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淋巴瘤放射治疗累及野的范围及靶区勾画
腹主动脉旁区域标准累及野的建议边界
上界：T11上缘或化疗前病灶上至少2cm。
下界： L4下缘或化疗前病灶下至少2cm。
外界：包括椎体横突或化疗前病灶旁开至少2cm。
脾：只有当治疗前影像提示脾累及时才考虑治疗。
化疗后体积加1.5cm边界作为治疗体积。
可采用4DCT评价脾脏因呼吸产生的运动度。
如患者脾已切除，治疗野可扩展到脾门区域，该区域可在手术时以放射显影的材料标记。
如无银夹标记，则将治疗野拓展到T12~L1，脾门淋巴结在该区域内沿脾血管走行。
肝门：只有当治疗前影像提示该区域累及时才考虑治疗。
盆腔区域标准累及野的建议边界
上界：骶髂关节中点或化疗前病灶是至少2cm。
下界：化疗前病灶下至少2cm或下转子下5cm。
内界：化疗前病灶向内至少2cm或包括闭孔的内缘。
外界：化疗前病灶向外至少2cm或包括大转子。
髂总：如髂总淋巴结受累，上界提高至L4~L5间隙或化疗前累及淋巴结是至少2cm。
·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武 李建彬 梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。
基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。
颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。
有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。
在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。
对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。
颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。
欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。
一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。
口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。
Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。
除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。
勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则包括：
1.靶区的准确性：在勾画靶区时，应确保CTV的准确性，这需要结合矢状
位、冠状位图像上的靶区形态来进行。
2.考虑邻近器官：在勾画靶区的同时，需要勾画邻近可能受照射损伤的正
常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、邻近CTV的小肠、结肠、盆骨等重要器官或结构。
3.依据影像资料：在勾画靶区前，应仔细复习术前术后影像资料、手术记
录和病理报告。
4.人工智能的应用：人工智能在放疗各阶段、各方面都有广泛应用，包括
靶区勾画，可以更精准地确定肿瘤靶区及周围正常组织。
遵循以上原则有助于确保放疗的效果和安全性。
靶区学习班课程—淋巴瘤靶区勾画中国医学科学院肿瘤医院放疗科宋永文亓姝楠Case 1❝患者赵**，男，51岁。
以“胃粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤抗HP治疗失败后”收入院。
患者体检胃镜发现胃角粘膜充血、粗糙不平，活检病理示：粘膜相关淋巴瘤，HP（+）。
给予抗HP治疗，3个月后再次复查仍见粘膜弥漫小颗粒样不平。
再次活检仍为粘膜相关淋巴瘤，HP（—）。
继续抗Hp和抑酸治疗一疗程，3个月后复查并活检，仍见粘膜相关淋巴瘤残存。
考虑为抗Hp治疗失败，非Hp依赖性胃MALT淋巴瘤。
为进一步治疗收入我科。
❝入院查体无特殊。
全身分期评估未发现其他病灶。
❝诊断为：胃MALT淋巴瘤IE期抗Hp治疗失败后❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。
Case 1❝病例特点❝中年男性❝胃MALT淋巴瘤IE期❝抗Hp治疗后失败定位❝复阅病史（胃镜的重要作用）❝空腹4小时❝4D-CTsim靶区勾画❝GTV：影像学和内镜可查到的肿瘤大体病灶❝CTV-gastric：全胃❝CTV-LN：疗前胃周肿大淋巴结（适当边界）❝ITV：4D-CT上全胃和淋巴结活动范围❝PTV：根据本单位数据外放0.7cm放疗剂量（参考） 根治剂量：24-30GyCase 2❝患者孔**，男性，43岁。
