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风湿热痹病历第一篇：风湿热痹病历患者XXX，女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”于XXXX年X月X日X时由门诊拟诊“中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎”收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X岁，因“反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天”入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学“膝痹”的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为“风湿热痹”型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
本病病因主要为外感风湿热邪；病机为湿热之邪阻滞经络，不通则痛；病性属实，以湿热之邪阻络为实；病位在右膝关节。
风湿性关节炎病历范文风湿性关节炎是一种慢性疾病，常见于中老年人群，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍。
下面是一位患者的风湿性关节炎病历范文。
患者姓名：李女士性别：女年龄：55岁主诉：关节疼痛、肿胀病史：患者自5年前开始出现手指关节疼痛、肿胀，逐渐加重。
最初以为是因为工作压力大，导致手部疲劳所致，未予重视。
后来疼痛逐渐扩散至膝盖、踝关节等部位，且出现早晨僵硬现象，影响日常生活。
因此前来就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时工作繁忙，长期处于高压状态，饮食习惯不规律，经常加班熬夜。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：患者全身皮肤无异常，双手指关节肿胀，压痛明显，活动受限；双膝关节无红肿，压痛明显，活动受限；双踝关节无红肿，压痛明显，活动受限。
生命体征平稳，未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常；C反应蛋白：升高；类风湿因子：阳性；关节超声：双手指关节关节腔积液；双膝关节、双踝关节关节腔积液。
诊断：风湿性关节炎治疗经过：患者入院后予以抗炎镇痛治疗，同时进行关节腔积液抽吸，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和康复训练等综合治疗措施。
经过一段时间的治疗，患者症状明显改善，关节疼痛减轻，活动功能明显好转。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，根据病情调整治疗方案，并进行康复训练。
目前患者病情稳定，生活质量明显提高。
风湿性关节炎是一种需要长期治疗和康复训练的慢性疾病，患者在治疗过程中需要积极配合医生的治疗方案，并且保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪紧张，以减缓病情的发展。
希望患者能够早日康复，重拾健康的生活。
病历1患者金某某，女性，47岁。
公务员，北京宣武区欢乐家恫252501。
2009年11月18日入院。
患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛，未系统治疗，渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛，晨起后加重，伴晨僵，持续超过1小时，至我院，诊为类风湿性关节炎。
先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗，口服中药，消炎镇痛药为主治疗，曾服用甲氨蝶吟片（lOmgqw）三年, 疗效不佳，6年前出现双手、足关节畸形，膝关节强直，多关节活动受限。
05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院，以中医为主治疗症状减轻后岀院。
岀院后病情尚稳龙。
今年初因受凉后出现发热（39°C）,咳嗽、咳痰，关节疼痛加重，伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治，诊断为：1.类风湿性关节炎，2.系统性红斑狼疮？给予强的松（35mg qd）口服，症状缓解，此后约两周减药半片，目前口服强的松&75mg, 4天前再次出现发热，体温最高达3&9°C,为求系统治疗，遂于今日再入我院。
刻下症见：全身关节疼痛，以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛红肿明显，伴发热、咳嗽、咽痒，无畏寒，无咯痰，饮食夜眠可，头发脱落明显，皮肤无光过敏现象，大小便正常。
患者既往否认肝炎，结核等传染病史，无髙血压，糖尿病史，无外伤、输血史，03年5月份曾于我院竹科行第一跖趾关节人工关节宜换术、第2-5跖席头切除术、第1一5近趾间关节成形术，03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节苣换术。
对青霉素、磺胺类药物过敏。
.体格检查:T38 °C P94次/分R20次/分BP 120/80 mmHg神志清晰，精神正常，营养稍差, 发冇良好，扶入病房，自主体位，查体合作。
