新医改环境下商业健康保险的发展机遇.ppt

一
、
基 本 医疗 保 险制度 改革 而全 面展 面 ， 康保 险公 司 的经 营 相 对 困 健 寿 保 险 公 司健 康 险 保 费 收 入 从 寿保 险 ， 我 国专 业 化 运 营发 展 在
二 、 康 保 险 的特 征及 我 国 健
开 ， 几 年 来 获 得 长 足 进 步 。人 难 。 由于健 康 保 险长期 依 附于人 对 健康 保 险的税 收优 惠情 况 近
性 十分 明显 。
三 、国外对健 康 保 险 的税 收 （ ）国外 对 健 康 保 险税 收 一 优 惠的特 点 为 了促 进 健 康 保 险 的发 展 ，
强 。健康 保 险 的精 算基 础更 多地 年 将 营业税 率 由原来 的 ８ 下 调 优 惠及 其得 失评价
上 （ 括一 年期 ） 包 健康 保 险业务 取 许多 国家 制定 了相关 的财政政 策 得 的保 费 收入 免征 营业税 。企 业 来支持鼓励健康保险的投保并进
现 出 以下 的一 些特 点 ：
２ ．健康 保 险风 险控 制难
人 寿保 险 、 产 保 险 的 风 险 所 得税 的税 率 为 ２ ， 寿 险 公 而 引导 医疗 卫 生 资 源 的 配 置 ， 财 ５ 对 呈 控 制主要 涉 及到被 保 险人 或被保 司免 征企业 所得 税 。 险 的财产 ， 而对 于健康 保 险而 言 ， 服务 提供 三 方 。在 健 康 保 险 中 ， ２ ．对 团 体 健 康 保 险 的税 收 对 于雇 主缴 费 的团体 健康 保
（ ）健康 保 险 的特征 一
《 海保 Ｉ ）０ 年 第 ９期 上 ￣） １ ２ １
１ ．健康 保 险 的不 确定 性 强 国健康 保 险业 的发展 。 由于疾 病 呈 现 出 复 杂 性 ， 健 康保 险相 对 于人 寿保 险和财 产保

我国商业健康保险现状及发展方向分析师宇;项彦生;张秋【摘要】随着新医改的深入,基本医疗保险中商业健康保险比重不断增加.通过梳理国内外商业健康保险的相关文献发现,我国商业健康保险的研究集中于其在补充医疗中的作用及影响因素等方面,文献显示影响我国商业健康保险的主要因素是政策环境、市场环境、行业制约等,"保险保单+健康管理"将会成为未来商业健康保险的主要模式.%With deepening of the new health care reform, the proportion of commercial health insurance in the basic medical insurance is in-creasing.By combing the relevant research of domestic and foreign commercial health insurance, it is obvious that the research on the commercial health insurance of our country concentrates on its function and influence factor in supplementary medical treatment, which is mainly influenced by many factors, such as policy environment, market environment, and industry constraint.The model of "insurance policy+health management"will be a trend of commercial health insurance in the future.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2016(029)004【总页数】5页(P33-36,57)【关键词】商业健康保险;发展模式【作者】师宇;项彦生;张秋【作者单位】广东药学院医药经济学院,广州,510006;广州市金鹏社会工作服务中心,广州,510663;广东药学院医药经济学院,广州,510006【正文语种】中文【中图分类】R19-0我国商业健康保险起步晚，基数小，发展缓慢，严重滞后于我国经济和社会的发展。

• 误区3 有医保的不必买 • 住院费用和大病医疗的自付段比例及金额 相对比较高。就拿2001年1月1日以后参加 工作的在职职工来说，起付标准以上、最 高支付限额以下的住院费用，个人支付 15%；最高支付限额以上的住院费用，个 人支付20%。购买商业健康保险不但能减 轻药费负担，还能增加治病用药的自由度。
购买商业医疗险de误区
• 误区1 年轻人用不着买: • 不少年轻人认为买健康保险是中老年人的事。事 实上，儿童生病、住院、死亡等的概率不亚于中 老年人，儿童和青少年意外伤害所需的医疗费支 出要比成年人高。由于青少年本身的特点，他们 罹患某些重大疾病(如白血病)的概率甚至比年纪 大的人还要高。 • 保险的基本原则是保障不可知的、无法确定 的风险，对于已存在的或必然发生的风险则不提 供保障。所以投保应该越早越好，防患于未然。
不同年龄段如何选商业医疗保险
• 保险业专家介绍，可以从以下两大方面考虑 • 一、根据不同年龄段选择险种 • 学生时期——学生好动性大，患病概率较大。所 以，选择参加学生平安保险和学生大病险。疾病 住院医疗保险是一种很好的保障办法。学生平安 保险每人每年只需花几十元钱，就可得到几万元 的疾病住院医疗保障和几千元的意外伤害医疗保 障。
二、选择好缴费方式
• • 具体的缴费方式要视投保人自身的经济收 入和家庭情况而定。投保重疾保险等健康 险时，应尽量选择缴费期长的缴费方式。 • 一是因为缴费期长，虽然所付总额可 能略多些，但每次缴费较少，不会给家庭 带来太大的负担，加之利息等因素，实际 成本不一定高于一次缴清的付费方式。 • 二是因为不少保险公司规定，若重大 疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给 付之日起，免缴以后各期保险费。
商业医疗保险，保障家庭幸福
商业医疗保险现状

