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肝性脑病的分级（grading of hepatic encephalopathy）：肝性脑病是在急性或慢性肝病手术后，特别是在mention分流术后发生的一种临床综合征。
主要表现为不同程度的意识改变，由反应迟钝直到完全昏迷。
一般是由于蛋白饮食过多或其他原因所引起，严重者可死于肝昏迷。
1983年中华医学会外科学会根据其表现将其分为以下3级：I级：反应迟钝，无集中能力，失眠，欣快感，性格改变，对周围事物缺乏反应，行为反常，易于，是谁，失去定向能力等。
II级：精神错乱，不认人，木僵，昏睡，出现扑翼震颤或其他不自主动作。
III级：昏迷。
浅昏迷对刺激又反映，生昏迷对刺激物反应。
肝转移的分类（classification of liver metastasis）：1982年Gennari提出了肝转移临床分类建议，表示各个字母代表的含意，1985年他又提出了临床分期，将转移性肝癌分为4期：I：H1S；II：H1m、b，H2s；III:H2m、b，H3、s、m、b；IV：（A）剖腹探查发现的极小的肝外转移；（B）肝外转移。
为了更精确地比较大肠癌肝转移外科治疗的效果，Fortner提出了手术后证实的肝转移分级系统：I级：肿瘤局限在切除的标本内，切缘无癌；II级：肿瘤已局部扩散（肿瘤破溃，直接蔓延到邻近器官，组织学检查切缘阳性）或直接浸润大的血管或胆管;Ⅲ级：有转移，包括淋巴结转移，腹腔内其他器官转移或远处转移。
转移性肝癌的分类表原发性肝癌的分期（stage of primary liver cancer）：1999年第四届全国肝癌学术会议提出的新分期标准见下表。
原发性肝癌的分期脾破裂的分级（grading of splenic rupture）：1981年Schackford将脾破裂分为5级，Feliciano于1985年对其加以改良，并提出各种分级的手术适应证。
1级：包膜撕裂或轻度的脾实质裂伤——缝合修补。
2级：包膜撕脱——缝合修补和局部应用止血剂。
肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。
肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。
这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。
二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。
II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。
III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。
IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。
在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。
西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。
它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。
其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。
下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。
用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。
发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。
在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。
第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。
肝性脑病分期临床表现肝性脑病是一种由肝脏功能衰竭导致的一系列神经系统症状和体征的神经精神障碍。
它是一种严重的并发症，常见于慢性肝病患者，特别是各种原发性或继发性肝炎、肝硬化等肝脏疾病患者。
肝性脑病的临床表现多种多样，可根据其严重程度分为不同的分期。
本文将详细介绍肝性脑病各分期的临床表现。
第一期肝性脑病是最轻度的病程，主要表现为精神状态的改变。
患者可能会出现轻度的注意力不集中、易疲劳、反应迟钝、精神混乱等症状。
他们可能会感到困惑和焦虑，但仍能正常进行日常生活活动。
神经系统检查可能没有明显异常，但一些患者可有轻微的震颤或肌张力异常。
在第一期中，患者的症状可能会有间断性出现，尤其是在晚上或饭后发作。
第二期肝性脑病是中度病程，患者的症状明显加重。
他们可能出现明显的情绪波动，如易怒、焦虑和抑郁。
注意力不集中和认知功能下降。
思维变得迟缓，对时间和空间的感知也可能出现问题。
肌张力异常和震颤也更为明显。
患者的手部和舌头经常会有细微的不自主运动。
他们可能会出现睡眠障碍，夜间易醒和白天嗜睡。
消化系统问题如恶心、呕吐和食欲不振也常常出现。
第三期肝性脑病是严重的病程，患者的神经系统症状和体征进一步加重。
患者可能会出现严重的精神病症状，如极度的烦躁、幻觉和妄想。
注意力不集中和认知功能明显受损，患者常常无法回答简单的问题。
肌张力异常和震颤也更加明显，肌肉僵硬和抽搐也可能发生。
患者的睡眠障碍进一步加重，昏迷可能会发生，并且非常难以唤醒。
消化系统问题持续存在，恶心、呕吐和食欲不振更为严重。
第四期肝性脑病是最严重的病程，被称为肝昏迷。
患者处于昏迷状态，丧失对外界刺激的反应能力。
他们可能无法控制肢体的运动，出现抽搐和痉挛。
肌张力异常和震颤进一步加重，可能出现肌肉的强直和抽动。
患者的生命体征也出现异常，呼吸急促和快速心率常常出现。
在此阶段，肝功能已经严重受损，合并多个器官功能衰竭，患者需要紧急治疗。
综上所述，肝性脑病的临床表现因严重程度的不同而有所差异。
【病理生理学】肝性脑病一、肝性脑病的概念肝性脑病是指继发于肝功能异常的神经异常综合征，一般包括：认识、感觉、运动、行动、行为和生物调节功能异常。
肝性脑病分为A型急性肝功能衰竭引起的肝性脑病；B型，无内源性肝细胞病变的门体分流所引起的肝性脑病；C型，肝硬化伴门脉高压或门体分流引起的肝性脑病。
C型又分为3个亚型：①短暂性肝性脑病，很短时间的谵妄发作。
②持续性肝性脑病，指持续出现影响社会交往和工作认知障碍，又可分为轻微性（1级），严重型（2~4级）和依赖型肝性脑病3类。
③轻微型肝性脑病，由于其可无明显的临床症状，又称为亚临床型肝性脑病。