舌质红，苔黄，脉数。
全身皮肤粘膜未见黄染及岀血点, 浅表淋巴结未及肿大。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳眾无异常分泌物，口唇无紫绡，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。
风湿免疫科病历范文一、一般资料。
患者姓名：[姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地址]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，入院日期：[具体日期]。
二、主诉。
大夫啊，我这浑身疼得厉害，特别是这关节啊，就像被无数小针在扎似的，已经有[X]个月了。
早上起来的时候更严重，手啊、脚啊都僵得不行，活动好一会儿才能缓过来呢，这可把我折磨得够呛。
三、现病史。
大夫，您听我细细说啊。
这病啊，最开始就是感觉手指有点疼，我还以为是干活累着了呢，没太在意。
可谁知道啊，这疼痛就像那调皮的小鬼，慢慢地开始在我身体里到处乱窜。
没过多久，脚趾头也开始疼了，然后手腕、脚踝也跟着凑热闹。
这疼起来的时候，我都不知道该把这手脚往哪儿放才好。
每天早上醒来，那简直就是一场噩梦的开始。
我这手啊，就像被胶水黏住了一样，动都动不了，握个拳头都费劲。
脚也一样，想下床走两步，那得先跟这僵硬的关节斗争半天。
刚开始活动的时候，那关节“嘎吱嘎吱”地响，就像那种年久失修的老木门，我都怕把它给掰坏喽。
还有啊，这天气一变冷或者变潮湿的时候，我这关节就像是天气预报员似的，提前就开始疼得更厉害了。
有时候疼得我晚上都睡不好觉，翻来覆去的，我老婆都被我折腾得不行了。
我自己也试过一些办法，什么热敷啊，贴膏药啊，刚开始好像有点用，能稍微缓解一下。
但是没过多久，这疼痛又卷土重来了，而且还越来越厉害。
实在没办法了，我就只能来医院找您看看了，大夫，您可得帮帮我啊。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候调皮，摔断过一次胳膊，不过那都好多年前的事儿了，早就长好了。
也没做过什么手术。
平时有点小感冒啥的，吃点药也就好了。
没有药物过敏史，我这人啊，对吃的倒是不挑，不过对那些乱七八糟的药还是比较小心的，就怕过敏。
预防接种史都是按照国家规定打的，应该没啥问题。
五、个人史。
我这人生活比较简单。
不抽烟，我闻不了那烟味，觉得呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就是朋友聚会的时候，喝个一两杯解解闷。
风湿免疫科病历一、患者基本信息。
咱这位患者呀，是个挺有意思的大叔呢。
大叔今年55岁啦，叫啥名就不说啦，保护隐私嘛。
大叔是本地人，住在离咱们医院不算太远的地方。
他的职业呢，以前是个工人，在工厂里干了大半辈子啦。
他的联系方式都留得很清楚，手机随时能联系上，家里的电话也有，就怕有啥紧急情况找不到人。
二、病史。
大叔的病史可有点长啦。
他说自己大概10年前就开始觉得关节有点不舒服。
最开始是手指关节，早上起来的时候，手指就像被定住了一样，活动活动才能好点，他还很形象地跟我说就像生锈的机器似的。
这种情况呢，刚开始也没太在意，以为是干活累的。
可是慢慢地，这种疼痛和僵硬就越来越严重了，从手指关节发展到了手腕关节，再后来连膝盖关节也开始疼。
大叔还说啊，这几年他感觉自己身体越来越没力气，以前能轻松搬起的东西，现在都费劲了。
而且天气一变冷或者下雨的时候，他的关节疼痛就会加重，就像天气预报一样准。
他自己也尝试过一些土方法，什么用热毛巾敷啊，贴一些止痛的膏药啊，但是效果都不怎么好。
三、家族史。
说到家族史，大叔说他家里人好像也有类似的情况呢。
他的妈妈在年纪大了之后，就经常说关节疼，不过那时候也没怎么好好检查过，就这么一直忍着。
他还有个姐姐，也偶尔会说自己的关节不太舒服，但是都没有像大叔这么严重。
我就跟大叔说，这家族里有这样的情况，可能跟遗传有点关系呢，大叔听了还挺惊讶的。
四、生活习惯。
大叔的生活习惯呀，也有一些需要注意的地方。
他以前在工厂工作的时候，工作环境比较潮湿，经常要接触一些冷水。
我就跟他说，这可能就是他关节病的一个诱因呢。
他还特别爱抽烟，一天能抽半包烟，我就劝他尽量少抽点，抽烟对身体可没什么好处，尤其是他现在关节又不好。
大叔还喜欢喝点小酒，不过量倒是不算大，每天晚上就喝一小杯白酒。
饮食方面呢，大叔比较爱吃肉，不太爱吃蔬菜，我就跟他说，这可不行呀，得多吃点蔬菜，补充维生素，对关节也有好处呢。
五、症状表现。
大叔现在的症状可真是让他难受。
风湿免疫科病历范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，咱这位患者啊，每天的工作就像一场忙碌的“战斗”，不知道这工作跟他这病有没有点关系呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]二、主诉。
这患者啊，就说自己这关节疼得不行，就像有个小恶魔在关节里头又敲又打似的。
特别是这双手和膝盖的关节，疼了大概有[X]个月啦。
而且早上起来的时候，那关节就跟被定住了一样，得活动好一会儿才能慢慢恢复，这就叫“晨僵”，就像机器人刚启动似的，得缓缓才能灵活起来。
三、现病史。
患者刚开始就觉得关节有点隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是干活累着了或者不小心磕着碰着了呢。
可这疼啊，是越来越厉害，就像小火苗慢慢变成了大火球。
双手呢，握拳的时候就感觉使不上劲儿，好像手不是自己的了一样。