标 准 风 险水 平 或 安 全 指 标 ，作 为基 层 人 民银 行 衡量 和 比较 的标 准 。基 层 央 行 通 过 与 安 全 指 标 和 风 险 标 准 对
监 督 、审 计 部 门 开 展 的 履 职 和 专 项 审 计 等 ；还 有 从 机
构设置和人员配备上对各类风险进行结构控制 ，从工
风 险 应 对 是 根 据 风 险 评 价 结 果 和 风 险 管 理 目标 ，
选 择 最 佳 的 风 险管 理 策 略 和 方 法 并 加 以 实 施 的过 程 。
注 明 ：各 个 等 级 的 固有 风 险按 满 意 值 Ｆ ８ 限 ０分 计 算 。
３ 风 险 评 估 方 法 。采 取 层 次 分 析 法 和 德 尔 菲 法 相 ． 结 合 的 办 法 对 风 险 进 行 识 别 和 评 估 。 运 用 层 次 分 析
流 程 分 析 法 ，识 别 细 分 风 险 ，对 风 险 进 行 定 性 评 价 。
者 采 取 适 当 的 措 施 和 方 法 将 风 险 概 率 降 到最 小 ，将 风 险 应 对措 施 实施 后 的 剩 余 风 险 水 平 控 制 在 合 理 的范 围 内 不 同业务风 险点采取 的风险应对 措施也不 相同 ， 具 体 包 括 ：从 制 度 和 流 程 设 计 上 对 各 类 风 险进 行 静 态
告。
比 ．确 定 自身 所 处 的风 险 等级 和 风 险 层 次 ，然 后 根 据 风 险 比较 结 果 ．确 定 是 否需 要 采 取 控 制 措施 以 及 控 制
（ 任 编辑 责
一
代金奎）
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新 医 改 背 景 下 健 康 保 险 的 发 展 前 景

严 晓玲 。 王洪 国 陈红敬 杨 柳 饶 克勤
１ ．北 京协和 医学院 北京 １ ０ ０ ７ ３ ０
２ ．中国 医学科 学院 医学信 息研 究所 北京 １ ０ ０ ０ ２ ０
３ ．北 京大 学人 民医院 北 京 ５ ．中华 医学会 北京 １ ０ ０ ０ ４ ４ ４ ．中国 医学科 学 院 北 京 １ ０ ０ ７ ３ ０ １ ０ ０ ７ １ ０
【 关键词】 商业健康保险； 现状 ； 问题； 发展策略
中 图分 类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． １ 文献 标识 码 ： Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ ． ２ ９ ８ ２ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ０ ９
Ｃｏ ｍ ｍｅ ｒ ｃ ｉ ａ ｌ ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎｓ ｕｒ ａ ｎｃ ｅ ｕｎ ｄｅ ｒ ｔ ｈｅ ｎｅ ｗ ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈｃ ａ ｒ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍ ： Ｓｔ ａ ｔ ｕｓ ｅ ｓ， ｐｒ ｏ ｂｌ ｅ ｍｓ
ｃ ｌ ａ ｉ ｍｓ ｐ ａ ｉ ｄ，ｒ ｉｓ ｋ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｙ ｒ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ． Ｈｏ ｗｅ ｖ ｅ ｒ ，ｃ ｏ ｍｍｅ ｒ ｃ ｉ ａ ｌ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｌ ｓ ｏ ｈ ａ ｓ ｓ ｏ ｎ ｌ ｅ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍｓ，
化水平不高、 风险控制能力薄弱等 问题。本文在阐述我 国商业健康保险发展现状和 问题 的基础上 ， 提 出其发 展 策略 ： 一是 拓展 业务 领域 ， 充分发 挥 商业健 康保 险的作 用 ； 二 是 构建组 织 和 经营体 系 ， 提 高专 业化 经 营水 平 ；

