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第七单元肾系病证水肿发病特点小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。
病因病机小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。
水肿的基本病机为水液泛滥。
急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征。
肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。
急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。
高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。
具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。
严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。
一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。
若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。
肾病综合征辨证论治辨证要点辨证要点：本病首重辨阴阳虚实，尚辨常证与变证。
凡起病急，病程短，水肿以头面为重，按之凹陷即起者，多为阳水，属实；起病缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者，多为阴水，属虚或虚中夹实。
尚辨常证与变证，凡病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，兼有胸满、咳喘、心悸，甚则尿闭、恶心呕吐者，均为危重变证。
治疗原则——利水消肿。
常证风水相搏证证候：水肿先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咽痛身痛，苔薄白，脉浮。
治法：疏风解表，利水消肿。
代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤。
湿热内侵证证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医助理医师考点：肾系病证中医助理医师考点：肾系病证肾脏病：肾脏病的种类繁多，较常见的有免疫伤害引起的肾丝球肾炎及细菌感染有关的肾盂肾炎等，另外糖尿病、高血压及全身性红斑性狼疮等病人也常并发肾脏病变，因此我们看到一个肾脏病人的同时，也都会细心检查看这个病人是否有其他相关的'疾病，了解病因以便给病人最适当的治疗。
第一节、急性肾小球肾炎定义：临床以急性起病，浮肿，少尿，血尿，蛋白尿及高血压为主要特征病位：肺脾肾，以肺脾为主治疗原则：急性期驱邪，恢复期扶正分证论治：1 急性期1)风水相搏——疏风宣肺，利水消肿——麻黄连翘赤小豆合五苓散加减2)湿热内侵——清热利湿，凉血止血——五味消毒饮合小蓟饮子加减3)邪陷心肝——平肝泻火，清心利水——龙胆泻肝汤合羚角藤汤加减4)水凌心肺——泻肺逐水，温阳扶正——己椒苈黄丸合参附汤加减5)水毒内闭——通腑降浊，解毒利尿——温胆汤合附子泻心汤加减2 恢复期1)阴虚邪恋——滋阴补肾，兼清余热——知柏地黄丸合二至丸加减2)气虚邪恋——健脾化湿——参苓白术散加减第二节、肾病综合征定义：是一组由多种病因引起，以大量蛋白尿，低蛋白血症，高血脂症及不同程度的水肿为主要特征病位：肺脾肾治疗原则：扶正培本分证论治：1 本证1)肺脾气虚——益气健脾，宣肺利水——防己黄芪汤合五苓散加减2)脾肾阳虚——温肾健脾，化气行水——肾阳虚——真武汤合黄芪桂枝五物汤加减——脾阳虚——实脾饮加减3)肝肾阴虚——滋阴补肾，平肝潜阳——知柏地黄丸加减4)气阴两虚——益气养阴，化湿清热——六味地黄丸加黄芪2 标证1)外感风邪——外感风寒，辛温宣肺祛风——麻黄汤加减外感风热，辛凉宣肺祛风——银翘散加减2)水湿——防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减3)湿热——上焦湿热，清热解毒——五味消毒饮加减中焦湿热，清热解毒，化浊利湿——甘露消毒丹加减下焦湿热，清热利湿——八正散加减4)血瘀——活血化瘀——桃红四物汤加减5)湿浊——利湿降浊——温胆汤加减第三节、遗尿(辨证论治)辨证论治：1、辨证要点本病重在辨虚实寒热，虚寒者多，湿热者少。
