腮腺癌精准放疗靶区勾画

引言目前，有多种自动勾画软件已经开始在放疗中使用，可以自动勾画靶区和危及器官（Organs-At-Risk，OARs），为临床节省了大量时间。

然而由于患者的个体差异，靶区的自动勾画结果目前还需要人工修改后才能临床使用[1-4]，但是OARs的自动勾画已经与人工勾画差别不大[5-8]。

目前自动勾画OARs轮廓主要有两种技术路线：一是利用基于卷积神经网络的深度学习（Deep Learning，DL）算法和具有相应勾画数据的图像训练并建立自动勾画模型；另一种是基于图谱库（Atlas）形变配准进行自动勾画。

在日常使用中，基于两种不同技术路线的自动勾画软件在头颈部、胸部和盆腔的OARs勾画均可以满足临床要求，然而对上两种自动勾画方法对上腹部危及器官勾画结果对比分析高山宝，侯震，李双双，刘娟，闫婧南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心，南京江苏 210008[摘 要] 目的 分析和比较基于深度学习（Deep Learning，DL）的自动勾画方法与基于图谱库（Atlas）的自动勾画方法对放射治疗上腹部危及器官（Organs-At-Risk，OARs）的勾画效果。

方法 选择27例放疗部位位于上腹部的患者的CT图像，分别基于上述方法得到两组自动勾画轮廓。

以手工勾画作为金标准与自动勾画结果比较，计算两组勾画结果的豪斯多夫距离、平均最小距离、戴斯相似性系数（Dice Similarity Coefficient，DSC）、Jaccard相似系数（Jaccard similarity coefficient，Jaccard）。

通过比较以上4个参数来评估两种勾画方法对上腹部危及器官勾画的准确性。

结果 DL方法在左右肾的勾画上的4个评估参数均优于Atlas方法且差异有统计学意义（P<0.05）；对肝脏勾画，DL方法只有Jaccard优于Atlas方法，差异有统计学意义（P=0.03）。

而对于脊髓的勾画，DSC和Jaccard均显示DL方法劣于Atlas方法（P<0.05）。

常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。

2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。

3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。

在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。

原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。

遇解剖屏障时做适当调整。

3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。

4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。

鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。

2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。

3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。

3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。

前列腺癌根治性放疗的靶区勾画
根治性放疗
CTV勾画
前列腺和精囊
先勾画前列腺中央区，这是最容易分辨的前列腺边界；
对于临近尿生殖膈（GUD）的前列腺尖端的确定主要基于图中所示的用于辨别肛提肌汇聚部位（如McLaughlin裂缝等）的标志侧界：肛提肌
前界：纤维肌性基质前缘（fibromuscular stroma,AFS）
后界：直肠一般对用于前列腺中央区的背面，但直肠下端处与前列腺分离，因此，必须从肛管开始观察直肠的位置，以避免靶区误差上界：最终的CTV包括精囊，但可不包括和精囊伴随的脉管。

精囊可以单独勾画，但如果将精囊腺包含在内，形成一个单独结构的CTV，可以使靶区结构平滑过渡，保持CTV与邻近膀胱之间的连续性从3D结构上进行核对以评估靶区勾画的对称性和纠正可能存在的误差
下图为NCCN定义的低危前列腺癌患者，MRI提示可能存在精囊侵犯，患者接受根治性前列腺和精囊照射的靶区图像
该图像模拟CT层厚为2mm，主要显示了CTV的轮廓，图像起自前列腺顶部并延续至前列腺尖部（未包含所有的层面）
盆腔淋巴结 45Gy
CTV勾画
目标血管：髂总血管位于L5-S1椎间隙下缘；髂外血管和髂内血管汇入阴部血管和闭孔血管
PTV的后界（髂内血管分支）是最常见过度勾画的部位，可导致直肠收到高剂量照射
终点：髂外血管止于股骨头顶部，盆腔下部淋巴结勾画（闭孔/阴部）止于耻骨联合上缘。

肺癌三维适形调强放疗靶区勾画李玉沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科一、概述放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。

就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。

剂量达60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于20%。

改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。

主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。

受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。

减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积二、外科病例中放疗的思考1、淋巴结受累可能性淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。