以“原发纵隔B细胞淋巴瘤化疗后2周”收入院。
❝患者以进食后梗阻、胸闷和活动后气促起病，伴不规则发热，当地医院CT检查发现纵隔占位，包绕头臂静脉及上腔静脉，最大截面9.0×6.1cm，双侧锁骨上、左内乳区淋巴结肿大，考虑恶性。
行纵隔肿物活检，病理为纵隔原发B细胞淋巴瘤。
于内科行R-CHOP方案化疗6周期，4周期PET/CT疗效评价达CR。
为进一步诊治收入我科。
❝查体：Kps90分，浅表淋巴结未触及肿大。
❝诊断：❝原发纵隔B细胞淋巴瘤IIEX期生发中心型❝累及纵隔、双侧颈部、左侧内乳淋巴结❝IPI评分2分，低中危组❝化疗后CR❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史Case 2❝中年男性❝原发纵隔大B细胞淋巴瘤IIEX ❝化疗敏感，疗效评价CR问题1：Deauville评分的意义？❝The 5-PS scores the most intense uptake in a site of initial disease,❝If present, as follows:1. No uptake2. Uptake < mediastinum3. Uptake > mediastinum but ≤ liver4. Uptake moderately higher than liver5. Uptake markedly higher than liver and/or new lesions X. New areas of uptake unlikely to be related to lymphomaScore 3❝Main difference with IHP❝Score 3 Definition: uptake > mediast. but ≤ liver❝Is it CMR or PMR? (disease, timing, treatment)❝iPET v ePET:❝iPET: good response (& subsequent Rx planned)❝ePET: CMR?❝Clinical Practice v T rials:❝Clinical practice: consider prognosis & available options (e.g. RT)❝T rials: depending on question; escalation v de-escalation问题2：本例患者放疗远期毒副反应的风险？❝心血管疾病❝肺损伤❝甲状腺功能减退❝第二原发肿瘤？定位和射野需要考虑的问题❝上肢的位置❝颈胸联合放疗时的体位固定❝呼吸动度—DIBH❝前后野为主，限制射线方向的蝴蝶野技术❝需要在正常组织受量和靶区均匀度、适形度间取舍INRT/ISRT背景❝有效化疗的应用❝复发模式❝放疗的目的❝累及野放疗的问题❝Ann Arbor分区的概念❝长期毒副作用INRT/ISRT早期应用❝在HD中获得成功经验（LYSA H10研究的应用）❝在DLBCL中的早期探索研究结果❝2006年公布HD的INRT治疗指南❝ILROG指南Radiotherapy in HL勾画要求❝勾画出化疗前初始淋巴结的体积（包含了两方面的因素，淋巴结的位置和范围），将疗前淋巴结推移的正常组织排除在靶区外❝如疗前病灶与血管有间隙，尽可能将血管置于靶区外❝如疗前存在明确的局部侵犯，则应包括在靶区内Case 3❝中老年男性❝结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤IEA期无预后不良因素❝首诊来我院问题3：本例患者治疗原则？❝局限I期，无预后不良因素：单纯放疗50Gy ❝I期伴不良预后因素或II期：放疗后辅助化疗定位❝口腔处理❝含压舌板或口含器❝头颈肩面罩固定❝3mm增强扫描CTV勾画结构❝双侧鼻腔❝同侧上颌窦（后壁、外侧壁？）❝前组筛窦（如前组受累，则包全部）❝后鼻孔❝如果到达后鼻孔，则包鼻咽❝硬腭（牙龈？）❝保证一定安全界❝颈部淋巴结区不做预防照射谢谢！DLBCL放疗指征❝放疗指征-前美罗华时代Trial ResultSWOG8736CHOP x3+RT=CHOP x8ECOG1484CHOP x8+/-RT:Significantly improved FFS with RT GELA LNH93-1ACVBP vs CHOP x3+RT:Significantly higher OS with ACVBP GELA LNH93-4CHOP x4+/-RT:no differenceDSHNKL’s 放疗指征大肿块(≥ 7.5 cm)结外受侵特殊部位如睾丸、中枢神经原发No RT(n=35,915)RT(n=23,340)p-value 5y OS75%82%<0.001 10y OS55%64%<0.001❝NCDB-美罗华时代。