肝性脑病的分期：①1级，注意力不集中、焦虑、欣快、轻度意识障碍。
②2级，嗜睡、时空定向不准确，轻微性格改变，行为异常；③3级，昏睡、定向显著障碍，但对言语刺激有反应；④4级，昏迷，对语言刺激或有刺激物反应。
二、肝性脑病的机制1. 氨中毒学说（1）血氨增高的原因1）氨的生产增多·肠道产氨增多：血氨主要来源于肠道产氨，肠道内蛋白质分解产生的氨基酸以及尿素，可分别被肠道细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶分解而产氨。
·肌肉产氨增多肝性脑病患者可产生明显颤振，躁动等症状，此时肌肉活动增强，使骨骼肌肉活动增强，使骨骼肌肉中腺苷酸分解增强，肌肉产胺增加。
·肾产氨增多：在肾小管上皮细胞内，谷氨酰胺可在谷氨酰胺酶作用下产氨。
氨可弥散减少，生成NH+4减少，NH3弥散入血增多，也可使血氨增高。
2）氨清除不足：肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍使ATP不足；另一方面由于鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少，血氨增高。
（2）氨对脑的毒性作用：1）干扰脑细胞能量代谢 2)使脑内神经递质发生改变 3）氨对神经细胞膜有抑制作用。
2.假性神经递质说（1）脑干网状结构与清醒状态的维持：躯体感觉传入通路中的第2级神经原纤维，上行通过脑干时，发出侧入脑干网状结构，并与其神经元发生突触连系，然后在脑干网状结构内几次神经元而上行，向大脑皮质弥散性投射纤维。
肝性脑病的分期及分类肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。
肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。
肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。
脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。
在肝性脑病的治疗中，因为肝性脑病的症状、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。
去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。
肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。
这种分期比较简便，有利于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。
一般将肝昏迷分为4期：1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。
如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。
此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。
令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。
此期脑电图检查多数正常。
2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。
定向力和理解能力均减低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几?此物是正方形还是长方形?常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。
此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。
3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。
患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。
肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。
4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。
但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。
因查体不能配合，肝震颤不能引出或引出不准确。
病情继续发展，则进入深昏迷。
此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。
以上各期的分界有时并不是很清楚的。
前后期的临床表现往往有交错重叠。
当病情发展或经过治疗好转时，可表现升级或降级。
肝性脑病根据发生、发展、病情缓急与轻重程度分型，临床上分为急性型与慢性型近年来提出亚临床肝性脑病，即临床上并没有肝性脑病表现，但做一些有关规定检查，发现一些异常表现的肝性脑病。
(一)急性型肝性脑病急性型肝性脑病相当于内源性肝性脑病，又称非氨性脑病，系因急性重型肝炎或中性肝炎引起大块肝坏死所致的肝性脑病。
由于大量肝细胞被破坏，残存肝细胞不能代偿代谢失衡，毒物不能有效清除，导致中枢神经系统功能紊乱。
（二）慢性肝性脑病慢性肝性脑病相当于外源性肝性脑病，又称氨性脑病，门一体脑病。
病理改变为大脑星形细胞肥大、增多、大脑皮质变薄，可有灶性坏死。
昏迷时间长者，可有脑水肿，脊髓病变罕见。
常因慢性肝病或门一体静脉分流术后引起。
门静脉系统从肠道中吸收的有毒物质及通过分流而未经过肝脏解毒的物质进人体循环，造成中枢神经系统功能损害及紊乱。
肝性脑病分期临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期(也叫前驱期)，有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。
二期(也叫昏迷前期)，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。
定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常。
多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一般精神病。
这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现张力增高，腱反射亢进、脑电图异常及运动失调。
