新医改环境下商业健康保险的发展机遇.ppt

一
、
基 本 医疗 保 险制度 改革 而全 面展 面 ， 康保 险公 司 的经 营 相 对 困 健 寿 保 险 公 司健 康 险 保 费 收 入 从 寿保 险 ， 我 国专 业 化 运 营发 展 在
二 、 康 保 险 的特 征及 我 国 健
开 ， 几 年 来 获 得 长 足 进 步 。人 难 。 由于健 康 保 险长期 依 附于人 对 健康 保 险的税 收优 惠情 况 近
性 十分 明显 。
三 、国外对健 康 保 险 的税 收 （ ）国外 对 健 康 保 险税 收 一 优 惠的特 点 为 了促 进 健 康 保 险 的发 展 ，
强 。健康 保 险 的精 算基 础更 多地 年 将 营业税 率 由原来 的 ８ 下 调 优 惠及 其得 失评价
上 （ 括一 年期 ） 包 健康 保 险业务 取 许多 国家 制定 了相关 的财政政 策 得 的保 费 收入 免征 营业税 。企 业 来支持鼓励健康保险的投保并进
现 出 以下 的一 些特 点 ：
２ ．健康 保 险风 险控 制难
人 寿保 险 、 产 保 险 的 风 险 所 得税 的税 率 为 ２ ， 寿 险 公 而 引导 医疗 卫 生 资 源 的 配 置 ， 财 ５ 对 呈 控 制主要 涉 及到被 保 险人 或被保 司免 征企业 所得 税 。 险 的财产 ， 而对 于健康 保 险而 言 ， 服务 提供 三 方 。在 健 康 保 险 中 ， ２ ．对 团 体 健 康 保 险 的税 收 对 于雇 主缴 费 的团体 健康 保
（ ）健康 保 险 的特征 一
《 海保 Ｉ ）０ 年 第 ９期 上 ￣） １ ２ １
１ ．健康 保 险 的不 确定 性 强 国健康 保 险业 的发展 。 由于疾 病 呈 现 出 复 杂 性 ， 健 康保 险相 对 于人 寿保 险和财 产保

• 误区3 有医保的不必买 • 住院费用和大病医疗的自付段比例及金额 相对比较高。就拿2001年1月1日以后参加 工作的在职职工来说，起付标准以上、最 高支付限额以下的住院费用，个人支付 15%；最高支付限额以上的住院费用，个 人支付20%。购买商业健康保险不但能减 轻药费负担，还能增加治病用药的自由度。
购买商业医疗险de误区
• 误区1 年轻人用不着买: • 不少年轻人认为买健康保险是中老年人的事。事 实上，儿童生病、住院、死亡等的概率不亚于中 老年人，儿童和青少年意外伤害所需的医疗费支 出要比成年人高。由于青少年本身的特点，他们 罹患某些重大疾病(如白血病)的概率甚至比年纪 大的人还要高。 • 保险的基本原则是保障不可知的、无法确定 的风险，对于已存在的或必然发生的风险则不提 供保障。所以投保应该越早越好，防患于未然。
不同年龄段如何选商业医疗保险
• 保险业专家介绍，可以从以下两大方面考虑 • 一、根据不同年龄段选择险种 • 学生时期——学生好动性大，患病概率较大。所 以，选择参加学生平安保险和学生大病险。疾病 住院医疗保险是一种很好的保障办法。学生平安 保险每人每年只需花几十元钱，就可得到几万元 的疾病住院医疗保障和几千元的意外伤害医疗保 障。
二、选择好缴费方式
• • 具体的缴费方式要视投保人自身的经济收 入和家庭情况而定。投保重疾保险等健康 险时，应尽量选择缴费期长的缴费方式。 • 一是因为缴费期长，虽然所付总额可 能略多些，但每次缴费较少，不会给家庭 带来太大的负担，加之利息等因素，实际 成本不一定高于一次缴清的付费方式。 • 二是因为不少保险公司规定，若重大 疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给 付之日起，免缴以后各期保险费。
商业医疗保险，保障家庭幸福
商业医疗保险现状

标 准 风 险水 平 或 安 全 指 标 ，作 为基 层 人 民银 行 衡量 和 比较 的标 准 。基 层 央 行 通 过 与 安 全 指 标 和 风 险 标 准 对