中医儿科学――第七章肾系病证第一节急性肾小球肾炎【目的要求】1．了解急性肾小球肾炎的概念，发病情况，临床诊断。
2．熟悉急性肾小球肾炎的病因病机。
3．掌握急性肾小球肾炎常证与变证的辨证治疗。
【教学内容】1．急性肾小球肾炎的概念，与中医学病名的关系，发病情况。
2．急性肾小球肾炎临床诊断。
急性肾小球肾炎与肾病综合征的鉴别诊断。
3．感受风邪、湿热、疮毒的外因，肺、脾、肾不足的内因。
邪正交争，肺、脾、肾三脏水液气化功能失职的病机。
4．急性肾小球肾炎常证辨风、湿、热毒，变证辨心、肝、肺脏及水毒湿浊。
祛邪、扶正，利水渗湿的治疗原则。
变证配合西药应用的原则。
5．证治分类：急性期常证风水相搏证治以疏风宣肺，利水消肿；湿热内侵证治以清热利湿，凉血止血。
变证邪陷心肝证治以平肝泻火，清心利水；水凌心肺证治以泻肺逐水，温阳扶正；水毒内闭证治以通腑泄浊，解毒利尿。
恢复期阴虚邪恋证治以滋阴补肾，兼清余热；气虚邪恋证治以健脾化湿。
6．急性肾小球肾炎高血压脑病、急性循环充血、急性肾功能衰竭的西医治疗。
7．急性肾小球肾炎的调护。
【教学时数】课堂讲授2学时。
第二节肾病综合征【目的要求】1．了解肾病综合征的概念，发病情况，临床诊断。
2．熟悉肾病综合征的病因病机。
3．掌握肾病综合征本证、标证的辨证治疗。
【教学内容】1．肾病综合征的概念，与中医学病名的关系，发病情况。
2．肾病综合征临床诊断。
肾病综合征与急性肾炎鉴别诊断。
3．禀赋不足、久病体虚、外邪入里病因。
肾、脾、肺功能失职，水津失布病机。
4．肾病综合征的标、本，虚、实辨证。
扶正培本为主，祛邪安正为辅的治疗法则。
5．中西药配合使用的原则和方法。
6．证治分类：本证肺脾气虚证治以益气健脾，宣肺利水；脾肾阳虚证治以温肾健脾，化气行水；肝肾阴虚证治以滋阴补肾，平肝潜阳；气阴两虚证治以益气养阴，化湿清热。
标证外感风邪治以宣肺祛风；水湿治以通利行水；湿热治以清热利湿；血瘀治以活血化瘀；湿浊治以利湿泄浊。
第七单元肾系病证水肿基本病机水肿的基本病机为水液泛滥。
治疗原则总的治疗原则为利水消肿。
急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断1.急性肾小球肾炎（1）发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、丹痧等链球菌感染或其他急性感染史。
（2）浮肿、血尿、高血压（3）尿检均有红细胞增多，尿蛋白增高，可伴有不同程度的血清总补体及C3的一过性下降。
重症早期可出现多种并发症。
①高血压脑病：具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。
②严重循环充血；③急性肾功能衰竭。
2.肾病综合征本病分为单纯型肾病和肾炎型肾病。
（1）单纯型肾病具备四大特征，即①全身水肿。
②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在＋＋＋以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）。
③低白蛋白血症。
④高脂血症。
其中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件。
（2）肾炎型肾病除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。
①明显血尿；②高血压；③持续性氮质血症；④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。
