见证记录 表格 格式

表B3- 5
见证取样记录表
工程名称：编号：
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见证记录
编号：C-1037
工程名称：小街镇积德小学厕所工程
施工单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、地梁
样品名称：C30细石取样数量：1组
取样地点：施工现场取样日期：2019年7月30日
见证记录：1、标准养护
2、28d抗压强度
3、代表数量：12m3
4、试件尺寸：100mmX100mmX100mm
有见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
填制本表日期：年月日
见证记录
资料号021
表C1-7
工程名称小街镇积德小学厕所工程
委托单位：云南安众建筑工程有限公司
取样部位：基础、框架梁、板、柱样品产地：云南玉溪玉昆钢铁集团有限公司样品名称：8 12 18 20 25 取样数量：5组
取样地址：施工现场取样日期：2019年8月28日
见证记录：
热机钢筋HRB400E 8 22019090066
热机钢筋HRB400E 12 2219090074
热机钢筋HRB400E 18 1916023
热机钢筋HRB400E 20
热机钢筋HRB400E 25 1916427
有见证取样和送检印章：
取样人：
见证人：
填报日期：2019年8月28日本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份
云南省住房和城乡建设厅印制筑业软件4850504950535248。

表B3- 5
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工程名称：编号：
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表B3-5
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工程名称编号：
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（水泥）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：水泥取样基数指代表数量如：50T 取样数量12KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（天山水泥厂）2、品种规格：如（普通硅酸盐42.5）3、出厂编号：如（HPDAS 4219）4、取样过程：（1）散装水泥：本次同编号水泥进场吨。

随机从车罐中用槽型管在适应位置插入水泥深度2m位置取样20KG。

搅拌均匀后从中取出12kg两份作为试样，放入标准的干燥容器中密封，一份送检，一份封样保存。

（2）袋装水泥：本次同编号水泥进场吨，先进行包装重量检查，随机从20袋中各抽取约2KG，搅拌均匀后取12kg两份作为试样，密封好，一份送检，一份封样保存。

5、检测项目：强度、凝结时间、安定性、细度（选择性指标）6、本人与取样单位人员一同送往检测单位见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日（钢筋原材）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋原材取样基数指同批号进场数量如：6.34T 取样数量一组（4根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、6.34吨）3、取样过程：本批号钢材进场3.45吨，随机抽取两根，去掉端头50cm 后截取，取拉伸试件2根，长度约450mm，弯曲试件2根，长度约350mm；做出标识，用细铁丝绑扎。

4、检测项目：拉伸、冷弯试验见证人签字：记录日期：年月日（钢筋机械连接）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋机械连接取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（3根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：原材厂家如（新疆八一钢铁厂），直螺纹套筒厂家：如（衡水市开发区金昊机械厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（直螺纹套筒连接）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）5、检测项目：如（拉伸试验）见证人签字：记录日期：年月日（钢筋焊接件）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋焊接件取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（6根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（闪光对焊）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）见证人签字：记录日期：年月日1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：卵石取样基数指代表数量如（小石300M3，中石350 M3）取样数量各60KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（开源砂石料厂）2、规格、型号、批号、数量：如（卵石、5-20、20-40、4334-33、小石300 M3、中石350 M3）3、检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量检验、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状、吸水率、特殊要求如（碱活性，坚固性）等。