监 督 、审 计 部 门 开 展 的 履 职 和 专 项 审 计 等 ；还 有 从 机
构设置和人员配备上对各类风险进行结构控制 ，从工
风 险 应 对 是 根 据 风 险 评 价 结 果 和 风 险 管 理 目标 ，
选 择 最 佳 的 风 险管 理 策 略 和 方 法 并 加 以 实 施 的过 程 。
注 明 ：各 个 等 级 的 固有 风 险按 满 意 值 Ｆ ８ 限 ０分 计 算 。
３ 风 险 评 估 方 法 。采 取 层 次 分 析 法 和 德 尔 菲 法 相 ． 结 合 的 办 法 对 风 险 进 行 识 别 和 评 估 。 运 用 层 次 分 析
流 程 分 析 法 ，识 别 细 分 风 险 ，对 风 险 进 行 定 性 评 价 。
者 采 取 适 当 的 措 施 和 方 法 将 风 险 概 率 降 到最 小 ，将 风 险 应 对措 施 实施 后 的 剩 余 风 险 水 平 控 制 在 合 理 的范 围 内 不 同业务风 险点采取 的风险应对 措施也不 相同 ， 具 体 包 括 ：从 制 度 和 流 程 设 计 上 对 各 类 风 险进 行 静 态
告。
比 ．确 定 自身 所 处 的风 险 等级 和 风 险 层 次 ，然 后 根 据 风 险 比较 结 果 ．确 定 是 否需 要 采 取 控 制 措施 以 及 控 制
（ 任 编辑 责
一
代金奎）
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新 医 改 背 景 下 健 康 保 险 的 发 展 前 景

严 晓玲 。 王洪 国 陈红敬 杨 柳 饶 克勤
１ ．北 京协和 医学院 北京 １ ０ ０ ７ ３ ０
２ ．中国 医学科 学院 医学信 息研 究所 北京 １ ０ ０ ０ ２ ０
３ ．北 京大 学人 民医院 北 京 ５ ．中华 医学会 北京 １ ０ ０ ０ ４ ４ ４ ．中国 医学科 学 院 北 京 １ ０ ０ ７ ３ ０ １ ０ ０ ７ １ ０
【 关键词】 商业健康保险； 现状 ； 问题； 发展策略
中 图分 类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． １ 文献 标识 码 ： Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ． ２ ９ ８ ２ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ０ ９
Ｃｏ ｍ ｍｅ ｒ ｃ ｉ ａ ｌ ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎｓ ｕｒ ａ ｎｃ ｅ ｕｎ ｄｅ ｒ ｔ ｈｅ ｎｅ ｗ ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈｃ ａ ｒ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍ ： Ｓｔ ａ ｔ ｕｓ ｅ ｓ， ｐｒ ｏ ｂｌ ｅ ｍｓ
ｃ ｌ ａ ｉ ｍｓ ｐ ａ ｉ ｄ，ｒ ｉｓ ｋ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｙ ｒ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ． Ｈｏ ｗｅ ｖ ｅ ｒ ，ｃ ｏ ｍｍｅ ｒ ｃ ｉ ａ ｌ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｌ ｓ ｏ ｈ ａ ｓ ｓ ｏ ｎ ｌ ｅ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍｓ，
