外伤性眩晕的诊断和治疗

眩晕症的诊断和治疗眩晕是一种常见的临床症状，很多人在一生中都经历过眩晕，真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中，发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。

多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起，据统计眩晕患者约占内科患者的5%；耳鼻喉科患者的15%；老年门诊的81%—91%；可见眩晕症多见于成年人，尤以老年人最多，但儿童眩晕也并不少见。

眩晕疾病与前庭系统的功能密切相关（有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容），前庭系统在司理人体平衡功能方面的作用至关重要的，但前庭系统功能甚为复杂，如前庭代偿作用、前庭习服现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。

本节主要介绍眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

一、眩晕的诊断（一）病史眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转或升降，轻则仅为晃动或不稳定感，要客观地掌握眩晕的症状，必须详细地询问病史，询问过程中要注意以下几点：（1）眩晕的性质：眩晕是否是发病的主要症状。

询问中要鉴别出真性眩晕（Vertigo），如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等，从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。

末梢性眩晕眩晕感重，呈发作性、持续时间短，常伴有耳鸣、耳聋。

眩晕程度大体可分三级：头晕尚能活动及自持为一级；闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感为二级；亦有剧烈的运动感，并伴有植物神经症状为三级。

（2）眩晕的时间变化：眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮助。

前庭末梢的病变多为发作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复发作，发作间歇期症状可完全缓解，如梅尼埃病。

中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长，平衡障碍多不能代偿，症状不易完全缓解。

（3）眩晕的诱发因素：诱发因素多见于精神和体力过劳。

儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。

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塑！：！兰眩晕的诊断与鉴别袭涛：目前以头晕为主诉就诊的病人越来越多，老百姓通常所说的头晕常包括４种情况：第１种是眩晕，第２种是晕厥，第３种是走路不稳，第４种是不典型头晕。

下面主要针对眩晕的诊断与鉴别进行讨论。

眩晕是因为前庭神经核及其传导通路的病变，导致身体与外界环境发生相对运动的一种运动错觉，当病人闭眼时感觉自己的身体在飘动，上下左右，或者床在摇晃；睁眼时会感觉周围物体在移动。

从内耳前庭感受器一直到大脑皮层的颞叶，任何部位的病变都会产生眩晕症状。

前庭神经进入脑桥前与耳蜗神经、面神经相汇，进入脑桥后分开，并经４条通路传递信息：第ｌ条到小脑，然后到大脑，这是产生眩晕感的通路；第２条通路到脑干的呕吐中枢，产生恶心、呕吐的症状；第３条通路支配同侧内侧纵柬及对侧的外展神经，使眼球缓慢地向对侧运动；第４条通路是前庭脊髓束，使肢体朝对侧运动。