在Ogata和Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的24%增加到肿瘤大于5cm的40%以上(表1)在157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。

Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查949个病人淋巴受累的部位。

有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。

对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。

左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表2)。

另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和Gold straw报告227例病人没有肺门淋巴结受累，但有14例纵隔淋巴结阳性。

在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个PN2病例。

没有肺门淋巴结受累，平均34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。

所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。

常见肿瘤靶区勾画 Revised by Petrel at 2021前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。

放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。

对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。

近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。

我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。

1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。

CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。

·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。

2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。

·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。

一文总结：常见7大肿瘤靶区勾画
速来领取干货！作者丨haixin
来源丨医学界肿瘤频道一肺癌非小细胞肺癌
1. 体位固定：仰卧位，真空垫膜固定（上叶癌或肺上沟癌用头颈肩面罩）。

2. CT扫描范围：下颌到肾上极，层厚5mm。

3. 剂量：单纯根治性放疗60-70Gy，根治性放疗+化疗
60-66Gy，R0术后50Gy，R1术后60Gy，R2术后66Gy 或63Gy+同步化疗。

4. 靶区勾画（CTV）：
CTV1GTV外扩6mm或8mm(鳞癌6mm，腺癌、小细胞癌及其他病理类型8mm)CTV2包括阳性淋巴结所在区域的引流间隙，无明显证据显示有血管、食管等周围正常组织侵犯者，边界均以引流间隙为外界修回如隆突下淋巴结或纵隔淋巴结受侵，应包同侧肺门右中下叶、左舌叶或左下叶病变，如纵膈淋巴结受侵，应包隆突下淋巴结左上叶病变，如纵膈淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，应包5区淋巴结没有进行足够纵膈淋巴结探查，应包同侧肺门及同侧纵膈淋巴结。

2021放射肿瘤学住院医师规范化培训结业考核考试经验总结目录CONTENTS1 个人经验2 考试时间3 复习资料4考试内容5 真题回忆一个人经验2017年，我们才开始实行放射肿瘤学专业规培轮转。

2019年，我们第一届学生参加放射肿瘤学规培考试。

放射肿瘤学毕竟是个小学科，而且在规培这条路上，还非常年轻。

所以，我们没有很多资料可以学习，也没有很多前辈经验可以参考。

在考试前几个月，我一度非常苦恼。

不知道看什么书，不知道考什么题，不知道考试难不难，也不知道找谁去交流。

当时我就想着，如果今年能够顺利通过规培考试，一定要将我这一路的学习经验分享给师弟师妹们，避免大家走弯路。

如果此文对你的学习过程，会起到哪怕一点点作用，我也心满意足了。

住院医师规培考试是一场通过率考试，实行末位淘汰制。

简单理解，就算大家都考了高分，也会根据排名，淘汰末位的学生。

这对我们放射肿瘤学专业来说，是件需要提高警惕的事。

因为学生基数非常少，而且大家基础不会相差太多，成绩出来前，谁也不知道谁会不通过。

所以大家一定要好好准备复习，夯实自己的基础，掌握每一个知识点，提高自己的分数。

二考试时间2021年的几个关键时间节点，供参考。

1、报名时间2021-03-19至2021-03-252、考试时间1）技能考试时间2021-05-271）上午：病人接诊（20分钟内完成问诊和全身体格检查）2）上午：首程书写（15分钟内完成首程书写）3）上午：基本技能（心肺复苏、气管插管二选一，随机抽签）4）下午：临床结果判读（人机对话，手机考试，20道单选题）2021-05-281）临床思维2）专科操作（45分钟完成靶区勾画）2）理论考试时间2021-06-05 14:00—16:50（人机对话，电脑考试，210多道选择题）3、补考1）技能考试中任何一门不通过，就要补考全部的技能（6站）。

2）如果技能通过，理论没有通过，来年只要补考理论。

反之亦然。

三复习资料（1）教材学习1、临床肿瘤学，徐瑞华万德森编著，科学出版社2、人民卫生出版社，王绿化主编，国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材，肿瘤放射治疗学个人学习感受：1）徐瑞华编《临床肿瘤学》可以先看，了解各个肿瘤的流行病学特点、临床特点、综合诊治特点。