分证论治常证风水相搏证—水肿从眼睑开始，发热恶风，脉浮—疏风解表，利水消肿—麻黄连翘赤小豆汤湿热内侵证—脓疱疮、疖肿、丹毒，苔黄腻，脉滑数—清热解毒，利水消肿—五味消毒饮合五皮饮肺脾气虚证—倦怠乏力，纳少便溏，汗自出，易感冒—益气健脾，利水消肿—参苓白术散合玉屏风散脾肾阳虚证—畏寒肢冷，小便量少，大便溏—温肾健脾，利水消肿—真武汤气阴两虚证—咽干口燥，舌稍红，苔少，脉细弱—益气养阴，利水消肿—六味地黄丸加黄芪变证水凌心肺证—尿少或尿闭，咳嗽气急，心悸胸闷—温阳逐水，泻肺宁心—己椒苈黄丸合参附汤邪陷心肝证—视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷—平肝息风，泻火利水—龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤水毒内闭证—尿少或尿闭，口中气秽，腹胀，甚或昏迷—辛开苦降，辟秽解毒—温胆汤合附子泻心汤患儿，9岁。
水肿从眼睑开始，迅速波及全身，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少色赤，伴咽红肿痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
第七章肾脏病证第一节急性肾小球肾炎一、填空题1．急性肾小球肾炎的主要病因为、，导致、、三脏功能失调。
2．急性肾小球肾炎的变证为、、。
二、选择题（一）A1型题3．小儿急性肾小球肾炎风水相搏浮肿与湿热内侵浮肿区别的关键是（）A．病因不同 B．水肿轻重程度不同 C．水肿先后顺序不同D．水肿兼证表现不同 E．风水浮肿见感受风邪表证4．小儿肺、脾、肾三脏功能失调可引起的疾病是（）A．小便短少 B．全身浮肿 C．水肿 D．阴水证 E．阳水证5．小儿急性肾小球肾炎水毒内闭证的主证是（）A．全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，恶心，呕吐。
B．浮肿，气急，烦躁，心悸，发绀。
C．眩晕，烦躁，甚或抽搐昏迷。
D．严重浮肿，胸闷，腹胀，不得平卧。
E．浮肿按之凹陷不起，尿频，夜间尤甚，胸脘胀闷，大便稀溏。
6．小儿急性肾小球肾炎邪陷心肝证治疗应选方（）Ａ．镇肝熄风汤合五苓散Ｂ．羚角钩藤汤合至宝丹Ｃ．天麻钩藤饮合泻心汤Ｄ．附子泻心汤合温胆汤Ｅ．龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤７．小儿急性肾小球肾炎风水相搏证的治则为（）Ａ．清热利湿，凉血止血Ｂ．健脾化湿，利水消肿Ｃ．解表化湿，疏风通络Ｄ．泻肺泄浊，逐水消肿Ｅ．疏风宣肺，利水消肿(二)Ａ２型题８．患儿，10岁。
1周来患感冒未愈。
昨日起眼睑浮肿，舌苔白，脉浮。
治疗应首选（） A．三仁汤 B．越婢汤 C．葱豉桔梗汤D．藿香正气散 E．麻黄连翘赤小豆汤9．患儿，5岁。
患水肿3月，现面部偶有水肿，面色萎黄，倦怠乏力，易汗出，舌淡，苔白，脉缓。
其治法是（）A．健脾益气 B．温阳利水 C．健脾化湿D．健脾养血 E．温肾利水10．患儿，6岁。
发病两周，轻度浮肿，小便黄赤短少，镜检血尿，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑数。
其诊断是（）A．水肿，风水相搏证 B．水肿，湿热内侵证 C．水肿，阴虚邪恋证D．尿血，血热妄行证 E．尿血，阴虚内热证(三)B1型题112A．龙胆泻肝汤B．参苓白术散C．养阴清肺汤D．四君子汤合玉屏风散E．知柏地黄丸合二至丸11．急性肾小球肾炎阴虚邪恋证的首选方是（）12．急性肾小球肾炎气虚邪恋证的首选方是（）(四)X 型题13．小儿急性肾小球肾炎湿热内侵证的主证有（）A．稍有浮肿或不浮肿 B．小便黄赤短少 C．尿血D．肢体酸痛，烦躁 E．舌质红，苔黄14．小儿急性肾小球肾炎的常见变证有（）A．心阳虚衰 B．邪陷心肝 C．邪毒内闭 D．水毒内闭 E．水凌心肺三、改错题15．小儿急性肾小球肾炎发病早期，主要强调钠盐和水的摄入，不强调卧床休息。
（）四、简答题16．简述小儿急性肾小球肾炎急性期常证的分证及其治法、主方。
五、问答题17．试述急性肾小球肾炎的辨证要点。
六、病案分析题18．患儿，7岁。
一周前曾患感冒发热，咽喉疼痛，经治疗已愈。
近两天来发现患儿晨起眼睑浮肿，渐及颜面、下肢，小便短少，色如洗肉水样，舌质红，苔薄白，咽部轻度充血，脉浮数。
血压130／95 mmHg。
尿常规检查：蛋白（++），镜检：红细胞（+++/HP），白细胞少许。
血常规：白细胞总数13.5×109/L，分类：中性85％，淋巴15％。