化水平不高、 风险控制能力薄弱等 问题。本文在阐述我 国商业健康保险发展现状和 问题 的基础上 ， 提 出其发 展 策略 ： 一是 拓展 业务 领域 ， 充分发 挥 商业健 康保 险的作 用 ； 二 是 构建组 织 和 经营体 系 ， 提 高专 业化 经 营水 平 ；

近年 来 ，由于定 位 更加清 晰 ，发展 环境 进一 步 的优 化 ，商 业健 误工 损失 、家 人看 护支 出 、旅途 交通 费用 、通讯 费用 等 ；三是针 对 康保 险得 到 了稳 步 发展 。一是 保险 业务 规模 不 断扩 大 。根 据保 监会 特定群 体 的特殊 健康 需求 ，提供 失能保 险 、护理保 险等 专业 保障 。 的统计 ，２ ０ 年 健康 险保费收 入为５ ５４ 亿元 ，￣２ ０ 年 的３ ４１ ０８ ８ ．６ ０７ ８ ７ 虽然 国 内商 业保 险 公 司 业 务 已经 有 不 小 的规 模 ，但 与 巨大 的 亿元增 加了２ １ ９ ０ ． 亿元 ，同比增长５ ． ２ ２ ％；２ ０ 年 的赔付额 为１ ５ ８ 市场潜 力相 比 ，目前 的市 场 开发程 度还 不够 ；与 群众 对商业 健康 保 ４ ０８ ７． ２ 亿元 ，Ｌ２ ｏ 年 的１６８ ￣， 增加了５ 亿 元 ，同比增长５ ％。 Ｌｏ７ ． Ｚ １ ５ 元 ８４ ０ 险的 强烈 需求相 比 ，各保 险公 司能 够提 供 的产 品和服务 还远 远不 能 二是市 场主 体不 断增 加。 目前 已有 几十 家人寿 保险 与财 产保 险 满足其 要 求。商 业健 康保 险 的市场体 系 仍然 不完善 ，市 场竞 争不规 公 司经 营健 康保 险业 务 ，且 目前 又有 ４ 专业 健康 保 险公 司相 继 开 范 ，经 营 方式粗 放和 缺乏 专业 管理 和人 才等 问题还 未得 到很 好的 解 家 业。 三是产 品供 给 日益丰 富。健 康保 险 的产 品有上 千种 ，且 已不 再 局限 于 医疗 费用 补偿 型 、住 院 津贴型 、疾 病保 险产 品 、失能 收入 损 失保 险和长 期护理 等风 险保 障产 品 ，还开 展 了健康 管理服 务 ，现 阶 段 ，正 努力探 索建 立计 划生育 保险 和推动 医疗 责任保 险 。 决 。然 而上 述商 业健 康保 险 的几 个补 充 作用都 是不 可或 缺 的 ，在经 济 不 断发展 的今 天 ，人们对 卫 生保 障的 要求不 断提 高 ，卫生保 障 制 度 的不 断完 善 ，有利 于商业 健康 保险 市场 份额 的扩 大 。如何提 升商 业健 康保 险 的专 业化程 度 ，提升 服务 质量 ，得 到广 大消 费者 的认可 与 肯定 ，使 其在 激烈 的竞争 中处 于有 利地 位 ，是 现 阶段应 着 力解决

Ｍ０ＤＥ ＡＮ ＢＵＳＮＥ Ｉ ＳＳ 现代商业 ７ ８
Ｔ ｅＩ ｕ ｔｉ ｔｄ Ｉ产业研究 ｈ ｄ ｓｒ ｌ ｕ ｙ ｎ ａＳ
二 、新 医 改的 逐 步推 行
２ １ １ 月２ ０ｌ 年 １ ９日 ， 务 院 召 开 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 国 革 领 导 小 组 第 十 次 全 体 会 议 。 审 议 通 过 了 《 ＜ 药 卫 生 医 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 （ ００ — ２ 年 ） 实 施 中 ２ ９ ０１ １ ＞ 期评估 报告 》 、 “ 二 五 ” 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 十 革 规 划 （ ０１ — ２ ） 和 关 于 县 级 公 立 医 院 改 革 试 ２ ２ ０１ 》 ５ 点 的 意 见 》 等 文 件 。 会 议 强 调 ， 时 期 我 国 医 疗 卫 生 体 新 制 改 革 ２ 年 首 要 目标 就 是 在 进 一 步 完 善 全 民基 本 医 保 ０１ ２ 制度 的基 础 上积 极寻 求 突破 ， 力 发展 商业健 康 保 险。 大 新 医 改 的 逐 步 推 进 给 我 国 商 业 健 康 保 险 的 发 展 带 来 新 的