近年 来 ，由于定 位 更加清 晰 ，发展 环境 进一 步 的优 化 ，商 业健 误工 损失 、家 人看 护支 出 、旅途 交通 费用 、通讯 费用 等 ；三是针 对 康保 险得 到 了稳 步 发展 。一是 保险 业务 规模 不 断扩 大 。根 据保 监会 特定群 体 的特殊 健康 需求 ，提供 失能保 险 、护理保 险等 专业 保障 。 的统计 ，２ ０ 年 健康 险保费收 入为５ ５４ 亿元 ，￣２ ０ 年 的３ ４１ ０８ ８ ．６ ０７ ８ ７ 虽然 国 内商 业保 险 公 司 业 务 已经 有 不 小 的规 模 ，但 与 巨大 的 亿元增 加了２ １ ９ ０ ． 亿元 ，同比增长５ ． ２ ２ ％；２ ０ 年 的赔付额 为１ ５ ８ 市场潜 力相 比 ，目前 的市 场 开发程 度还 不够 ；与 群众 对商业 健康 保 ４ ０８ ７． ２ 亿元 ，Ｌ２ ｏ 年 的１６８ ￣， 增加了５ 亿 元 ，同比增长５ ％。 Ｌｏ７ ． Ｚ １ ５ 元 ８４ ０ 险的 强烈 需求相 比 ，各保 险公 司能 够提 供 的产 品和服务 还远 远不 能 二是市 场主 体不 断增 加。 目前 已有 几十 家人寿 保险 与财 产保 险 满足其 要 求。商 业健 康保 险 的市场体 系 仍然 不完善 ，市 场竞 争不规 公 司经 营健 康保 险业 务 ，且 目前 又有 ４ 专业 健康 保 险公 司相 继 开 范 ，经 营 方式粗 放和 缺乏 专业 管理 和人 才等 问题还 未得 到很 好的 解 家 业。 三是产 品供 给 日益丰 富。健 康保 险 的产 品有上 千种 ，且 已不 再 局限 于 医疗 费用 补偿 型 、住 院 津贴型 、疾 病保 险产 品 、失能 收入 损 失保 险和长 期护理 等风 险保 障产 品 ，还开 展 了健康 管理服 务 ，现 阶 段 ，正 努力探 索建 立计 划生育 保险 和推动 医疗 责任保 险 。 决 。然 而上 述商 业健 康保 险 的几 个补 充 作用都 是不 可或 缺 的 ，在经 济 不 断发展 的今 天 ，人们对 卫 生保 障的 要求不 断提 高 ，卫生保 障 制 度 的不 断完 善 ，有利 于商业 健康 保险 市场 份额 的扩 大 。如何提 升商 业健 康保 险 的专 业化程 度 ，提升 服务 质量 ，得 到广 大消 费者 的认可 与 肯定 ，使 其在 激烈 的竞争 中处 于有 利地 位 ，是 现 阶段应 着 力解决

Ｍ０ＤＥ ＡＮ ＢＵＳＮＥ Ｉ ＳＳ 现代商业 ７ ８
Ｔ ｅＩ ｕ ｔｉ ｔｄ Ｉ产业研究 ｈ ｄ ｓｒ ｌ ｕ ｙ ｎ ａＳ
二 、新 医 改的 逐 步推 行
２ １ １ 月２ ０ｌ 年 １ ９日 ， 务 院 召 开 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 国 革 领 导 小 组 第 十 次 全 体 会 议 。 审 议 通 过 了 《 ＜ 药 卫 生 医 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 （ ００ — ２ 年 ） 实 施 中 ２ ９ ０１ １ ＞ 期评估 报告 》 、 “ 二 五 ” 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 十 革 规 划 （ ０１ — ２ ） 和 关 于 县 级 公 立 医 院 改 革 试 ２ ２ ０１ 》 ５ 点 的 意 见 》 等 文 件 。 会 议 强 调 ， 时 期 我 国 医 疗 卫 生 体 新 制 改 革 ２ 年 首 要 目标 就 是 在 进 一 步 完 善 全 民基 本 医 保 ０１ ２ 制度 的基 础 上积 极寻 求 突破 ， 力 发展 商业健 康 保 险。 大 新 医 改 的 逐 步 推 进 给 我 国 商 业 健 康 保 险 的 发 展 带 来 新 的
相 关 监 管 部 门 对 于 商 业 健 康 保 险 的 监 管 。 ２ ０ 年 ４ 国 ０ ９ 月 务 院 颁 布 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 意 见 》 中 进 一 步 强 调 “ 快 建 立 和 完 善 以 基 本 医 疗 保 障 为 主 体 ， 他 多 加 其 种 形 式补 充 医疗保 险和商 业健 康保 险为补 充 ， 盖城 乡 覆 居 民 的多 层 次 医 疗 保 障 体 系 。 ” （ ） 二 国家 财 政税 收 优 惠政 策 的支 持 自１ ９ 年 国务 院 发 布 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医疗 ９ ８ 保 险 制 度 的 决 定 》 （ 发 ［ ８ ４ 号 ） 来 ， 家 对 于 补 国 １ ９ ］４ ９ 以 国 充 医 疗 保 险 政 策 倾 斜 日趋 明 朗 。 ２ ０ 年 ５ ， 家 财 政 ２ ０ 月 国 部 和 劳 动 保 障 部 联 合 下 发 了 关 于 企 业 补 充 医 疗 保 险 有 关 的 问题 的 通 知 》 （ 社 ［ ０ ２ １ 号 ） 明 确 了 ：“ 业 补 财 ２ ０ 】 ８ ， 企 充 医疗保 险费在 工资 总额４ ％以 内 的 部 分 ， 业 可 直 接 从 企 成本 中列支 ， 再经 同级财政 部门审批 。” 不 根 据 财 政 部 ， 家 税 务 总 局 在 《关 于 对 若 干 项 目 国 免 征 营 业 税 的 通 知 》 （ １ ９４年 财 税 字 第 ０ ） 及 ９ ２号 以 ０ 关 于 人 寿 保 险 业 务 免 征 营 业 税 若 干 问 题 的 通 知 （ 税 财 ［ ０ 】 ｌｌ 号 对 于 经 营 健 康 险 业 务 的 保 险 公 司 进 一 ２ ０ｌ ） ８ 步 明 确 规 定 ：“ 保 险 公 司 开 展 的 一 年 期 以 上 返 还 性 人 对 身 保 险 业 务 的 保 费 收 入 免 征 营 业 税 。所 谓 一 年 期 以 上 返 还 性 人 身 保 险 业 务 ， 指 保 期 一 年 以上 、 到 期 返 还 本 是 利 的 普 通 人 寿 保 险 、 养 老 年 金 保 险 、健 康 保 险 。 ” 此 后 又 在 财 政 部 国 家 税 务 总 局 关 于 保 险 公 司 开 办 一 年 期 以 上 返 还 性 人 身 保 险 业 务 免 征 营 业 税 的 通 知 》 （ 税 财 ［ ００ 】 ） ， 于 免 税 的 商 业 健 康 保 险 产 品 进 行 详 ２ ６１ ９号 中 对 细 、 具 体 的 规 定 。 ２ ９ 国 家 财 政 部 、 税 务 总 局 颁 布 ００ 年 的 《关 于 补 充 养 老 保 险 费 、 补 充 医 疗 保 险 费 有 关 企 业 所 得 税 政 策 问 题 的 通 知 》 中 又 将 ４ 的 应 纳 税 所 得 额 扣 ％ 除 比例 提 高 到 ５ 。 ％