膝盖也是，上下楼梯的时候那叫一个费劲，每走一步都像踩在刀尖上。
下雨天或者天气变冷的时候，就更糟糕了，关节疼得好像在冰窖里被大锤砸似的。
这期间啊，自己在家也试着贴了些止痛的膏药，刚开始好像有点作用，就像给关节上的小恶魔暂时喂了点“镇静剂”，但过不了多久，那疼痛就又卷土重来了。
患者还自己吃了点从药店买的止痛药，可这也不是个长久之计啊，就像拿个小树叶去挡洪水一样，根本不顶事儿。
实在没办法了，才来咱们医院找医生求救呢。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没什么大病。
不过小时候得过一次肺炎，当时可把家人吓得不轻，就像家里进了强盗一样紧张。
但后来治好了，就没再犯过。
2. 没有做过什么大手术，就有一次因为长智齿，疼得不行，去拔了智齿，那也算是个小手术吧。
患者说当时拔牙的时候可害怕了，就像要上战场一样。
3. 患者说自己没有什么药物过敏史，不过之前吃感冒药的时候，有时候会觉得有点头晕乎乎的，就像喝了点小酒似的，但也不严重，所以也没太在意。
五、个人史。
1. 患者生活习惯还算比较规律，每天早睡早起，像个小闹钟一样准时。
风湿病-病例分析
病例摘要：
患者女性，16岁，学生，因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。
入院前6天开始发热、畏寒、体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏，食欲减退、大量出汗和心慌等。
入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。
入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。
患者三年前曾有类似发病四次。
体检39℃，脉搏138次/分，血压正常。
双下肢内侧和躯干见环状红斑，心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大。
二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。
血沉50mm/1h，抗“O”为700单位，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。
X线检查，心脏向左下扩大。
分析题：
请为患者作出临床诊断。
参考答案：
患者因有发热、关节游走性疼痛、皮下环行红斑，听诊二尖瓣区有舒张期和收缩期杂音，故可诊断为风湿病急性发作期、慢性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全）。
类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。
现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。
患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。
体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。
C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。
诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。
治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。
2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。
3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。
4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。
5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。
随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。
2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。
3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"于XXXX 年X 月X 日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X 膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"为主诉入院。
既往有XX2、入院症见：神清，精神可，X 膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹-风湿热痹西医诊断：X 侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X 岁，神清，精神可，X 膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
类风湿性关节炎病历模板患者李明，男性，４8岁，汉族，已婚,农民，主因:反复多关节疼痛２０年,加重1月。
于2０１6/0８/12 10：０5以“1。
类风湿性关节炎2。
上呼吸道感染"收住入院。
一、病例特点:1。
