冠心病的调脂治疗

81基层医生·互动交流得了冠心病，这些治疗方法要知道□中江县中医医院 刘 查冠心病是临床常见疾病，主要由于冠状动脉血管出现动脉粥样硬化病变，使血管腔出现狭窄或者阻塞情况，导致患者发生心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。

冠心病的发作一般与患者的情绪激动、饱食以及季节变化有关，临床症状主要表现为突感心前区疼痛，或者出现憋闷感。

发生心肌梗死时，患者胸痛感觉比较强烈，疼痛持续时间在半小时以上，同时可能会出现发热、出汗或者呕吐情况。

冠心病会让患者面临猝死风险，因此，需要通过有效手段对患者进行治疗，改善临床症状。

那么，冠心病的常见治疗方法有哪些呢？药物治疗药物治疗的作用主要是为了缓解冠心病患者的临床症状，减少心绞痛的发作，避免出现心肌梗死，降低死亡率。

临床常用的药物主要包括硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，应在医生指导下结合患者情况选择最合适的药物。

硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，在患者心绞痛发作时可以舌下含服。

β受体阻滞剂一般有良好的抗心绞痛作用，可以针对心律失常症状发挥出良好的预防作用。

在患者无明显禁忌情况时，通过β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）可降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，但是如果患者伴有哮喘或者严重心动过缓等，则不能使用。

钙离子拮抗剂（硝苯地治疗是公认最安全、也是最有效的急救方法。

以支架植入为例，分为裸金属支架、药物洗脱支架和生物可吸收支架，通过对狭窄冠脉的机械支撑，可帮助患者恢复血流和改善心肌缺氧缺血。

冠脉旁路移植术（CABG）也就是通常所说的“搭桥手术”，是将身体其他部位的血管作为“桥”，跨过冠脉的狭窄部位，一端与升主动脉相连，另一端与冠脉狭窄部位的远侧相连，让血液能绕过狭窄、闭塞的血管到达缺血的部位，改善心肌血液供应，从而确保冠状动脉血液的正常循环，达到缓解心绞痛症状、改善心脏功能、提高患者生活质量及延长寿命的目的。

搭桥手术一般更加适用于复杂、严重的冠脉狭窄情况。

冠心病合并2型糖尿病的调脂治疗冠心病（CHD）合并2型糖尿病（T2DM）极易发生心血管事件，血脂异常是动脉粥样硬化（AS）发展的核心环节。

目前，他汀药物是CHD合并T2DM患者调脂治疗的首选，其使用可以明显降低心血管事件的发生，但在其他因素控制较好地情况下，单用他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到指南所推荐目标后，但仍有较高的剩余风险。

对于CHD合并T2DM患者，采用不同调脂方案进一步优化血脂谱，可降低心血管风险。

标签：冠心病；2型糖尿病；低密度脂蛋白胆固醇血脂异常与AS形成息息相关，目前LDL-C是血脂管理的首要关注目标，但有研究提示非HDL-C可能比LDL-C在预测AS的发展方面更有优越性，因其代表所有致AS脂蛋白颗粒中胆固醇含量，主要包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL。

另有研究表明HDL-C是一个独立的与CHD发生负相关的指标[1]，故提倡HDL-C作为心血管事件发生主要预测指标，尤其是在他汀治疗使LDL-C达标患者[2]。

除了胆固醇外，高TG与心血管事件发生风险相关性的研究也从未中断[3]。

证据表明在CHD合并T2DM心血管事件极高危人群，巧妙的调脂方案选择，在紧盯LDL-C，全面优化血脂谱，可进一步消灭心血管残余风险、改善长期预后。

1 治疗性生活方式改变目前，血脂指南仍强调饮食治疗和改善生活方式是血脂异常防治的基础，无论选择何种调脂药物，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，尤其CHD合并T2DM患者，其包括：限制胆固醇及脂肪摄入量，选择使用富含膳食纤维及低升血糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，同时适当添加降低总胆固醇膳食摄取鱼类ω-3鱼油的摄入；保持中等强度锻炼，调节能够保持理想体重或减轻体重[4]。

2 降胆固醇药物2.1 他汀类药物他汀类药物降低ASCVD事件临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关。

CTTC的研究证实，糖尿病患者他汀治疗明显获益，LDL平均降低 1 mmol/L，全因死亡率下降9%，心血管不良事件下降约21%。

调脂治疗的靶标探索1913年Anitschkow的动物模型揭示：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化。

通过用富含胆固醇的饮食喂养兔，可以诱导出动脉粥样硬化疾病；无论大体及显微镜下均非常类似人类动脉病变。

1984年，NIH发布《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了控制胆固醇预防心脏病的地位。

该共识的撰写是基于Framingham、MRFIT等研究结果的证实。

随着胆固醇水平升高，冠心病发生率和死亡率也会随之增加。

LDL-C累积暴露量越大，动脉粥样硬化斑块负荷越重，心血管风险越高。

根据2005年14项荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要冠状动脉事件减少23%，主要心血管事件减少21%。

由此可见，LDL-C水平绝对降低是相对风险降低的主要预测指标。

2016中国成人血脂异常防治指南指出，临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。

2018 AHA血脂管理指南推荐，年龄≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险（推荐级别Ⅰ/证据级别B-NR）。

大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。

LDL-C目标值的变迁根据他汀的循证探索依据，LDL-C低一点更好；但LDL-C水平能否再低一些？IMPROVET-IT研究显示，LDL-C降至53.2 mg/dL进一步降低CVD事件（Figure 1）；ODYSSEY研究显示，LDL-C降至37.6 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 2）；FOURIER研究显示，LDL-C降至30 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 3）；GLAGOV研究显示，LDL-C平均降低至36.6 mg/dL，更多患者发生斑块逆转（Figure 4）。