与 《 案 》 。《 方 ） 意见 》 方 案 》 出 台标 志着 我 国新 与《 的
一
、
调 研 基 本 情况
轮 医疗 卫 生 资 源 配 置 改革 正 式 启 动 。在 这 样 一
为 了获 取丰 富 而 又全 面 的第 一手 材 料 ， 调研 组
次 大变 革 的 拐 点 上 ， 险 公 司 能 否 利 用 好 政 策 、 保 发 挥 好作 用 ， 失 时机 地 参 与 到新 医 改 当 中 去 ， 我 不 对
采 取 了问卷 调查 与座 谈 相 结 合 的 方式 ， 省 内 经 营 对
时间在 ２ 以上 的 １ 年 Ｏ家省 级 寿 险分 公 司 进 行 了 调
国商业健康保 险业 的发 展必将产生重大 影响。为
了探讨 保 险 公 司在 新 医 改 实 施 过 程 中 如 何 找 准 定 位 、 演好 角 色 、 拓 好 业 务 、 挥 好 作 用 ， 西 省 扮 开 发 江
研 。这 ｌ ０家公 司分别 为 ：中国人 寿 江西 分 公 司 、 平 安 人寿 ／ 平安 养 老 江 西 分 公 司 、 平 洋 人 寿 江 西 分 太 公 司、 人保 寿险 江西 分 公 司 、 平 人 寿 江 西 分公 司 、 太
保险行业协会联合 江西 中医学院经济 与管理学 院 开 展 了本 次 调 研 活 动 。 活 动 的 目的 旨在 了解 新 医 改背景下江西商业健 康险发展现状及 其存在 的问
・
ｌ６ ３ ・
《 国外医学 》 卫生经济分册 ２ １ ０ ２年第 ２ ９卷第 三期（ 总第 １ ５期） １
险公 司 １ （ 家 即人 保健 康江 西分 公 司） 。除人 保健 康 江西 分公 司主 营业 务 为商 业 健 康 险外 ， 其他 公 司 均 以经 营寿 险或 养老 险 为 主 ， 康 险通 常 只 是作 为 附 健 加 险或组 合 险 与人 身 险 的其 他 险种 组 合 经 营 。此 次调 研 主要集 中于 了解 四个方 面 的情 况 ： 司基 本 公 情况、 商业 健 康 险 产 品结 构 、 业 健 康 险经 营情 况 商 以及新 医改 对商 业健 康 险业务 的影 响等 。

作者： 万海芳[1];刘细发[2]
作者机构： [1]江西省国家税务局,江西南昌330006;[2]江西财经大学,江西南昌330013出版物刊名： 社会保障研究
页码： 62-67页
年卷期： 2014年 第4期
主题词： 新医改;商业健康保险;公平;效率
摘要：健康是人类社会关注的焦点,是影响人类福祉的重要因素.随着经济改革的深入和社会转型的加速,传统的意义上的“单位人”向“社会人”转变,人们的福利需求日益上升.由于疾病的不确定性和人们的风险意识增强,健康保险越来越受到关注.中国的医疗保障体系是由社会医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助4部分组成的,在保障公民的健康方面发挥着重要作用.为解决我国医药卫生体制长期存在的矛盾和医疗费用增长过快的问题,2009年初,国务院通过了新医改方案.新医改方案中明确提出要建立多层次的医疗保障体系,积极发展商业健康保险.本文将从公平与效率的角度分析在新医改背景下,我国商业健康险的发展现状、发展契机和所面临的挑战,并提出相关的政策建议,提升全体公民的福利水平.。

