脾破裂患者的护理查房

创伤型脾破裂护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]主持人：护士长。

参加人员：责任护士小李、护士小张、护士小王等。

一、病例介绍。

护士长：今天咱们来对[患者姓名]这位创伤型脾破裂患者进行护理查房。

小李啊，你先给大家说说患者的基本情况吧。

二、护理评估。

# （一）生命体征。

小李：目前患者生命体征还算平稳，体温在37.5℃左右，稍微有点低热，可能和术后吸收热有关。

血压维持在[具体血压值]，心率80 90次/分。

呼吸也比较平稳，18 20次/分。

不过我们还是得密切观察，这就像守护一个小火苗，稍微有点风吹草动就得赶紧采取措施。

# （二）伤口情况。

小张：我来说说伤口情况吧。

患者的手术切口在腹部，敷料清洁干燥，没有渗血渗液的情况，就像一个乖乖听话的小伤口。

不过周围皮肤有点轻微的红肿，我们每天都按照医嘱给他换药，就盼着这红肿能快点消下去，可不能让它“调皮捣蛋”。

# （三）引流管护理。

小王：患者术后留置了腹腔引流管，这根引流管可重要了，就像是我们的“情报员”，能告诉我们腹腔里面的情况。

引流液的量在逐渐减少，颜色也从最初的血性慢慢变淡，现在是淡红色。

我们每天都准确记录引流液的量、颜色和性质，可不敢有一点马虎，要是这个“情报员”出了问题，那可就麻烦了。

# （四）疼痛评估。

小李：患者现在还是会有一些疼痛，主要是伤口疼痛。

我们给他用了疼痛评分量表，他的疼痛评分在[具体分数]左右，属于轻度疼痛。

我们也采取了一些缓解疼痛的措施，像调整患者的体位，让他尽量舒适一些，还给他讲笑话分散他的注意力，有时候他被逗得哈哈大笑，都差点忘了伤口疼呢。

三、护理问题及措施。

# （一）潜在并发症：出血。

小李：脾破裂患者术后最担心的就是再次出血了。

我们的措施就是密切观察患者的生命体征，尤其是血压和心率，这俩就像两个小哨兵，一有变化就得警惕。

还要观察患者的面色、末梢循环这些情况。

另外，嘱咐患者绝对卧床休息，就像把他当成一个瓷娃娃一样保护起来，不能让他乱动，防止腹压突然增加引起出血。

创伤型脾破裂护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]主持人：护士长。

参加人员：责任护士小李、护士小王、护士小张等。

一、病例介绍。

护士长：“今天咱们来查这个创伤型脾破裂患者的房。

小李啊，你先给大家说说这个患者的基本情况呗。

”责任护士小李：“护士长。

这个患者是个35岁的男性，叫张先生。

他是因为车祸被送来咱们医院的，当时就诊断为创伤型脾破裂，情况可紧急了。

入院的时候，患者面色苍白，血压也低，肚子还疼得厉害呢。

”二、护理评估。

护士长：“那针对这个患者，咱们都做了哪些护理评估呀？”小李：“护士长，我们首先对他的生命体征进行了密切监测，这血压、心率、呼吸、体温都没敢放松。

每15分钟就测一次血压和心率，发现他血压一直不太稳定，心率也有点快，这说明他还处于休克的代偿期呢。

然后我们看了他的腹部情况，肚子胀得鼓鼓的，压痛、反跳痛都很明显，这都是脾破裂出血在肚子里的表现啊。

还有啊，我们评估了他的意识状态，还好，虽然有点虚弱，但是意识还算清楚。

”护士小王补充道：“对了，我们还评估了他的皮肤黏膜情况，发现他皮肤湿冷，这也是休克的表现之一。

而且我们看了他的四肢末梢循环，发现有点发绀，就赶紧给他保暖了。

”三、护理诊断。

护士长：“嗯，评估得挺全面的。

那根据这些评估，咱们得出了哪些护理诊断呢？”小李：“护士长，我觉得主要有这么几个护理诊断。

首先是体液不足，这是因为脾破裂出血导致的，他的血压低、心率快都是证据。

然后是组织灌注量改变，和体液不足是相关的，全身的血液循环都受到影响了。

还有疼痛，他的肚子疼得那么厉害，肯定要考虑这个诊断。

另外，潜在并发症也不少，像出血性休克进一步加重、感染这些，都得小心防范。

”四、护理措施。

# （一）体液不足的护理。

护士长：“那针对体液不足，咱们都采取了哪些护理措施呢？”小李：“我们马上建立了两条静脉通路，一条用来快速补液，补充晶体液和胶体液，像生理盐水、羟乙基淀粉这些，先把血容量给补起来。

创伤型脾破裂护理查房记录范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士名字]、护士[若干名字]一、病例介绍。

责任护士：护士长，今天咱们查的这个病人是个35岁的男性，因为车祸被送来的。

当时可惨了，车撞得稀巴烂，他被送来的时候神志还算清楚，就是一直喊左边肚子疼得厉害。

咱们一检查，血压有点低，心率还快，肚子摸起来硬邦邦的，左边肋下压痛特别明显。

初步诊断就是创伤型脾破裂，紧急做了个腹部CT，就确诊了，然后立马就推进手术室做了脾切除手术。

二、护理评估。

1. 生命体征。

责任护士：护士长，现在病人的生命体征还算平稳。

血压在120/80mmHg左右，心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5℃。

不过刚手术后那会，血压可是不太稳定，咱们一直盯着，调整输液速度，还输了点血才慢慢稳住的。

护士长：嗯，这个血压和心率得继续密切观察，毕竟脾脏切除后，身体的血液循环会有一些调整，可不能掉以轻心。

2. 伤口情况。

责任护士：护士长，伤口敷料干燥、清洁，没有渗血渗液的情况。

周围皮肤也没有红肿热痛，咱们按照医嘱定期换药呢。

护士长：很好，换药的时候要注意严格无菌操作，防止感染。

这伤口要是感染了，那可就麻烦大了，病人又得遭罪。

3. 引流管。

责任护士：病人现在腹腔引流管通畅，引流液是淡血性的，24小时引流量大概在100ml左右。

颜色是越来越淡了，之前刚手术后颜色可深了。

护士长：引流液的量和颜色都很重要，这可是反映腹腔内情况的一个重要指标。

如果引流量突然增多或者颜色变得鲜红，那可能就有出血的情况，得马上报告医生。

三、护理问题及措施。

1. 疼痛。

责任护士：护士长，病人现在还是说伤口有点疼，不过没有刚手术后那么疼得厉害了。

咱们按照医嘱给他用了止痛药，还指导他放松的方法，像深呼吸、听音乐什么的。

护士长：嗯，止痛药不能滥用，但也不能让病人疼得难受。

还有啊，要多关心病人的疼痛感受，有时候病人可能不好意思说疼，咱们得主动去问。