Figure 1他汀+依折麦布与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 2他汀+Alirocumab单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 3他汀+依洛尤单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 4安慰剂组与依洛尤单克对LDL-C降低的比较2018 CTTC荟萃分析显示，对于LDL-C已经很低（70 mg/dL以下）的患者，LDL-C进一步降低仍可带来获益。

2023年中医冠心病的治疗方法有哪些2023年中医冠心病的治疗方法有哪些冠心病的治疗方法21.药物治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死;延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。

规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。

而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

(1)硝酸酯类药物本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等。

硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。

心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。

对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。

硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。

(2)抗血栓药物包括抗血小板和抗凝药物。

抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。

阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。

阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。

冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。

抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。

通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。

(3)纤溶药物溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。

(4)β-阻滞剂β受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。

在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。

常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔)等，剂量应该以将心率降低到目标范围内。

稳定性冠心病的调脂治疗策略编者按针对稳定性冠心病(CHD)患者的调脂治疗策略是近年来血脂研究的热点,也是心血管临床医师关注的问题之一。

在2007年10月召开的第十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,高润霖院士做了精彩的大会报告,对此问题进行详细阐述。

现将其演讲内容整理于下,希望读者能从中获益。

药物治疗是稳定性CHD治疗基础COURAGE研究显示,对于稳定性CHD患者,在药物治疗基础上加用经皮冠脉介入(PCI),患者死亡和非致死性心梗发生率并无显著降低。

这说明,药物治疗是稳定性CHD的治疗基础。

具体而言,对于稳定性CHD,标准药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。

他汀类药物在稳定性CHD标准药物治疗中占重要地位4S研究揭开了他汀类药物治疗CHD的序幕。

该研究结果显示,辛伐他汀可显著降低CHD患者的全因死亡率(30%),显著降低冠脉死亡危险(42%),并显著降低主要冠脉事件发生危险(34%),显著降低血管重建危险(37%)。

随后,纳入CHD或CHD高危患者的心脏保护研究(HPS)结果显示,无论患者有无CHD病史,是否患脑血管疾病、外周血管病或糖尿病,无论是否吸烟,高血压是否得到治疗,无论LDL-C基线水平高低,无论年龄性别,辛伐他汀均可使主要血管事件降低24%。

他汀类药物在稳定性CHD治疗中的地位被确立。

此后,血脂研究主要在以下四个方向开展:针对特殊人群(如急性冠脉综合征、脑血管病、糖尿病患者)的降脂治疗价值,稳定性CHD他汀治疗策略,他汀治疗能否使粥样斑块稳定或消退以及干预血脂治疗的新靶位(如升高HDL-C)。

稳定性CHD调脂治疗:LDL-C低限HPS研究结果提示,对于CHD或CHD高危患者,把LDL-C降到100 mg/dl可使CHD风险明显降低26%,同时,把LDL-C从100 mg/dl降到70 mg/dl左右,CHD风险可明显降低22%。

6保健医苑3年第期保健医苑专家指导|冠心病患者血脂正常还要用药有些冠心病患者的血脂都在化验单的“正常值”范围内，可医生还是为患者开了调脂药。

这些患者难免疑惑，其道理何在呢？分析起来，原因有以下几点：血脂的理想范围因人而异。

目前，我国几乎所有医院的血脂化验报告单上，只有血总胆固醇高于6.2毫摩/升才标明为异常。

其实，这标明的是健康人的理想范围，而根据冠心病患者的标准要求，胆固醇水平处于这种“正常值”范围往往都已经太高了。

因为对于已患冠心病的患者，为了降低再发冠心病或死亡的危险，血脂的理想水平应该是，总胆固醇低于4.8毫摩/升，低密度脂蛋白胆固醇要低于2.6毫摩/升；而健康人，低密度脂蛋白胆固醇只要不超过4.1毫摩/升就可以了。

可见，冠心病患者的血脂理想水平要比一般人的要求严格的多。

目前临床上化验血脂，只能查出血液中游离的血脂水平，对于存在于人体血管壁上、细胞膜中的血脂尚处于基础医学研究阶段，而存在于这些部位的血脂水平高了对人体危害尤为严重。

因此，对于化验结果正常的心脑血管病患者来说，血脂几乎大部分沉积在血管壁上，医院化验结果虽正常，而实际的整体血脂水平却很高，仍然潜伏着再次发生心脑血管意外的危机。

另一方面，临床也证实，对血脂不高的冠心病、脑中风患者进行调脂治疗后发现，胆固醇每降低1%，冠心病、脑中风的发生率就低2%，低密度脂蛋白每升高1%，冠心病、脑中风的危险性就增加2%，高密度脂蛋白每升高1%，冠心病、脑中风的危险性减少3%～4%。

所以血脂化验不高也要用调脂药。

然而，调脂药要用得适当，胆固醇绝非降得越低越好，只有适度调脂才能长治久安。

TI AO ZH I◎文／武汉华中科技大学同济医学院教授金慰鄂冠心病患者要强化调脂治疗22017保健医苑专家指导|急性心肌梗死时应尽早使用“他汀”最近，一些新研究表明，急性心肌梗死患者，尽早服他汀类调脂药物也可获得明显的益处。

大家知道，急性心肌梗死来势凶猛，它们常由于血管的粥样斑块破裂，引起出血和血栓形成而发生。