病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37。
２－3７.8℃不等，伴晨僵，持续约1—2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿,1０年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107．5ＩU/ML,肘及左踝关节ＤR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转,一个月前停药后，症状再次加重,入院３天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力,头晕症状，为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
...感谢聆听...2．查体：T36。
2℃P６8次/分R20次／分ＢP130/７０mmHｇ发育正常，营养良好，神志清楚,自动体位,查体合作。
皮肤红润，弹性正常,无水肿,无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形,外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动.口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动.气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感.双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心前区无隆起,未触及震颤，心浊音界正常，心率６8次/分，心律齐,未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
风湿科门诊病历范文患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁。
初见这位患者的时候，我就觉得他看起来挺疲惫的。
他一坐下就开始跟我说他关节疼的事。
我心想啊，这风湿科的病人大多都是被这关节疼痛折磨得够呛。
他说他的疼痛主要集中在双手的小关节，特别是早上起床的时候，那疼得叫一个厉害，握拳都困难。
我一边听着他讲，一边在心里琢磨着这症状很像是类风湿关节炎早期的表现呢。
我就问他啊，“您这疼了多久啦？”他回答说有好几个月了，之前以为是累着了，没太在意，可是最近越来越严重。
我接着问他有没有感觉到关节僵硬呀？他连忙点头说有，而且持续的时间还不短呢。
这时候我就更加确定我的初步判断了。
我在病历上快速地记录下这些关键信息。
从我的经验来看，对于这类患者，家族病史也是很重要的一点。
我就问他家里有没有人得过类似的病呀？他想了想告诉我，他的奶奶好像有关节方面的毛病。
这可就又给我的诊断多添了一份依据呢！再看他的皮肤，没有明显的红斑或者皮疹之类的。
不过呢，这也不能完全排除其他的可能性。
我还是谨慎地在病历上写上了皮肤情况正常，但后面加了个括号注明需进一步观察。
关于他的过往病史，他说自己以前身体还算不错，就是有点高血压，一直在吃药控制着。
这高血压对他现在这个情况虽然说不是直接相关，但也是要考虑进去的因素呀。
毕竟身体各个系统之间都是有联系的嘛。
我觉得在写风湿科门诊病历时，一定要把患者的主观感受写清楚，像他描述的疼痛程度、疼痛时间、疼痛规律这些。
这些对我们准确判断病情太重要了！如果只是简单地记录一些检查结果，那可不行。
然后我给他安排了一些必要的检查，像血沉、C反应蛋白还有类风湿因子这些。
我在病历上详细地写下了要做的检查项目，并且告诉患者为什么要做这些检查。
我跟他说：“您看啊，做这些检查就像是破案找线索一样，只有把这些线索都找齐了，咱们才能准确知道您到底得了什么病呀。
”在这整个过程中，我始终觉得医生和患者之间的沟通特别重要。
你想想，如果患者不理解我们为什么要做这些检查，他心里肯定会有疑虑的。
风湿病患者病历填写指南患者信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系电话：主诉：患者主要描述自己所感受到的不适和症状。
请患者详细描述症状的持续时间、程度以及可能的诱因。
现病史：详细记录患者当前的病情和症状，包括起病时间、病程持续时间、病情恶化或改善的情况，以及症状的变化过程。
要特别注意是否有关节肿胀、红热、疼痛，以及可能的关节活动障碍。
既往史：患者既往的健康状况和疾病史，包括手术史、遗传病史、药物过敏史、长期服用药物史等。
此外，还应记录患者的个人习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯等。
家族史：患者家庭成员是否有类似病史，或患有其他与风湿病相关的疾病。
这对风湿病的诊断和治疗非常重要。
体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括关节肿胀部位、红热程度、疼痛性质、关节活动度等。
此外，还应进行全身系统检查，包括皮肤、心血管系统、呼吸系统等。
实验室检查：根据患者的病情和体格检查结果，医生可能会建议做一些实验室检查以辅助诊断。
这些检查可能包括血液常规、炎症指标、类风湿因子、抗核抗体等。
影像学检查：根据病情需要，医生可能会建议进行影像学检查，如X光、超声波或MRI等。
这些检查有助于评估关节破坏程度和其他相关病变。
诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生会做出相应的诊断。