试就本例患儿，作出西医诊断，中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。
参考答案一、填空题1．①感受风邪；②疮毒内侵；③肺；④脾；⑤肾。
2．①邪陷心肝；②水凌心肺；③水毒内闭。
二、选择题（一）A1型题3．D。
答案分析：在水肿同时伴有一系列表证的表现，是急性肾小球肾炎风水相搏证和湿热内侵证鉴别的关键。
4．C。
答案分析：A、B为症状，D、E为证候，只有C项水肿是肺脾肾功能失调引起的疾病。
5．A。
答案分析：B、D均为水气上凌心肺的表现，C为邪陷心肝的表现，E为脾肾阳虚肾病的表现，只有A项尿少尿闭，头晕，恶心，呕吐为急性肾小球肾炎水毒内闭的证候表现。
6．E。
答案分析：急性肾小球肾炎邪陷心肝证当治以平肝泻火，清心利水，应选用龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。
7．E。
答案分析：急性肾小球肾炎风水相搏型外感风邪，肺失通调，水道不利，应治以疏风宣肺、利水消肿。
（二）A2型题1138．E。
答案分析：根据患儿的感冒病史，及眼睑浮肿，舌淡苔白，脉浮的症状，可辨证为急性肾小球肾炎风水相搏证，故选用麻黄连翘赤小豆汤。
9．C。
答案分析：根据面色萎黄，倦怠乏力，易汗出，舌淡，苔白，脉缓的证候表现，辨证为急性肾小球肾炎气虚邪恋证，故治法应选健脾化湿。
10．B。
答案分析：根据小便黄赤短少，镜检血尿，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑数的证候表现，辨证为水肿湿热内侵证。
（三）B1型题11．E。
答案分析：急性肾小球肾炎阴虚邪恋证，应治以滋阴补肾，兼清余热，首选方知柏地黄丸合二至丸。
12．B。
答案分析：急性肾小球肾炎气虚邪恋证，应治以健脾湿，首选方参苓白术散。
（四）X型题13．A，B，C，E。
答案分析：浮肿或不浮肿，小便黄赤短少，尿血，舌质红，苔黄，均为急性肾小球肾炎湿热内侵证的主证，而肢体酸痛、烦躁不是其主证。
14．B，D，E。
答案分析：急性肾小球肾炎的常见变证有邪陷心肝，水毒内闭，水凌心肺三证。
三、改错题15．改为：急性肾小球肾炎水肿期及血压增高者，应限制钠盐和水的摄入，水肿、尿少、高血压明显者应卧床休息。
答案分析：“急性肾小球肾炎发病早期强调钠盐和水的摄入，不强调卧床休息。
”的说法是错误的。
水肿期及血压增高者，应限制钠盐和水的摄入，否则会加重水肿；水肿、尿少、高血压明显者若不卧床休息，会增加并发症的发生。
四、简答题16．急性肾小球肾炎急性期常证的分证、治法、主方分别为：①风水相搏证：治以疏风宣肺，利水消肿，主方为麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。
②湿热内侵证：治以清热利湿，凉血止血，主方为五味消毒饮合小蓟饮子加减。
五、问答题17．急性肾小球肾炎的辨证要点为：急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。
恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。
本病的证候轻重悬殊较大。
轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。
在辨证中应密切观察尿量变化。
因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
六、病案分析题18．西医诊断：急性肾小球肾炎。
中医诊断：水肿，风水相搏证。
病机分析：患儿感受风热之邪，客于肺卫，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，导致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤而为水肿；风热之邪挾湿下行，蕴结膀胱，损伤血络，故小便短少而色赤；咽红、舌红为风热之证。
治法：疏风宣肺，利水消肿。
主方：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。