见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称复合硅酸盐水泥32.5 取样基数200T 取样数量12KG取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：1、厂家：新疆天业水泥厂；2、品种规格数量：复合硅酸盐水泥32.5；3、合格证编号：TT92545;4、现场随机取样，方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：砂浆掺合料样品名称：粉煤灰取样基数200T取样数量3k g 取样地点：施工现场取样日期2009.5.12见证记录：1、厂家：新疆新华天粉煤灰厂；2、品种规格数量：II级；3、试件现场随机取样，方法正确4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用卵石（20-40MM）取样基数400M3 取样数量80KG取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；2、品种规格数量：建筑用卵石20-40MM；3、检验报告编号：昌州检JC字第0132号；4、现场随机取样，方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C6#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用卵石（5-20MM）取样基数400M3 取样数量40KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；2、品种规格数量：建筑用卵石5-20MM；3、检验报告编号：昌州检JC字第0133号；4、现场随机取样，方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8、C11、C13、C14#楼取样部位：基础防潮层工程样品名称 10#建筑石油沥青取样基数10T 取样数量2KG 取样地点：施工现场取样日期2009年4月25日见证记录：1、现场随机取样，方法正确；2、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用砂（砌筑砂）取样基数400M3取样数量22KG取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；2、品种规格数量：建筑用砂，砌筑砂；3、检验报告编号：昌州检JC字第0135号；4、现场随机取样，方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用砂（粗砂）取样基数400M3取样数量22KG取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：2、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；2、品种规格数量：建筑用砂，粗砂；3、检验报告编号：昌州检JC字第0134号；4、现场随机取样，方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础地下室工程样品名称 MU10烧结普通砖取样基数15万块取样数量15块取样地点：施工现场取样日期2010年4月11日见证记录：1、厂家：昌吉市华洋砖厂；2、品种规格数量：MU10烧结普通砖240*115*53MM；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C13#综合楼取样部位：主体一层砌体样品名称 MU10烧结多孔砖取样基数5万块取样数量10块取样地点：施工现场取样日期2009年6 月21 日见证记录：1、厂家：昌吉市华洋砖厂；2、品种规格数量：MU10烧结多孔砖240*115*90MM；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#楼取样部位：塔吊基础样品名称 C20砼同条件拆模试块取样基数55M3 取样数量1一组3块取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、现场随机取样，方法正确；3、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C11综合楼取样部位：女儿墙砌体样品名称 M5合砂浆标养试块取样基数 85M3取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期2009-7-16 见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：70.5*70.5*70.5 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2009-7-16见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C11#楼取样部位: 女儿墙GZ及压顶样品名称C20砼标养试块取样基数15M3取样数量一组3 块取样地点：施工现场取样日期2009年7 月16 日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：2009 年7 月16 日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：14-33轴二层阳台样品名称C25砼标养试块取样基数14 M3取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C14#楼取样部位：独立柱基样品名称C25砼标养试块（开盘鉴定）取样基数100M3取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期2009 年6 月2 日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C14#楼取样部位：六层XB、XL、QL、LT样品名称C20砼标养试块取样基数67M3取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150mm；2、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C4、C6、C9#楼取样部位：基础及主体工程样品名称热轧光圆钢筋￠１２￠１４取样基数￠１２59T ￠１４58T取样数量一组3根取样地点：施工现场取样日期2010 年月日见证记录：1、厂家：酒泉钢铁集团公司；2、品种、数量、规格：热轧光圆钢筋￠12 59T￠14 58T；3、试样现场随机取样；4、取样方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日编号：工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区三期C4、C6、C9#楼取样部位：基础及主体工程样品名称热轧光圆钢筋取样基数￠6.5 59.8T￠8 59T￠10 58T 取样数量各3根取样地点：施工现场取样日期：2010年月日见证记录：1、厂家：酒泉钢铁集团公司；2、品种、数量、规格：热轧光圆钢筋￠6.5 59.8T￠859T￠10 58T；3、试样现场随机取样；4、取样方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区三期C4、C6、C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称热轧带肋钢筋取样基数φ12 59.862Tφ14 58.3Tφ16 59.5T取样数量各4根取样地点：施工现场取样日期：2010年4 月10日见证记录：1、厂家：酒泉钢铁集团公司；2、品种、数量、规格：φ12 59.862Tφ14 58.3Tφ16 59.5T；3、试样现场随机取样；4、取样方法正确；5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C13#楼取样部位：主体工程样品名称复合硅酸盐水泥32.5 取样基数200T 取样数量12Kg取样地点：施工现场取样日期：2009年6 月 1 日见证记录：1、厂家：屯河水泥厂；2、品种.规格.数量：复合硅酸盐水泥32.5；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；5、合格证编号:TT92620；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C13#综合楼取样部位：五层XB、XL、QL、LT样品名称C20砼标养试块取样基数98M3 取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期：2009年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：14-33轴一至六层预制构件样品名称C20砼同条件试块（600℃）取样基数100M3 取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期：年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：14-33轴二层阳台样品名称C25砼同条件试块（600℃）取样基数93M3 取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期：2009年 6 月8 日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C14#楼取样部位：基础独立柱基础样品名称C25砼回弹法检测砼抗压强度取样基数100M3 取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期：2009年4月30 日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________取样人签字：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：14-33轴五层阳台样品名称C25砼同条件试块600℃取样基数14 M3取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：记录日期：年月日见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C18#综合楼取样部位：地下室，1—5层品名称钢筋保护层检测取样基数取样数量一组取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、样品名称：回填土（戈壁土）；2、现场随机取样，方法正确；3、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：14-33轴四层XB、XL、QL、LT样品名称C20砼同条件拆模试块取样基数83M3 取样数量一组3块取样地点：施工现场取样日期：2009年6 月日见证记录：1、水泥：新疆屯河水泥厂；2、规格：150*150*150 mm；3、现场随机取样，方法正确；4、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日见证记录1.1.4.2见证-2工程名称: 昌吉市森林大第住宅小区C13#楼取样部位：楼层窗安装样品名称未增塑聚氯乙烯（PVC-U）塑料窗取样基数100樘样数量樘取样地点：施工现场取样日期：2009年月日见证记录：1、生产厂家：昌吉市宏盛塑钢门窗厂；2 现场随机取样，方法正确；3 取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：_______________________见证人签字：_______________________记录日期：年月日。

