全科医师的临床思维培训讲学共84页文档

N
敏感性 = a/a+c 阳性期望值 = a/a+b
特异性 = d/b+d 阴性期望值 = d/c+d
28
1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例， 即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者 （假阴性）的概率就越小。
2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴 性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假 阳性）的概率就越小。
36
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，
切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，
掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。
37
34
解决社区常见健康问题的基本策略 1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段 6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则
35
慢性病患者的处理原则 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症全科状医疗的的临诊床思断维和鉴诊疗别模式分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
18

• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性

临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检

多学科性的全面照顾 。
全科医学的临床思维
7
全科医学的临床思维
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强
缺少高技术辅助手段
全科医生
病史采集的能力；
物理诊断的能力；
临床思维与判断的能力；
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维
8
全科医学的临床思维
专科医生 2-3级预防为主 疑难重症
生物医学模式
性别、年龄、病种人群
医院
注重疾病
专科疾病
全套医疗仪器
仪器依赖性诊断手段为主
仅对就医时局限性疾病负责
权威指导式
松散、无协约
3
全科医学的临床思维
专科医疗的临床思维模式
（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科性服务； （4）医疗服务是被动服务。
临床检查和实验室检查项目
根据检查结果对系列诊断假设逐一进行
确立与排除（诊断与鉴别诊断）
最后得出可能的诊பைடு நூலகம்结果。
全科医学的临床思维
19
全科医学的临床思维
假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”
病人的症状、体征和辅助检查结果 推测或假设病 人的病变部位 医生的临床知 识和实践经验
与病人的相似资料进行类比猜测
全科医学的临床思维
4
全科医学的临床思维
全科医疗的临床思维模式 基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。

2 专业培训
他们参加专业培训课程和 会议，更新和拓宽自己的 临床技能。
3 实践经验
全科医师通过临床实践积 累经验，逐步成为临床病 理的专家。
2
团队讨论
全科医师与团队成员定期进行讨论，分享知识和经验，提高医疗质量。
3
共同管理
他们与其他医疗人员共同管理病人，确保他们得到全面而连续的护理。
全科医师在转诊与复诊中的管理
全科医师在转诊和复诊过程中扮演重要的角色，确保病人得到及时和适当的专业医疗服务。转诊流程复诊安排
全科医师负责评估病人的病情和 需要，并协助病人进行转诊手续。
协调转诊
在需要进一步专业医疗服务的情况下，全科医师协助病人进行转诊并与专科医生合作。
健康教育
他们开展健康教育活动，提供疾病预防和健康管理的相关指导。
全科医师在团队合作中的参与与协作
全科医师是医疗团队的重要成员，与其他医生、护士和医疗人员密切合作，提供协作和综合医疗服务。
1
会诊与协作
他们与其他医生进行会诊，参与制定综合诊疗方案。
培训资料-第2章全科医师 的临床诊疗思维
全科医师在医疗团队中发挥着关键的作用。本章将介绍全科医师的角色和职 责，以及他们在临床诊疗中的思维模式和流程。
全科医师的角色和职责
全科医师是医疗团队的核心，负责提供全面的医疗服务。他们不仅致力于诊断和治疗疾病，还关 注病人的整体健康和预防措施。
综合治疗
全科医师负责处理各种常见病症和慢性疾病，为病人提供全面的医疗服务。
2
查全查细
他们查找所有可能的疾病和诊断，同时进行细致的筛查和排除。
3
共同决策
全科医师与病人共同讨论诊断和治疗选择，制定最佳的治疗方案。

谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸源自走远。-戴尔．卡耐基。梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
全科医师的临床思维4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。