眩晕的所有的症状都可以通过特定的解剖结构找到其功能位置，进而解释所有临床症状。

眩晕伴有耳鸣和听力下降，病变大部分是在内耳和内耳道里，常称为周围性眩晕。

进入脑桥、大脑的前庭神经通路的病变一般不伴有耳鸣和听力下降，称为中枢性眩晕。

周围性眩晕症状非常重，眼球震颤一般只有水平方向的，没有垂直眼球震颤。

中枢性眩晕症状比较轻，眼球震颤可以有各个方向的，可出现锥体束征、偏身麻木、面神经病变等异常表现。

很显然，在诊断眩晕前首先应该与另外３种头晕进行鉴别。

“晕厥”是因为脑灌注不够导致的短暂意识丧失。

常表现为眼前发黑、意识丧失，几分钟就好了。

如果没有发生晕厥，称为晕厥前表现。

常涉及４个方面的疾病：①心源性：如心律失常、心肌梗死ｖｂ力衰竭、低血压等。

②动脉源性：较大的脑动脉分支严重狭窄或梗阻。

③迷走反射性异常：如年轻女性站立时间过长，排尿性晕厥等。

④血液成分异常：如低血糖、一氧化碳中毒、贫血等。

“走路不稳”往往是神经系统有器质性病变，如脑血栓、帕金森病、小脑疾病等导致运动异常。

的交感神经过度兴奋和脑功能障碍。

一般以血浆葡萄糖浓度低于!"#$$%&’(作为低血糖的标准。

最常见于糖尿病病人过量使用胰岛素，也见于口服降糖药物、酗酒、营养不良、肝功能衰竭、胰岛素瘤、非胰岛素分泌型纤维瘤、肉瘤或纤维肉瘤［!］。

临界或轻度的低血糖不会产生中枢神经系统的功能障碍，严重者可引起意识障碍。

低血糖早期体征包括心动过速、出汗和瞳孔扩大，继之呈伴有嗜睡或激越的意识模糊状态［!］。

神经系统症状一般持续数分钟至数小时。

检测到低血糖和静脉注射葡萄糖后症状迅速消失是确诊的最重要依据。

虽然神经系统功能障碍与血糖水平没有严格的直接关系，但长时间低血糖会导致脑部不可逆性损害甚至死亡［!］。

所以及时补充葡萄糖对低血糖病人至关重要。

)*!*+,短暂性脑缺血发作（-./）,发作性意识障碍是-./的少见症状，主要见于椎基底动脉系统-./，系由于脑干网状上行激活系统缺血所致。

除意识障碍外，此类病人多伴有脑干、小脑和枕叶受累的表现，如脑神经麻痹、01234563征阳性、共济失调、偏盲和皮质盲［)］。

该病发病突然，历时短暂，意识障碍多持续数秒至数分钟，有时也会延长至数十分钟。

少数情况下发作性意识障碍可为椎基底动脉系统-./的主要表现。

该病症状恢复完全，不遗留神经功能缺损，多见于中老年男性。

!,易与发作性意识障碍混淆的病症!*),发作性睡病,本病是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。

多于儿童或青年期起病，男女发病率相似。

部分病人可有脑炎或颅脑外伤史。

其发病机制尚未清楚，可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关。

突然发生、反复发作的难以抗拒的睡眠是发作性睡病的主要特征。

单调的环境，如听报告、阅读等极易诱发病人迅速入睡，重者在吃饭、走路、与人谈话时也可入睡。

每次睡眠持续数分钟到数小时不等，睡眠常不深，容易被唤醒。

但反复发作，不分场合。

多数病人伴有猝倒症、睡眠麻痹、睡眠幻觉等其它症状，合称为发作性睡病四联征［)］。

眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。

二者常同时并见，故统称为“眩晕”。

轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。

在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。

如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。

《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”：《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”。

《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。

《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。

汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。

至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。

《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。

”主张眩晕的病机应从风火立论。

而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。

明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。

《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。

”强凋指出“无虚不能作眩。

”《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。

”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。

此外《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。

眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。

眩晕的鉴别诊断和治疗一、你有没有眩晕的症状和体征：1、转颈、屈伸颈部诱发症状---颈椎不稳导致；2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）一耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关4、有无意识丧失：有-可能与脑部疾患相关5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。

6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关;有，与前庭和外周神经相关二、概念及分类：1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。

强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种''天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。

2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。

3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。

系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。

4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。

昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。

系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。

三：眩晕的机制；前庭神经系统病变所致。

1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。

2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。

双侧前庭神经系统是协调同步活动。

如一侧发生病变，即可导致眩晕。

前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经一网状结构一延髓网状结构的血管运动中枢+迷走神经背核f引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。

眩晕疾病概述、类型、体格检查、病因、鉴别诊断、治疗要点及一般治疗原则眩晕是一种常见的、令人痛苦的症状，约占头晕病例的54%。

典型的眩晕表现为患者周围环境运动的感觉。

患者通常会描述身体或周围环境的旋转感觉。

眩晕是一个非特异性术语，可能与头晕症状混淆，因此需要充分的病史来区分这种症状。

头晕可分为四类：眩晕（旋转感）失衡（不平衡感）头晕（头晕眼花的感觉）晕厥前状态（晕倒的感觉）根据前庭症状病因可将眩晕分为中枢性或外周性。

前庭症状病因源于小脑或脑干的为中枢性。

相反，发生在内耳或前庭神经的症状归为外周性。

平衡是由小脑控制的，小脑接受来自脑干前庭核信号的传入。

反过来接受来自视觉通路，本体感觉和内耳信号的传入。

内耳的前庭器官由三个半规管和两个称为椭圆囊和球囊的耳石器官组成。

椭圆囊和球囊含有嵌入碳酸钙晶体中的毛细胞。

这些细胞控制垂直和非旋转运动。

半规管中的感受器会对头部的位置做出反应。

当头部倾斜时，同侧耳的感受器受到刺激，对侧耳的感受器受到抑制，并向脑干和小脑发送信号来控制平衡。

这条通路的任何中断都可能导致眩晕。

病史通常情况下，出现头晕的患者无法描述这种感觉，而且可能是模糊的，尤其是在最初出现这种感觉时。

重要的是要将眩晕与其他非旋转形式的头晕区分开来。

一旦确定了眩晕的诊断，就需要将其区分为中枢性或外周性。

接诊时需要考虑更严重的中枢病因，如脑血管意外（CVAs）、肿瘤和多发性硬化（MS）。

如果患者出现相关的神经症状，如肢体无力、构音障碍、感觉改变、共济失调或意识问题，则要高度怀疑是中枢原因。

在以眩晕为唯一症状的患者中，可能很难区分中枢和外周原因。

需要评估血管疾病的危险因素，包括吸烟、糖尿病、肥胖、高血压和高胆固醇血症以排除CVAs，脑血管意外可以导致缺血或梗死引起眩晕。

外周病因通常会出现恶心、呕吐和听力下降等相关症状。

眩晕可由头部位置改变、近期上呼吸道感染病史、压力或创伤引起。

焦虑或恐慌发作的患者可能会因过度换气而眩晕。