“ 太仓 模 式” “ 湛 江模 式 ” “ 厦 门模 ５ ０个 城市 的保 险 需求 调 查 显示 ， ３ ． 保 险经营 主体健 康 险经营
式” 等 。２ ０ １ ２年 ８月 ， 国家 相 关 居 民对 健康保 险 的预期需 求 高达 意愿 不 足 。 目前 ， 各 家 保 险公 司
大约在 ３ ０ 左 右 。造 成 健 康 险 例证 。因此大 部分公 司对 健康 险
足。
（ 四） 健康 管 理理念逐 渐 引入 “ 叫好 不 叫座” 尴 尬局 面 的主要原 业 务均 采 取谨 慎 态 度 ， 积 极 性 不 商 业健 康保 险 的经营管 理过 程之 因有 ：
生 活方 式 相 关 的健 康 危 险 因 素 ， 疗过程 进 行 管 控 的动 力 ， 服 务项 目也 基 保 险公 定 的附加 值 服务 ，
通 过系统 的检 测 、 评估、 干预 等手 司 只能被 动接受并 承 担被保 险人 本 相 同。产 品及服 务 的趋 同性 使
段 持续 加 以 改 善 的 过程 和 方 法 。 的 医疗 结果 。
中
１ ． 健康 保 险经 营缺乏 良好 的
（ 二） 产 品缺 乏 新 意 ， 行 业 竞 பைடு நூலகம்当前 ， 我 国市 场 上 有 １ Ｏ ０多
受 医疗 风 险发 生 概 率 高 、 医 外部 环境 。从 制 度 激 励 上 来 看 ， 争无 序 疗 费用 持续 上涨 以及经 营过 程 中 健康 险 的发展缺 乏一 套完 整 的税
意识 和消 费水 平 的提 高 ， 健 康 管 还 是需 求 方 ， 这 种 激 励 是 远 远 不 的缺 乏 ， 对 于一 些 发 生 概 率 或损
理逐 渐被 引入商 业健 康保 险 。健 够 的 。从 医疗 环境 来 看 ， 目前 中 失额 度较 大 的业 务往 往甚 少有 机 康管 理是 以预 防和控 制疾 病发生 国的 医疗 体 制和现 状使 得医疗 机 构涉 足 。从 经 营 方 式 上 看 ， 各 家 与发 展 、 降低 医疗 费用 、 提 高生命 构 在整个 医疗 过程 中掌握 绝对 的 保 险公 司基 本 上 大 同小 异 ， 大 多 质量 为 目的 ， 针 对 个 人 及 群体 与 话 语权 ， 然 而 医疗 机 构 缺 乏 对 医 以事 后理 赔 为 重 点 ， 即使 提供 一

加强医保基金监管
建立健全医保基金监管 机制，加强对医保基金 使用情况的监督和审计 ，确保医保基金安全有 效运行。
06 结论与展望
总结本次培训内容
01
医疗技术发展趋势
介绍了人工智能、大数据、机器人技术等在医疗领域的应用和发展趋势
。
02
医疗行业市场机遇
分析了全球及中国医疗市场的现状和未来机遇，包括老龄化、慢性病增
03 挑战篇
医疗资源分配不均
地域差异
优质医疗资源主要集中在大城市 和发达地区，而农村和偏远地区
资源匮乏。
城乡差距
城市居民享受更多的医疗资源和服 务，农村居民则面临资源短缺和服 务不足的问题。
不同人群间的差异
高收入人群和特殊群体更容易获得 优质医疗资源，而低收入人群和弱 势群体则难以获得足够的医疗保障 。
02 机遇篇
科技创新带来的机遇
人工智能与机器学习
生物技术与基因编辑
通过智能算法和大数据分析，提高医 疗诊断的准确性和效率，为患者提供 个性化治疗方案。
利用生物技术和基因编辑手段，研究 疾病发生机制，开发创新药物和治疗 方法，为医疗领域带来新的突破。
远程医疗
借助互联网和移动通信技术，实现远 程诊断和治疗，打破地域限制，使更 多人能够享受到优质医疗资源。
强化继续教育和职业培训
鼓励医护人员参加各类继续教育和职业培训，提高专业技 能和综合素质，适应医疗领域不断发展的需要。
完善医疗服务体系与监管机制
优化医疗资源布局
通过合理规划医疗资源分布、加强区域医疗中心建设、推动医疗 资源下沉等方式，提高医疗服务的可及性和便利性。
加强医疗服务监管
建立健全医疗服务监管机制，加强对医疗机构、医护人员和医疗行 为的监管，保障医疗服务质量和安全。

