脾破裂护理查房
一．病例汇报
患者，女，56岁因腹胀痛2月加重头部外伤后腹痛加重1天于2015.11.25平车入院，入院体温36.5 脉搏86次/分血压114/77mmHg，神情，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结不大，心肺（一）,腹平坦啊，未见胃肠型及蠕动波，无腹外疝，下腹部可见纵行手术疤痕2条，愈合良好。
腹肌软，全腹压痛、无反跳痛，以左侧腹部为甚。
肝脾肋下未及，未扪及肿块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。
既往史：有子宫肌瘤手术切除及阑尾切除手术病史。
辅助检查：2015.11.25，本院腹部立位片：不完全性肠梗阻可能。
外院CT：腹腔积液。
腹穿（一）.全腹部CT示：1、盆腹腔内积液、积血；脾脏上部密度改变，考虑脾脏挫裂伤。
2、双侧胸膜增厚。
3、考虑左输尿管上段小结石并右肾盂稍扩张。
4、L5椎弓崩裂，椎体向前Ⅰ度滑脱。
于2015年11月26日15时在全麻下行剖腹探查术，术后诊断：外伤性脾破裂。
二．护理诊断及措施
1. 生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关）
护理措施：术前：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细数等及时通知医生，给予相应的处理。
观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。
术后：密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。
2. 疼痛（与疾病及手术创伤有关）。
护理措施：术前：密切观察病人疼痛性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。
在无休克时，病人取舒适卧位。
不要随意搬动伤者，以免加重伤情。
术后:密切观察病人疼痛性质、部位、程度，必要时给予止痛药。
术后去枕平卧小时，抬高床头30°左右，以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。
3．液体不足（与外伤失夜，失血有关）。
护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。
密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。
给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。
积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。
4．焦虑：紧张（与知识缺乏有关）
护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。
介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。
对病人提出的问题予以明确有效的答复。
多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。
讲解饮食知识，讲解禁食的原因、目的，讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后。
术后知道正确进食，及活动，引流管的保护。
5.气体交换受损：与肺部损伤有关
护理措施：保持呼吸道通畅。
术后给予低流量持吸氧，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压伤口，鼓励患者排痰。
必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。
6.有感染的危险:与留置管道有关
护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴的清洁。
更换引流袋时，严格无菌技术操作。
指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。
同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活量。
半卧位休息利于引流，防止逆行感染。
7.潜在引流无效
护理措施：各引流管的护理，保持引流通畅，观察和记录引流夜的量和颜色、性质，发现异
常立即报告医生处理，做好记录。
防止引流管道扭曲、受压。
保持有效引流。
定时挤压引流管，防止引流管堵塞。
保持引流袋的正确位置，防止引流夜倒流而引起逆行感染，定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。
8.潜在并发症：血栓
护理措施：术后早起活动四肢关节。
遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况。
并观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。
三．健康宣教
在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。
保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。
指导患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。
出院后：给予高营养支持，恢复3个月内应避免剧烈活动，术后3个月复诊，若无异常可开始轻度工作。
如出现反复或持续的腹痛，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩膜黄染等表现，可能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，应及时就诊。
出院2周内应每4——5日复查血常规。
以观察血小板升高情况。