录编号：工程名称：取样部位：施工现场进场水泥原材（袋装）样品名称：水泥原材取样基数：300吨取样数量：12Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：复合硅酸盐水泥2、规格及批量：复合硅酸盐水泥32.5，代表批量300吨3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样基数：800吨取样数量：3Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：2、规格及批量：3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场进场速凝剂原材（罐装）样品名称：速凝剂原材取样基数：40吨取样数量：8Kg 取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：速凝剂（水玻璃）2、规格及批量：速凝剂（水玻璃），代表批量40吨3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场搅拌站搅拌池浆液样品名称：试块1:1.1 取样基数：500立方米取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：水泥粉煤灰试块2、规格及批量：水固比1:1.1（水：水泥：粉煤灰=1:0.165:0.94），代表批量500立方米3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日录编号：工程名称：取样部位：施工现场搅拌站搅拌池浆液样品名称：试块1:1.3 取样基数：500立方米取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：1、产品名称：水泥粉煤灰试块2、规格及批量：水固比1:1.3（水：水泥：粉煤灰=1:0.195:1.11），代表批量500立方米3、操作人证号：4、试件现场随机抽样，方法正确5、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日。

七、见证记录
见证取样是指项目监理机构对施工单位进行的设计结构安全的试块、试件、工程材料现场取样、封样、送检工作的监督活动。

单位工程施工前，项目监理机构应根据施工单位报送的施工试验计划编写见证取样计划。

由总监理工程师指定一名具备见证取样资格的人员担任见证取样工作，并书面通知施工单位、检测单位和质量监督机构。

在施工过程中，见证人员按计划对取样工作进行见证，在试样标志和封条上签字，并填写见证记录。

此表为《建筑工程资料管理规程》中监理资料用表B.3.3。

（一）表格样例
见证记录
工程名称：XX技术创新中心大厦编号：XXX
（1）取样部位/地点。

取样部位写明样品计划或使用的楼层、轴线等。

取样地点写明施工现场还是其他取样地点。

（2）见证取样说明。

主要填写原材料样品生产床架、样品的规格尺寸、代表样本数量、封样情况；取样过程描述；送检时封样情况检查、试验外观检查等。

以保证样品的代表性和真实性。

（三）必须实施见证取样和送检的试块、试件和材料
（1）用于承重结构的混凝土试块。

（2）用于称重墙体的砌筑砂浆试块。

（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件。

（4）用于承重墙的砖和混凝土小型砌块。

（5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥。

（6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂。

（7）地下、屋面、厕浴间使用的防水材料。

（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。

（四）实施见证取样和送检的频率
对涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送检的比例不得低于有关技术标准规定取样数量的30%。

附件一：建设工程质量见证取样见证记录编号：工程名称：样品名称：取样数量：代表数量：取样地点：现场取样日期：见证记录：1、取样员持证上岗情况：符合2、取样用的方法及工具模具情况：符合3、取样、试件制作操作的情况：符合4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：符合5、施工单位养护室的建立和管理情况：符合6、检测试件标识情况：符合7、取样员签名：日期：年月日供应商签名：日期：年月日见证员签名：日期：年月日收样员签名：日期：年月日本见证记录留存单位：□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商备注：1、“编号”规则：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复。

2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及检测机构各执一份，如有材料供应商参加，增加一份，由其留存。

建设工程质量见证取样见证记录编号：工程名称：阳琴岛廉租房1#-8#楼及地下室样品名称：专用干粉砂浆试块取样：1#楼24层墙体1#楼机房层及机房顶层墙体取样数量：3块/组代表数量：取样地点：现场取样日期：见证记录：1、取样员持证上岗情况：符合2、取样用的方法及工具模具情况：符合3、取样、试件制作操作的情况：符合4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：符合5、施工单位养护室的建立和管理情况：符合6、检测试件标识情况：符合7、取样员签名：万太平日期：年月日供应商签名：日期：年月日见证员签名：日期：年月日收样员签名：日期：年月日本见证记录留存单位：□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商备注：1、“编号”规则：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复。

2、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及检测机构各执一份，如有材料供应商建设工程质量见证取样见证记录编号：工程名称：阳琴岛廉租房1#-8#楼及地下室样品名称：水泥取样部位：取样数量：12公斤代表数量：500T取样地点：现场取样日期：见证记录：1、取样员持证上岗情况：符合2、取样用的方法及工具模具情况：符合3、取样、试件制作操作的情况：符合4、取样各方对样品的确认情况及送检情况：符合5、施工单位养护室的建立和管理情况：符合6、检测试件标识情况：符合7、取样员签名：万太平日期：年月日供应商签名：日期：年月日见证员签名：日期：年月日收样员签名：日期：年月日本见证记录留存单位：□建设单位□施工单位□监理单位□检测机构□供应商备注：1、“编号”规则：201X中X表示年度的尾号；XXX为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得重复。