成功案例二
李女士一家三口的商业医 保选择
背景介绍
李女士一家三口，家庭收 入较高，希望为家人提供 全面的医疗保障。
成功购买商业医保的案例分享
购买过程
经过市场调查，李女士选择了高端医 疗保险，覆盖国内外医疗费用。
经验总结
高端医疗保险服务更全面，但保费也 相对较高，适合高收入人群。
理赔成功的案例分享
理赔案例一
发展方向
未来商业医保将更加注重与医疗服务机构的 合作，通过资源整合和共享，提高医疗服务 的质量和效率。同时，商业医保还将更加注 重风险管理，通过科学的风险评估和管理， 降低保险赔付风险。
如何应对未来商业医保市场的变化
加强风险管理
面对未来商业医保市场的风险 挑战，保险公司应加强风险管 理，建立完善的风险评估和管 理体系，提高保险赔付的准确 性和效率。
王女士在分娩过程中出现并发症，产生高额医疗费用。
理赔成功的案例分享
理赔过程
王女士向保险公司提供了生育证明和医疗费用发票等材料，保险公司审核后给予了全额 理赔。
经验总结
了解保险合同中是否包含生育费用，生育后及时报案并提交相关证明材料。
保险纠纷的处理与解决案例
纠纷案例一
赵先生对保险合同条款理解的误 区
背景介绍
03
刘女士因家庭原因需要解除保险合同。
保险纠纷的处理与解决案例
处理过程
刘女士与保险公司协商解除合同事宜，经过 多次沟通，最终达成一致意见。
经验总结
解除合同时需了解相关法律法规和保险公司 的规定，尽量与保险公司协商解决。
THANKS
感谢观看
张先生突发疾病住院的理 赔过程
背景介绍
张先生因急性阑尾炎住院 治疗。

其 次 ， 医改 还 就 发 展商 业 医疗 保 险 提 出 了明 新
确 的要 求 。《 见 》 出 ， “ 极 发 展 商 业 健 康 保 意 指 要 积
新 医改给商业 医疗保 险发展 带 来 的机 遇 与挑 战
一
险。鼓励商业保 险机 构开发适应不 同需要 的健康 保 险产 品 ， 简化理 赔 手 续 ， 便 群 众 ， 足 多 样 化 的 方 满
＊ 江西省 高校人 文社 会科学一般项 目的阶段性研究成果 ， 目批准员 ： Ｊ８ ｏ 项 Ｊｏ ２
① ［ 者简介］ 吴海波 （９２ 作 １７一
１ ３ ｃ ｍ ６． ｏ
）男 ， ， 博士 ， 中医学院经济 与管 理学 院副 教授 ， 江西 硕士 生导师 。Ｅ ａ ： ｈ４２ ＠ ｍ ｌ ｗ ｂ １７ ｌ
病 的时候 ， 条 件 去 医 院得 到专 业 治 疗 ， 而 达 到 有 从 降低 大病 发生 率 、 制 未 来疾 病 费 用 和节 约社 会 医 控
疗卫 生资 源 的 目的 。
求经 营医 疗 险 的保 险公 司“ 立 功 能 完 整 ， 对 独 建 相
立的信息系统 ， 逐步实现与医疗机构信息 系统 的对 接” 。这是 医 疗 险专 业 化 经 营 的 一 个 表 现 ， 果 单 如 纯依 附传 统 寿 险或 者 财 险公 司原 有 的信 息 系 统 是
。
《 见》 意 中提 到 ， 基本 医疗 保 障要 “ 坚持 广覆 盖 、
保基 本 、 可持续 的原 则 ， 重 点 保 障 大病 起 ， 步 向 从 逐 小病延 伸 ， 断 提 高保 障 水 平 ” 不 。可见 ， 目前 我 国 基
商业健康保险为补充， 覆盖城 乡居 民的多层 次医疗
本 医疗保障所提供的保障主要还是 在保大病这 一

商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位与发展现状在多层次医疗保障体系中，商业健康保险的作用日益突出，其发挥出的作用也日益明显。

可以说，商业健康保险发展状况，直接关系到民众的生活质量和身体健康状况。

在本篇文章中，笔者希望通过有效的研究，找到促进商业健康保险与社会基本医疗保障制度进一步结合的可靠途径，从而促进我国多层次医疗保障体系的不断完善。

标签：商业健康保险;医疗保障体系;社会地位;现状从目前状况来看，我国基本医疗保险制度的覆盖面较广，居民的医疗服务需求基本能够得到满足。

但随着收入增加、健康意识的增强和生活水平的提升，不少居民在基本医疗保障需求的基础上，开始追求更高层次的商业医疗健康保险。

因此，商业健康保险的保费也呈现出逐年增加的趋势。

在这种状况下，围绕商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位和发展现状展开分析与研究，就具有很强的现实意义和社会意义。

1商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位在最初，我国商业健康保险制度不够完善，并且保障范围狭小，险种少。