相 关 监 管 部 门 对 于 商 业 健 康 保 险 的 监 管 。 ２ ０ 年 ４ 国 ０ ９ 月 务 院 颁 布 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 意 见 》 中 进 一 步 强 调 “ 快 建 立 和 完 善 以 基 本 医 疗 保 障 为 主 体 ， 他 多 加 其 种 形 式补 充 医疗保 险和商 业健 康保 险为补 充 ， 盖城 乡 覆 居 民 的多 层 次 医 疗 保 障 体 系 。 ” （ ） 二 国家 财 政税 收 优 惠政 策 的支 持 自１ ９ 年 国务 院 发 布 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医疗 ９ ８ 保 险 制 度 的 决 定 》 （ 发 ［ ８ ４ 号 ） 来 ， 家 对 于 补 国 １ ９ ］４ ９ 以 国 充 医 疗 保 险 政 策 倾 斜 日趋 明 朗 。 ２ ０ 年 ５ ， 家 财 政 ２ ０ 月 国 部 和 劳 动 保 障 部 联 合 下 发 了 关 于 企 业 补 充 医 疗 保 险 有 关 的 问题 的 通 知 》 （ 社 ［ ０ ２ １ 号 ） 明 确 了 ：“ 业 补 财 ２ ０ 】 ８ ， 企 充 医疗保 险费在 工资 总额４ ％以 内 的 部 分 ， 业 可 直 接 从 企 成本 中列支 ， 再经 同级财政 部门审批 。” 不 根 据 财 政 部 ， 家 税 务 总 局 在 《关 于 对 若 干 项 目 国 免 征 营 业 税 的 通 知 》 （ １ ９４年 财 税 字 第 ０ ） 及 ９ ２号 以 ０ 关 于 人 寿 保 险 业 务 免 征 营 业 税 若 干 问 题 的 通 知 （ 税 财 ［ ０ 】 ｌｌ 号 对 于 经 营 健 康 险 业 务 的 保 险 公 司 进 一 ２ ０ｌ ） ８ 步 明 确 规 定 ：“ 保 险 公 司 开 展 的 一 年 期 以 上 返 还 性 人 对 身 保 险 业 务 的 保 费 收 入 免 征 营 业 税 。所 谓 一 年 期 以 上 返 还 性 人 身 保 险 业 务 ， 指 保 期 一 年 以上 、 到 期 返 还 本 是 利 的 普 通 人 寿 保 险 、 养 老 年 金 保 险 、健 康 保 险 。 ” 此 后 又 在 财 政 部 国 家 税 务 总 局 关 于 保 险 公 司 开 办 一 年 期 以 上 返 还 性 人 身 保 险 业 务 免 征 营 业 税 的 通 知 》 （ 税 财 ［ ００ 】 ） ， 于 免 税 的 商 业 健 康 保 险 产 品 进 行 详 ２ ６１ ９号 中 对 细 、 具 体 的 规 定 。 ２ ９ 国 家 财 政 部 、 税 务 总 局 颁 布 ００ 年 的 《关 于 补 充 养 老 保 险 费 、 补 充 医 疗 保 险 费 有 关 企 业 所 得 税 政 策 问 题 的 通 知 》 中 又 将 ４ 的 应 纳 税 所 得 额 扣 ％ 除 比例 提 高 到 ５ 。 ％

与 《 案 》 。《 方 ） 意见 》 方 案 》 出 台标 志着 我 国新 与《 的
一
、
调 研 基 本 情况
轮 医疗 卫 生 资 源 配 置 改革 正 式 启 动 。在 这 样 一
为 了获 取丰 富 而 又全 面 的第 一手 材 料 ， 调研 组
次 大变 革 的 拐 点 上 ， 险 公 司 能 否 利 用 好 政 策 、 保 发 挥 好作 用 ， 失 时机 地 参 与 到新 医 改 当 中 去 ， 我 不 对
采 取 了问卷 调查 与座 谈 相 结 合 的 方式 ， 省 内 经 营 对