处方：麻黄4g，连翘10g，赤小豆30g，桑白皮10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，车前草10g，白术6g，益母草10 g，荔枝草15 g，甘草3g。
114第二节肾病综合征一、填空题1．肾病综合征是以、、及不同程度的为主要特征的临床症候群。
2．肾病综合征的病因病机以为本，以为标。
二、选择题（一）A1型题3．某患儿全身浮肿，尿少尿闭，纳呆，恶心呕吐，舌苔腻，脉弦。
治疗应首选（）A．玉枢丹B．紫雪丹C．温胆汤D．龙胆泻心汤E．附子泻心汤4．小儿肾病综合征肺脾气虚证的首选方为（）A．实脾饮B．异功散C．参苓白术散D．玉屏风散合四君子汤E．防己黄芪汤合五苓散5．小儿肾病综合征肝肾阴虚证的首选方为（）A．真武汤B．一贯煎C．玉屏风散D．六味地黄丸E．知柏地黄丸6．小儿肾病综合征湿浊证的治法是（）A．清热解毒B．清热利湿C．逐水消肿D．利湿降浊E．利水消肿（二）A2型题7．患儿，6岁。
1年前因反复感冒出现浮肿及尿检异常，经治疗浮肿消退，尿检仍未恢复正常。
刻诊面白少华，倦怠乏力，易出汗及感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
已诊断为肾病综合征，其证候是（）A．风水相搏B．气阴两虚C．肺脾气虚D．脾肾阳虚E．肝肾阴虚8．患儿，8岁。
全身高度浮肿，下肢肿甚，按之深陷难起，面色晄白，神倦乏力，脘腹闷胀，大便溏，小便少，舌淡胖，苔白，脉沉细。
其治法是（）A．健脾益气，利水消肿B．温肾健脾，化气行水C．滋阴补肾，清热利湿D．化湿泄浊，利气行水E．补益脾肺，宣肺利水（三）B1型题A．六味地黄丸加黄芪B．知柏地黄丸加党参C．桃红四物汤D．真武汤E．五苓散9．肾病综合征气阴两虚证治疗首选方（）10．肾病综合征血瘀证治疗首选方（）（四）X型题11．肾病综合征肺脾气虚证的主证有（）A．气短乏力B．纳呆便溏C．易汗出感冒D．下肢不温E．头晕目眩115三、改错题12．肾病综合征脾肾阳虚证或肺脾气虚证，在病程中感受风邪或内蕴湿热，形成虚中挟实者，应先以补虚为主，使正复邪去。
四、简答题13．简述肾病综合征的证型。
五、问答题14．简述肾病综合征的病因病机。
六、病案分析题15．患儿，6岁。
自幼反复感冒，平素易汗，一周前于感冒后出现全身浮肿，遂来诊。
刻诊：全身中度浮肿，面目为著，小便量少，色黄，气短乏力，自汗出，便溏，咳嗽，痰黏稠，脉虚弱。
体检：咽红，扁桃体不肿大。
尿常规：蛋白（+++），潜血（+++）；镜检：红细胞满视野，白细胞少许。
血浆白蛋白28g／L，血脂7.7mmol／L。
试就本例患儿，作出西医诊断，中医病、证诊断，病机分析，提出治法、主方，开出处方。
参考答案一、填空题1．①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④水肿。
2．①正气虚弱；②邪实蕴郁。
二、选择题（一）A1型题3．C。
答案分析：全身浮肿，尿少尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，舌苔腻，脉弦，肾病综合征湿浊证的表现，应选温胆汤。
4．E。
答案分析：肾病综合征肺脾气虚证，应治以益气健脾，宣肺利水，首选方防己黄芪汤合五苓散。
5．B。
答案分析：肾病综合征肝肾阴虚证，应治以滋阴补肾，平肝潜阳，首选方知柏地黄丸。
6．D。
答案分析：肾病综合征湿浊证，应治以利湿降浊。
（二）A2型题7．C。
答案分析：反复感冒，面色少华，倦怠乏力，易出汗，舌淡苔薄白，脉缓弱，均为肾病综合征肺脾气虚证的主证。
8．B。
答案分析：根据下肢肿甚，按之凹陷难起，面色晄白，神倦乏力，脘腹闷胀，大便溏，小便少，舌淡胖，苔白，脉沉细的证候，可辨为肾病综合征脾肾阳虚证，治法应取温肾健脾，化气行水。
（三）B1型题9．A。
答案分析：肾病综合征气阴两虚证应治以益气养阴，化湿清热，首选方六味地黄丸加黄芪。
10．C。
答案分析：肾病综合征血瘀证应治以活血化瘀，首选方桃红四物汤。
（四）X型题11．A，B，C。
答案分析：气短乏力，纳呆便溏，易汗出感冒，均为肾病综合征肺脾气虚证的主证，下肢不温是脾肾阳虚证的主证，头晕目眩是肝肾阴虚证的主证。
三、改错题12．改为：肾病综合征脾肾阳虚证或肺脾气虚证，在病程中感受风邪或内蕴湿热，形成虚中挟实者，应先去邪以治其标，在外邪缓解或消失后，再扶正祛邪，标本兼治，或继以补虚116扶正。