但随着我国社会经济的发展和生活医疗保障体系的完善，商业健康保险的社会地位也日益提升。

从功能层面而言，商业健康保险最初是以补充的地位存在于我国医疗保障体系中，而现如今，除了补充地位之外，商业健康保险还多了一层“参与”的角色。

可以说，在我国社会可持续发展和医疗保障体系不断完善的情况下，商业健康保险的地位也在日益提升。

从保障范围层面而言，商业健康保险最初只将基本医疗保障范围外的自费药或特殊病种纳入保险范围。

随着居民医疗保障需求的增加和医疗费用的上涨，商业健康保险制度也不断完善。

2009年，我国政府针对商业健康保险推出了全新的政策，旨在引导居民在政府基本医疗保险的基础上，购买相应的商业健康保险。

2012年，我国保监会针对卫生体制改革问题，发布了最新通知，其中强调：我国需要建立多层次的医疗保障体系，同时逐步突出商业健康保险的价值。

2014年，国务院则针对商业健康保险的进一步发展问题，发布了若干意见，其中指出：在新医改背景下，各地区需要将商业健康保险融入到多层次医疗保障体系中，使得商业健康保险与基本医疗保障制度相互补充和相互促进。

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的原则 ， 瞄准 目标市 场， 以提供 高价值 的专业化、 个性化产 品和服 转变 ， 业务集 中范围应涵盖 各种单证、 本外币汇票、 本外币支付 清算 、 务 ”
务 ， 强 市 场 竞 争 力 和 渗 透 力 为依 据 ， 整 内部 客 户 服 务 部 门 、 合 增 调 综 国 内 国际 结 算 和 会 计 处 理 等 多 个领 域 。 组织结构扁平化。 精简管理层级 ， 优化资源配置。 通过减少管理 管理部 门和监督保障部 门的内部服务和管理功能。基于 这样 的组织 环 节 ， 高 管理 效 率 ， 强 执行 能 力 ， 提 增 形成 贴 近 市 场 、 快速 响应 的 组 织 结 构 再 造 思 路 ， 鉴 国外 商 业 银行 的普 遍 做 法 ， 行 运 营 业务 组 织 结 借 银 体系。 构 再 造 的现 实 选 择 是 实行 矩 阵式 的“ 总 行 、 部 门、 分 行 ” 织 架 大 大 小 组 业务 管理 垂 直 化 、 业 化 。对 后 台业 务 实施 专 业 化垂 直 管 理 。责 构 ， 专 这种组织结构能迅速 了解不断变化 的客户需求 ， 灵活调度人力资 任到人、 任务到人 ， 充分发挥专业人 才的作 用 ， 提升业 务质 量和管理 源和 金 融 、 务 资 源 在 产 品 ￣ ， 务 问 分 配 ， 速 适 应 外 部 环 境 ， 足 财 ｕＥ ｇ 迅 满 质量 ， 提高决策准确性。 客户需求， 保持市场竞争能力。 也使全行客户享用同一的金融产品和 风险控 制系统化、 流程化。 推行由总行或 区域管理 中心集 中控制 服 务标准 ， 使各分行 受到统一的管理 、 监督和控 制。 例如 ， 针对某支行 风险 、 行 自上而 下的一揽 子授权 ， 推 制定严密的运营业务授权机 制， 高端客户大量、 稳定 的汇款需求 ， 分行运营中心专 门组建为其服务 重视操作性风 险及关联风险控制和量化 管理 ， 依托计算机系统技术， 的专业服务 团队 ， 持续提高操作人员的专业素质 ， 将对高端客户的服 借助风险分析和控制模型 ，强化风险控 制的集 中性、独 立性和及时 务 区 别于 一 般 客 户 的 汇 款服 务 ，这 些 与 传 统 银 行部 门银 行 的 组织 架 性， 提高风 险管理水平。 构 模 式 大 相 径 庭 ， 是 国有 商 业 银 行 凸 现 “ 客 户 为 中 心 ” 行 运 营 也 以 进 ４ 国有商业银行运营业务流程再造实施的保 障 业 务流 程 再 造 的体 现 。 ４１经 营理念更新 ： ． 对于 国有商业银行来说 ， 传统 的经 营模式 为 ４４标准化流程及控 制。即总行对运营涉及的各类业务 制定标 ． 银行要求客户适应银行系统的特殊 性，典型 的案例是传统 会计核算 准 化的流程 ，而总行各运营部 门和分行运营中心负责推行实施这些 业务 ， 各网点、 柜台都有大批记账 （ 会计人 员 ）往 往是 接收客户委托 标准流程 。 ， 建立标准 化的书面营运流程制度和 营运流程程序 ， 将保证 后， 银行业务人员埋头处理 接单后 的账务核算 ， 把本该后台操作 的流 高级管理层可 以对所有的因内部流程 、 人员及 系统的不足或失误 ， 或 程 实 施 在 对客 户 的业 务 受 理 中 ，而 忽 略 与客 户 的有 效 沟 通和 进 一 步 外部事件而引发 的直接或间接损失的风 险进行有效地监控 ，而内部 的营 销 ， 以 ， 先 对 银 行 来 说 ， 以客 户 为 中 心 ” 导 向的 经 营 理 念 审计部门则 可以通过审核标； 所 首 “ 为 隹化营运流程 中是否设置了足够的控 制 更 新 是 实 施运 营业 务 流 程 再 造 的 前 提 。 步骤来控制风险。 且建立标准化 的营运流程 ， 便于银行对运营员工进 ４２ Ｉ ． Ｔ技术的保障 ：信息技术 的飞速发展在很 大程度上促进 了 行专业培训 ， 以便员工掌握服务技能 ， 提高运营服务水平。 国有 商 业 银 行 的业 务 流 程 再 造 ， 运 营 业 务 大 多 要 依 托 ｌ 术 实现 而 Ｔ技 国有商业银 行运营业务流程再造是 国有 商业 银行整体 业务流