临床检查
根据检查结果对假设排除
最后诊断
第十七页，共46页。
（二）临床判断的基本过程
判断疾病的存在及其性质
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判 断疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急 标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果
* 传染病排前面
⑸ 排除法
如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已 被排除，仅余一种可能时，则因素是病因的可能 性很大。
第三十一页，共46页。
2、验证病因假设
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
⑵ 实验流行病学
常用于检验预防和治疗措施的效果。
第三十二页，共46页。
三. 病因推断
说明某因素与某结果有因果关系，必须有证 据。
疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解
慢性胃炎=15%，消化性溃疡=80%，胃癌=5%
无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹 部轻度压痛，无反跳痛
慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌<1%
第二十二页，共46页。
2、概率用于假说的检验
假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度
任何一种检验都有真阳性(灵敏度）、假阳
如果所有病例均有可疑病因的暴露史 ，而所有对照组均无暴露 用 相对危险度（RR）表示
暴露组的发病率 非暴露组 的发病率
RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越
大 。＞3有意义
第三十七页，共46页。
▪ 剂量-反应关系
某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量 、强度或持续时间的改变而变化，这两种变化 相伴随的现象称为～
两组人群某病的发病率有明显差异，而两组 人群中某种因素出现的频率有显著差异，则该因 素可能是病因。

进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)
做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等
2019/11/30
44
亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊
观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再“实践-认识”的过程）
确定或调整诊断和治疗
2019/11/30
45
三.临床19/11/30
66
（4）“实践-认识”有误：
实践有误： 病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠；
认识有误： 主观臆测，先入为主等。
2019/11/30
67
（5）再“实践-认识”有误：
临床变化观察不细致； 进一步检查和处理不及时或有误等。
2019/11/30
68
四.临床疾病诊断的内容和格式
感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。
2019/11/30
21
(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：
一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检 查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线 索，为确定诊断提供重要依据。
2019/11/30
22
举例
如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和 咯血。此病史资料提示：
2019/11/30
39
4.个性与共性的关系：
书本疾病的共性描述—甲亢； 个体病人的具体表现—淡漠型。
2019/11/30
40
（三）反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”的过程
2019/11/30
41
举例（1）
初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢
复正常。证实和确定诊断。 最终诊断：巨幼细胞贫血

第十四页，共79页。
常见症状（2）
咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部 疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大 、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急 、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢 进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮
第十五页，共79页。
常见问题
穷极推理法(exhaustive reasoning) 模 型 识 别 ( heuristic reasoning, or pattern
recognition ) 假 设 - 演 绎 推 断 ( hypotheticodeductive
reasoning)
第三十页，共79页。
★ 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→ 排除阶段（除外诊断法） → 认定阶段（归 缩诊断法）
★ 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段→ 不适合方案的排除阶 段→ 最佳治疗方案的认定阶段
第三十一页，共79页。
流行病学判断方法
（一）概率方法在临床诊疗中的应用
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状 况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病 率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推 理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义 。
第十七页，共79页。
社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
（二）常伴随大量的心理、社会问题
（三）急性性问题、一过性或自限性疾患出现的比例
较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，
对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样
第十一页，共79页。

⑵将这些假设按照发生慨率、严重 性、和可治疗性排序后，进一步询问 病史和查体，并“扫描”式地询问病 人背景资料，修正假设；
⑶根据实验检查结果，结合 临床作出基本诊断，医患协商、 共同作出处理（进一步的诊疗 计划）的决策；
⑷通过随访、诊/疗、观察、 作出最后诊断。
全科医生以病人为中心的临 床判断可小结为以下五个阶 段：
三、病人遵医行为的改进
病人的遵医行为是指病人的行 为符合医护人员对其在医疗及健 康行为方面的指导。现实中不遵 医行为普遍存在。 （一）遵医行为的影响因素：
1 病人不认知/误解（M）； 2 健康信念/动力（M）的影响； 3 用药（M）的剂量和副作用； 4 经济因素（M）和人际情感/
信息/人力物力上的支持； 5 医患关系和医疗照顾方式。
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。
2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式
“疾病因果观”----病人对疾病因果 的看法，它受文化/教育/个性/家庭/ 社会环境等因素的影响，常犯有主 观片面倾向，需注意引导/纠正。
全科医生临床思维讲解
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程；
• 全科医疗的病人管理及临床策 略。
第一节 全科医生的临床判断
一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。
1、收集资料：病史/心理 （个人 要求/ 看法/期望）/社会（家庭及 社会情况）、查体；