中国成人慢性病与营养监测 质控表格

全国慢性病营养膳食疗法全民健康调查大问卷
姓名性别年龄
住址电话
身高体重血压
之前您是否参加常规健康体检？□是□否
您目前的身体健康状态？□非常好□好□一般□差
您是否有饮食禁忌？□是□否
您现在是否患有非传染性疾病？
心脏病□是□否糖尿病□是□否高血压□是□否高血脂□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否骨关节病□是□否便秘□是□否失眠□是□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，_________年开始□否
您现在是否服用日常保健品？□是，_________年开始□否
您是否经常观看或参加健康养生类节目？□是□否
糖尿病史
年空腹血糖餐后血糖
糖化血红蛋
白
有否并发症既往用药
血脂四项
胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂
蛋白
血粘度脂肪肝□有□无治疗否□是□否。

成人营养状况监测与评价表、饮食习惯及营养风险因素评估表成人营养状况监测与评价表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高（cm）：- 体重（kg）：- BMI（身体质量指数）：健康状况- 是否有慢性疾病：- 如果有，具体疾病：- 是否服用药物：- 如果服用，具体药物：饮食调查- 饮食惯：（请详细描述日常饮食惯，包括主食、蔬菜水果、肉类、奶制品、豆制品、零食等）- 饮食时长：（请填写连续几天进行的饮食调查）- 饮食数量：（请详细描述每餐的食物种类和分量）- 饮食频率：（请填写每周各类食物的摄入频率，如天、次）营养风险因素评估- 蔬菜和水果摄入：(每天的蔬菜和水果摄入量是否达标)- 纤维摄入：(每天的纤维摄入量是否达标)- 脂肪摄入：(每天的总脂肪摄入量是否超标)- 蛋白质摄入：(每天的蛋白质摄入量是否足够)- 钙质摄入：(每天的钙质摄入量是否足够)- 铁质摄入：(每天的铁质摄入量是否足够)- 维生素摄入：(每天的维生素摄入量是否足够)结果分析与评价根据您填写的营养状况监测与评价表，我们对您的健康状况进行综合分析与评价：- 对于摄入量不足的营养物质，我们建议增加相关食物的摄入，或者采用补充剂的方式来达到营养需求。

- 对于超标摄入的营养物质，我们建议减少相关食物的摄入，调整饮食结构，保持合理的营养供给。

- 对于存在慢性疾病的个体，我们建议根据医生或营养师的指导来调整饮食以维持合理的营养水平。

- 我们还建议定期进行营养状况监测，以便及时调整饮食和改善健康状况。

以上是成人营养状况监测与评价表的内容，通过填写表格并进行综合分析，可以更好地了解个体的营养状况，并作出相应的饮食调整和营养干预。