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直肠癌术前放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区定义（根据2009年RTOG直肠癌CTV勾画共识）GTV：GTV为定位影像上可见的直肠肿瘤（GTVp）、盆腔转移淋巴结（GTVnd）。
GTV的勾画主要参考MRI上的T2序列、同时借助DWI系列。
GTV上下界的确定需要参考肠镜和肛门指诊的结果。
CTV：CTV应包括肿瘤上下2cm范围、整个直肠系膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区。
共识也建议当肿瘤侵犯前方器官时，应包括髂外淋巴引流区；当肿瘤侵犯阴道下1/3或侵犯肛门外括约肌时应包括腹股沟淋巴引流区，但这两点建议存在分歧，还需要积累更多而证据
放疗剂量（根据2017.V1 直肠癌NCCN指南）
推荐盆腔照射剂量为45-50Gy/25-28F，对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑对瘤床和两端2cm范围给予追加剂量。
术前放疗追加剂量为5.4Gy/3F，术后放疗追加剂量为5.4-9Gy/3-5F。
对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量要高于54Gy。
腔内超声或盆腔MRI诊断为T3的直肠癌可采用25Gy/5F的短程放疗
54岁，男性，主因“排便习惯改变伴便血2月”就诊。
肠镜检查提示距离肛缘3-7cm环周型肿物，取活检病理为中分化腺癌。
盆腔MRI：直肠下段溃疡性病变，穿透肌层，长度约3.5cm，直肠周围系膜内见多枚肿大淋巴结，大者短径约1.2cm。
胸腹部CT未见转移。
诊断：直肠下段中分化腺癌cT3N+M0（AJCC第7版）。
入院后采用CT-MRI融合定位，给予直肠癌术前放疗95% PTV 50Gy/25F，同步口服卡培他滨化疗
内容来源
《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》。
直肠癌靶区设计与勾画基本原则Joey G. Bazan， Albert C. Koong， Daniel T. Chang靶区设计与勾画基本原则●体格检查是直肠癌分期、放疗计划制订和实施的重要部分，与影像学检查同样重要。
对于体检可们及的直肠肿瘤，应需注意病灶距肛缘的距离。
盆腔CT可以评价直肠原发肿瘤和区域淋巴结的状态。
PET或PET/CT可以很好地显示病灶范围，故己越来越多地运用于直肠分期和靶区勾画。
然而PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果相CT发现的异常病灶。
●MRI可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层（T3期）、邻近器官（T4期）以及评估手术阴性切缘的情况，正越来越多地用于直肠癌的术前分期。
MR的影像融合对制定治疗计划也有一定的帮助。
●应采用CT模拟定位（采用静脉造影剂）用于盆腔血管和GTV的靶区勾画。
PET/CT的影像融合也有助于靶区的勾画。
同时CT模拟定位时应在肛门处放置标记。
●为确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置。
采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射。
●膀脱充盈/排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是使用调强放疗时。
膀脱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀脱排空状态时可得到更好的重复性。
●靶区（包括GTV和CTV）应在计划CT图像上逐层勾画。
●直肠癌放疗推荐的CTV 靶区范围见表17.1 和17.2。
●推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）。
●推荐的T3期和T4期PTV（高度危险）剂量分别为50.4Gy（ 1.8Gy/次）来日54-55.8Gy（1.8Gy/次），见表17.1 和17.2。
表17.1直肠癌术前放疗推荐靶区范围：●可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：T3NO-l：PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次，共25次）；PTV（高度危险）剂量为50Gy（2Gy/次，共25次）。
T4NO-l：PTV（一般危险）剂量为45.9Gy（ 1.7Gy/次，共27次）；PTV（高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。