三期(也叫昏睡期)，病人以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以晚醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波型。
四期(也叫昏迷期)，神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。
--------------------------------------------------------------------临床表现可分四期前驱期Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主昏迷前期Ⅱ期以意识错乱及行为失常为主此期可出现扑击样震颠肌张力增高病理反射阳性昏睡期Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主昏迷期Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失反射消失可闻及肝臭--------------------------------------------------------------------肝性脑病的临床分级级别症状体征脑电图Ⅰ 轻度性格（-）或（±）（-）行为异常计算能力下降Ⅱ 睡眠障碍（+）（+）精神错乱行为异常定向力下降Ⅲ 昏睡（+）（+）严重精神错乱Ⅳ 昏迷（+）（+）肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存在。
肝性脑病烦躁处理请教肝性脑病烦躁处理yd613----------------------------------------------------------------------我们知道肝性脑病患者在早期常有烦躁，甚至躁狂。
而镇静类药物可诱发或加重肝昏迷，在此情况下是否可以使用镇静剂，使用哪种镇静剂，使用多大量才比较合适呢？请有经验的朋友谈谈看法！谢谢！longyingying----------------------------------------------------------------------可以.因为患者烦躁等症状会加重血氧的消耗量,如果不及时地控制,则会加重患者大脑缺氧,导致症状加重甚至使患者进入昏迷状态.但用镇静类药物会抑制呼吸中枢,因而镇静类药物一般不宜剂量过大,一般为正常给药的1/3-1/2为宜,药物可选用安定,因为安定的排泄快,副作用相对较小.使用时需密切观察病情变化.hamburgchao-----------------------------------------------------------------------异丙嗪.苯海拉明.1/2~1/3安定,基本都是安全的.氯丙嗪.水合氯醛属于禁忌yd613-----------------------------------------------------------------------谢谢上面各位的经验之谈！鬼鬼-----------------------------------------------------------------------安宁病房刚收治一个晚期原发肝癌的病人平时精神、语言、意识等都还好但是一日隔壁病友过世对其刺激大当夜开始烦躁胡言乱语出现幻觉主治医师指示予以安定15mg m. 半小时后症状减轻患者入睡不知接下来应该如何治疗还需要什么检查DrJustin-----------------------------------------------------------------------明确的晚期肝癌的病人，如果家属不是积极要求手术治疗，要求保守的，应以对症支持治疗，预防并发症为主，比如检测血氨，血糖，电解质等。
我们能做的就是尽量减少患者的痛苦。
wuhanp丁香园版主-----------------------------------------------------------------------安定10mg肌注是安全有效的，我们已有多例患者使用证实其效果。
必要时可以缓慢静注。
whereaif-----------------------------------------------------------------------俺认为对于狂躁型肝性脑病，首先要重视脑水肿的处理，及时迅速的脱水成为关键如甘露醇和高糖交替使用。
镇静剂如东莨菪碱0.3mg/次，安定10mg/次临床上都可以选用。
另外抗精神病药氟哌啶醇5mg/次，实在控制不了病情也可以考虑对症选用。
tayhp-----------------------------------------------------------------------我们对于肝脑烦躁的病人一般给予异丙嗪肌注,效果还可以tayhp-----------------------------------------------------------------------我们对于肝脑烦躁的病人一般给予异丙嗪肌注,效果还可以Twinkey-----------------------------------------------------------------------在处理肝癌的肝性脑病的病人,我们医院通常都是用海俄辛(东莨菪碱)0.3mg/次,静脉推注,一次效果不好,用第二次,但是应用了抗胆碱的药物之后,就禁用异丙嗪.安定用的少,甚至不用.虽然可以用常规的1/3~1/2剂量.但是烦躁的病人在烦躁之后,就转入嗜睡,甚至昏迷,只有他们外科用过.当然氯丙嗪不用.的确不行就只好制动病人,注意防止意外.jiang_li_jia-----------------------------------------------------------------------异丙嗪.苯海拉明(参见第6版内科学肝性脑病)业精于勤gc-----------------------------------------------------------------------对肝性脑病如何使用镇静剂也谈一点体会，肝性脑病是肝功能衰竭的一种表现，维持生命所需的能量均来自肝脏代谢，如不镇静，能量消耗增加，势必肝功能衰竭进一步加重，可见对肝性脑病患者镇静的重要性。
小剂量的镇静药有时往往起不到镇静的效果，有些药物反而使病人更加兴奋。
所以用药量要足，人的耐受性不同，可以反复使用。
选择药物的顺序应是：东莨菪碱---安定---异丙嗪。
一个感染病医生的一点体会，仅供批评。
phenixpxiao-----------------------------------------------------------------------用药好办，但是别忘了一点：跟家属一定要交代明白，最好让他们签字表示知情同意。