时间在 ２ 以上 的 １ 年 Ｏ家省 级 寿 险分 公 司 进 行 了 调
国商业健康保 险业 的发 展必将产生重大 影响。为
了探讨 保 险 公 司在 新 医 改 实 施 过 程 中 如 何 找 准 定 位 、 演好 角 色 、 拓 好 业 务 、 挥 好 作 用 ， 西 省 扮 开 发 江
研 。这 ｌ ０家公 司分别 为 ：中国人 寿 江西 分 公 司 、 平 安 人寿 ／ 平安 养 老 江 西 分 公 司 、 平 洋 人 寿 江 西 分 太 公 司、 人保 寿险 江西 分 公 司 、 平 人 寿 江 西 分公 司 、 太
保险行业协会联合 江西 中医学院经济 与管理学 院 开 展 了本 次 调 研 活 动 。 活 动 的 目的 旨在 了解 新 医 改背景下江西商业健 康险发展现状及 其存在 的问
・
ｌ６ ３ ・
《 国外医学 》 卫生经济分册 ２ １ ０ ２年第 ２ ９卷第 三期（ 总第 １ ５期） １
险公 司 １ （ 家 即人 保健 康江 西分 公 司） 。除人 保健 康 江西 分公 司主 营业 务 为商 业 健 康 险外 ， 其他 公 司 均 以经 营寿 险或 养老 险 为 主 ， 康 险通 常 只 是作 为 附 健 加 险或组 合 险 与人 身 险 的其 他 险种 组 合 经 营 。此 次调 研 主要集 中于 了解 四个方 面 的情 况 ： 司基 本 公 情况、 商业 健 康 险 产 品结 构 、 业 健 康 险经 营情 况 商 以及新 医改 对商 业健 康 险业务 的影 响等 。

“ 太仓 模 式” “ 湛 江模 式 ” “ 厦 门模 ５ ０个 城市 的保 险 需求 调 查 显示 ， ３ ． 保 险经营 主体健 康 险经营
式” 等 。２ ０ １ ２年 ８月 ， 国家 相 关 居 民对 健康保 险 的预期需 求 高达 意愿 不 足 。 目前 ， 各 家 保 险公 司
大约在 ３ ０ 左 右 。造 成 健 康 险 例证 。因此大 部分公 司对 健康 险
足。
（ 四） 健康 管 理理念逐 渐 引入 “ 叫好 不 叫座” 尴 尬局 面 的主要原 业 务均 采 取谨 慎 态 度 ， 积 极 性 不 商 业健 康保 险 的经营管 理过 程之 因有 ：
生 活方 式 相 关 的健 康 危 险 因 素 ， 疗过程 进 行 管 控 的动 力 ， 服 务项 目也 基 保 险公 定 的附加 值 服务 ，
通 过系统 的检 测 、 评估、 干预 等手 司 只能被 动接受并 承 担被保 险人 本 相 同。产 品及服 务 的趋 同性 使
段 持续 加 以 改 善 的 过程 和 方 法 。 的 医疗 结果 。
中
１ ． 健康 保 险经 营缺乏 良好 的
（ 二） 产 品缺 乏 新 意 ， 行 业 竞 பைடு நூலகம்当前 ， 我 国市 场 上 有 １ Ｏ ０多
受 医疗 风 险发 生 概 率 高 、 医 外部 环境 。从 制 度 激 励 上 来 看 ， 争无 序 疗 费用 持续 上涨 以及经 营过 程 中 健康 险 的发展缺 乏一 套完 整 的税
意识 和消 费水 平 的提 高 ， 健 康 管 还 是需 求 方 ， 这 种 激 励 是 远 远 不 的缺 乏 ， 对 于一 些 发 生 概 率 或损
理逐 渐被 引入商 业健 康保 险 。健 够 的 。从 医疗 环境 来 看 ， 目前 中 失额 度较 大 的业 务往 往甚 少有 机 康管 理是 以预 防和控 制疾 病发生 国的 医疗 体 制和现 状使 得医疗 机 构涉 足 。从 经 营 方 式 上 看 ， 各 家 与发 展 、 降低 医疗 费用 、 提 高生命 构 在整个 医疗 过程 中掌握 绝对 的 保 险公 司基 本 上 大 同小 异 ， 大 多 质量 为 目的 ， 针 对 个 人 及 群体 与 话 语权 ， 然 而 医疗 机 构 缺 乏 对 医 以事 后理 赔 为 重 点 ， 即使 提供 一