２ ０ １ ３ 年第 １ ９期 总第 ２ ０ １ 期
经济研究导刊
ＥＣ ０Ｎ０ＭＩ Ｃ ＲＥＳ ＥＡＲ ＣＨ ＧＵＩ ＤＥ
Ｎｏ ． １ ９ ， ２ ０ １ ３ Ｓ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ Ｎｏ ． ２ ０ １
浅谈新医改背景下中国商业健康保险的发展
于 丹 果
（ 中国人民健康保 险股份有 限公 司天津分公司 ， 天津 ３ ０ ０ １ ７ １ ）
险 的支 出占全 国医疗 总费用支 出 比例只有 １ ． ４ ％， 比例 虽低 ，
康管理产 品主要有 四种 形式 ： 一是健 康 咨询 ， 一旦消费 者遇
到健康或诊疗疑 问时 ， 专业 人员将提供一般疾病 、 诊疗知识 ， 以及医疗机构和专家 医生 的相关信 息 ， 帮助 消费者 做出适宜 的选择 。同时 ， 还会 针对 消费者 的健康状况 ， 提供专题性 的健 康讲 座 、 健康通讯材料 、 健康 短信提示等 服务 。二 是健 康维 护， 消费者需 要进行预 防保健或健 康评估 服务 时 ， 可以提供 从 预 防保健 、 运 动饮食 方案 、 体 检服 务 、 健 康评 估 到家庭 医 生、 个人 健康档案 管理 、 慢性病监 控管理 等一系列 的健康维
收稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ ３ — １ ９
托一些专业机构提供部分环节 的服务。 新 一轮医改明确提 出
要探索“ 委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管

作者简介 ： 于丹果（ １ ９ ７ ０ 一 ） ， 女， 天津人 ， 人力资源高级 主管 ， 从事保险管理与研 究。
关键词 ： 医疗 保 险 ； 商业 健 康 保 险 ； 新 医改； 大 病保 险
中图分 类号 ： Ｆ ８ ４ ０
文献标 志码 ： Ａ 文章编号 ： １ ６ ７ ３ — ２ ９ １ Ｘ （ ２ ０ １ ３ ） １ ９ — ０ １ ２ １ — ０ ２

化 医药卫 生体 制改 革 的意见 》 简 壮 大 自己。 （
称《 医 改 》 。《 医改 》 出 了 新 ） 新 提
一
不充分 的项 目。 对 此 ，新 医改 》 明确 提 出 ： 《 也
、
新 医改给 商 业健 康 险 带
“ 有效 减轻 居 民就 医费用 负担 ， 切 来 的机 遇 实缓解 ‘ 病难 、 看 看病 贵 ”的 近期 ’ 民 的基 本 医疗 卫 生 制 度 ， 群 众 为 目标 ， 以及 “ 建立 健全 覆盖 城 乡居 保 险需求 空 间
增 使 下， 积极 提倡 以政府 购买 医疗 保 和医疗保 障经 费的总额 预付等 多 导社会 预期 ， 强群 众 信心 ， 这 障服务 的方 式 ， 索 委托 具 有 资 种行之 有 效 的管 理 办 法 ， 立 规 项惠及广 大人 民群众 的改革深 入 探 建
质 的商业保 险机构 经办各类 医疗 范 的公 立 医 院运 行 机 制 ， 进 医 人心 ， 推 为商业健康 险的发展营造 良
疗 卫生 服 务” 的长远 目标 。无 疑 ， 续 ” 原则 。但 根 据 我 国 目前 的 保 险解 决基本 医疗 保 障之外 的需 的 《 医 改 》 倍 受 “ 病 难 、 病 经济 实力 和 医疗 保 障需 求 ， 靠 求 。 这 为更好 地发挥 商业 健康 险 新 给 看 看 仅 ” 贵” 折磨 的 中 国 广 大百 姓 带 来 了 政 府 的力量 无 法满 足人们 多样 化 的作 用提 供 了重要 契机 。如果 商 创 福 音 。然 而 ， 于 经 营 商 业 健 康 的 医疗 保 障 需 求 。而且 ， 现 实 业保 险 与社 会 医保 协 作 ， 造 出 对 在
保 险 的机 构 而 言 ， 医改 却 是 一 生活 中， 个人 的风 险意 识 、 新 每 经济 差异 化 的产 品 和 服务 ， 社 会 医 与