全科医师的临床思维ppt课件(最新)

应进一步行胸部X线片或CT检查
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3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
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应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
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1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
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如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
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2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
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(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采 集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确 定诊断。
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如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常 发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
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临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
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全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括 病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开 始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、 预防等的一系列临床思维活动。

N
敏感性 = a/a+c 阳性期望值 = a/a+b
特异性 = d/b+d 阴性期望值 = d/c+d
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1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例， 即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者 （假阴性）的概率就越小。
2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴 性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假 阳性）的概率就越小。
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全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，
切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，
掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。
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解决社区常见健康问题的基本策略 1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段 6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则
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慢性病患者的处理原则 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症全科状医疗的的临诊床思断维和鉴诊疗别模式分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
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首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
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日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究

肿瘤转移；
食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）
格林-巴利综合征.
对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。
相。
四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”
又诉“头不想抬、很累！”
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• 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： • 1 .上呼吸道感染史； • 2 .说话声小； • 3 .喝水发呛、吞咽困难； • 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 • 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。
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• 二、如何建立临床思维
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(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
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1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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复习有关肺癌的基本知识！！！
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• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、 甚至致死性危险
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3.善于对病人“察言观色”（初步了解）
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人）

促进健康、 对抗早死 提高生命质量 （现代医学+全人照顾）
从“治疗医学”发展为“照顾医学”
（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）
（二）充分认识新的医学目标：
（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦； （3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护； （4）防止过早死亡，遵循临终关怀。
２．特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的 非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。
D
特异度=
×100﹪
B+D
Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性 人数，
Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表 示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。
（一）概率方法在临床诊疗中的应用
§ 当地人群的疾病流行病学资料和数据（发 病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病 率、发病率、生存率、病死率等）对于医 生进行临床推理、分析、评价、判断中具 有十分重要的意义。
§ 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提 出假设，验证假设。（概率是指一个特定 事件（疾病）发生的机率）
■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗 模式。
■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出 潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭 、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观 察和解决问题。
（五）全科医学的系统性整体性思维
环境 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
§ 全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对 产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同 时排除严重的疾病。

• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性

四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术 问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特 点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，

临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
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提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
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综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检

❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心（patient centered）的 系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。
❖ 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： ❖ 1、以病人为中心、以问题为导向的临床思维； ❖ 2、按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、
❖ 难对付的病人问题 ❖ 各种预防保健问题 ❖ 各种健康教育问题 ❖ 经济、社会、家庭的其他问题 ❖ 宗教问题
常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分 布取决其服务的人口特征和社区环境。
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断 的前80%的疾病。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
❖二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基 层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早 期未分化阶段（undifferentiated stage）， 绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾 病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性 疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能 做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
常见疾病
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如 风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎 （膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛 风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎 关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、 疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。

如心力衰竭得病因: 首先考虑心脏病, 也可见于血色病。
2024/1/3
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4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。 如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
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5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。 如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
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6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。 如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
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7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
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应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
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(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
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1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
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举例
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4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
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(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
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举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血 经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