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表一：欧阳学文申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知发布时间： 2013-06-05卫医发〔２００５〕４３６号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构麻醉药品、精神药品处方管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法（试行）》，我部制定了《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○○五年十一月十四日麻醉药品、精神药品处方管理规定一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法（试行）》，制定本规定。
二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。
三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。
病历由医疗机构保管。
四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。
五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每４个月复诊或者随诊一次。
1六、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。
医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。
七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
（二）正文：病情及诊断；以Ｒｐ或者Ｒ标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
（三）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
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9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
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10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
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11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品、一类精神药品处方管理规定一、概述1、麻醉药品是指连续使用后产生身体依赖性,能成瘾的药品;2、精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品。
二、麻醉药品处方权的授予开具麻醉药品的医师必须具有执业医师资格证,经区卫生局组织培训考核合格后,由区卫生局授予麻醉药品处方权。
1、麻醉药品、第一类精神药品处方量:①、针对普通患者:注射剂处方为一次用量,其他剂型不得超过三日用量,控缓释制剂处方不得超过七日用量。
②、针对癌痛,慢性中重度非癌痛患者,注射剂处方不超过三日用量,控缓释剂处方不得超过十五日用量,其它剂型不超过七日用量。
2、第二类精神药品处方量一般不得超过七日用量,特殊情况可以适当延长,但医师应当注明理由。
3、再次调配患者使用的麻醉、第一类精神药品的针剂时,须将原批号的空安瓿收回,并记录收回的空安瓿数量。
4、盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌痛及慢性中、重度非癌痛患者。
三、麻醉药品处方书写注意事项:麻醉药品处方应书写完整,字迹清楚。
处方医生签全名,配方时应严格审查,药房配方和核对人员应双签名。
四、麻醉药品和精神药品使用注意事项:1、禁止非法使用、储存、转让、或借用麻醉药品。
购买的精神药品只准在本单位使用,不得转售。
2、医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品;对利用职务之便为他人开具不符合规定的处方,或者为自己开具处方,骗取、滥用麻醉药品的直接负责人员,由单位给予行政处分,并上报卫生行政主管部门。
五、处方保管时间:麻醉药品和精神药品的处方应单独存放,麻醉药品处方至少保存三年,精神药品处方至少保存二年。
六、麻醉药品、一类精神药品的管理:麻醉药品、一类精神药品实行“一定五专”,即“定麻醉药品处方权医师”,并“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方,专册登记”,做到帐物相符。
重庆市沙坪坝区曾家社区卫生服务中心二零一二年一月一日。
