判断。
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（五）血糖监测
近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑 病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。 血糖越高，预后越差。
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1、呼吸频率变化
呼吸过快 >30 bpm ——脑缺氧、颅内 高压。 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析 出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 呼吸过慢< 10 bpm ——脑疝、呼吸中枢 受损、不适当使用镇静剂。
ppt课件 14
2、血氧分析
了解病人机体酸碱平衡的重要方 法，酸碱平衡失调、水电解质和 气体代谢紊乱，不仅是病情危重 的信号，也是加剧病情变化、导 致病人死亡的重要原因之一。
ppt课件
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肌力分级
5级 4级 3级 2级 1级 0级 肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
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病人姿态势对判断伤情的意义
去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反 张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌 侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和 桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部 有严重损伤。 肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延 髓部损伤。
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脑血流监测
• TCD 45-65ML.100G.MIN
神经外科重症患者颜内压增高的控制策略
正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平 因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 • 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： • （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; • (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺 血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; • (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血 流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; • (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免过度 通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保障P02 > 80 mm Hg, P02>95% ； • (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； • 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c-3); • (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意脑 脊液引流量和速度的合理控制(C-3); • (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性治疗可 选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。
• 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑 室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降低颜 内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]，监测的时程一 般不超过14天。 • 进行颜内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免 灌注压过高造成成人呼吸 窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过 70 mm Hg，并避免低于 50 mm Hg ( B- 3) ，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测 也有利 于脑灌注压的管理。 • 其他神经疾病重症患者的适宜 脑灌注压，以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏 关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗， 有研究显示：动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的 使用强度明显降低 (P<0.01) • 颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸疲、鼻词等护理操作 。 其中以压迫骨窗对颅内压影响 最明显。因此，护理过程中将患者床头抬高30。各 项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减 少各项护理操作对频内压的 影响。避免外部因素影 响下读取记录颜内压数值。
神经外科重症患者的镇痛镇静
(一）目的与意义 神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率 增快和焦虑,这些都会增加再出 血、颅内压增高、导管脱落和误伤 等风险，因此必须 进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在 于： （1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经 系统的过度兴奋； (2)帮助和 改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病 痛的记 忆； (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰 治疗，保护患者的生命安全; （4)诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠“状态，减少各种应激和 炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢减少氧耗氧需； (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理
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神经外科重症管理专家共识
主讲无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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神经外科重症单元的配置条件
• 参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》 （2006)的规范标准， • 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 • 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面积 不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上[单人 房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足体位变 化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在24度。相 对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。
神经功能监测
• ICP CPP
• CBF
• 神经电生理
• 神经影像
ICP CPP
• 本共识建议颅内压监测指征： • (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂 伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显异 常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa) 且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进 行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可 能，必要时也行颅内压监测。 • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监 测(c-3)。 • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频 内压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。