诊断应确诊风湿病的类型，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，并注明诊断的依据。
治疗方案：医生应根据患者的诊断结果制定相应的治疗方案。
这可能包括药物治疗、物理疗法、手术治疗等。
应详细记录所开具的药物名称、剂量以及用法。
随访计划：为了监测患者的病情和治疗效果，医生应制定随访计划。
该计划应包括随访日期、检查项目和患者的联系方式。
注意事项：在患者填写病历时，医生可以提醒患者注意以下事项：1. 尽量详细描述症状和病史，包括时间、程度和诱因等。
2. 尽量准确回答医生的问题，不要隐瞒任何重要信息。
3. 按照医生的要求完成各项检查，并将结果及时告知医生。
4. 按时进行随访，并遵守医生给出的治疗方案。
病例：小儿风湿热可发热兼关节痛*导读：链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）与不典型风湿热易于混淆。
前者是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发，与风湿热不同。
……病例导读：晶晶6岁了，最近2周发热不退，肘膝大关节肿痛难忍，在家哭闹不已。
家长自行用药不愈，故去医院就诊。
晶晶这是怎么了？【病例】发热兼关节痛当心风湿热晶晶6岁了，近两周发热，伴肘膝大关节不规则肿痛。
医院查体发现心音低钝，心率176次。
分，肝于右肋下可触及3cm，实验室检查，抗“O”500U，血沉65mm．h，诊断为风湿热，并伴有心功能不全，治疗给予洋地黄制剂。
【医生解析】一、小儿风湿热累及关节小儿风湿热可并发多发性关节炎。
特点为多发性及游走性，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节为主，小关节偶可同时受累。
局部出现红、肿、热、痛，以关节痛为主，伴活动障碍。
一般经治疗后，关节功能可完全恢复，且不遗留变形和强直。
X线摄片，关节周围软组织肿胀，骨质及关节面不受损害。
二、风湿热需与哪些疾病鉴别？发热方面应注意与结核病或其他慢性感染相鉴别。
在风湿性心瓣膜病患儿有不规则发热应注意鉴别是风湿热复发或并发感染性心内膜炎所致。
链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）与不典型风湿热易于混淆。
前者是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发，与风湿热不同。
心脏方面首先应注意排除心脏功能性杂音。
此处杂音多见于学龄儿童，位于胸骨左缘3～4肋间或心尖内侧，一般为Ⅱ级，个别可达Ⅲ组。
特点为音调较调，偶可呈乐响性，只限于收缩早中期，传导不广泛。
其次应注意与先天性心脏畸形相区分，如先天性二尖瓣关闭不全，部分房室通道等。
风湿热病历
患儿XX，10岁，男童，因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.急性起病，有受凉史；
3.主要表现：患儿于2+周前因受凉后出现发热（38-40℃），无一定热型，持续至今未完全退热，并伴有游走性多关节疼痛，伴有红肿热症状，以膝、肘、踝关节为甚，躯干及四肢近端有红斑出现，偶有全身肌肉不自主快速运动等症状；无咳嗽、咯血，无胸痛、胸闷，无尿急、尿频及肾区疼痛，无智力减退等症状；患儿家长为求治疗，遂送至我院门诊就诊，门诊查抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，并以“风湿热”收入我科住院治疗；患儿3周前患有“咽峡炎”，现精神较差，饮食少，睡眠欠佳，大便正常。
入院查体：T 39℃， P 100次/分，R 20次/分，W 28kg，急性病容，神清，精神差，步入病房，查体合作。
颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑。
头形正常，唇红，咽充血，颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显病理性杂音。
心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣正常。
四肢大关节稍红肿、皮温稍高，及脊柱未见畸形，神经系统检查无异常。
4.辅助检查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
初步诊断及依据：风湿热依据：患儿系学龄期儿童，急性起病，有受凉史；因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院；患儿3周前患有“咽峡炎”；查体：T 39℃，颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑；心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音；辅查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
故诊断。
鉴别诊断及依据：
1.幼年特发性关节炎依据：多3岁以下发病，多侵犯小关节，反复发作后留有后遗症。
2.急性化脓性关节炎依据：全身中毒症状重，多为单关节炎，血培养阳性，多为金黄色葡萄球菌。
3.急性白血病依据：除发热、关节痛外，常有贫血、出血倾向、肝脾肿大等症状，骨髓象可鉴别。
4.病毒性心肌炎依据：较少发生心内膜炎，杂音不明显，科发现病毒感染依据。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予休息、抗感染、抗风湿、对症、支持等治疗。
