面瘫的入院记录

首次病程患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

病历4 脑血栓（瘫痪，面瘫）入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa （160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：见现病史。

余无特殊。

运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

外伤及手术史：无。

中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

面瘫病历模板范文# 面瘫病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如教师、工人等，如果是无业就写无业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这脸啊，突然就不对劲了。

就左边（或者右边，根据实际情况）脸啊，好像被定住了一样，嘴角也歪了，眼睛闭不上，可吓人了，这情况大概有[X]天了。

三、现病史。

前几天吧，我就感觉耳朵后面有点疼，我还以为是睡觉压着了呢。

谁知道啊，第二天早上起来洗脸的时候，就发现脸不得劲儿了。

我对着镜子一看，哎呀妈呀，脸歪得跟个啥似的。

我想笑的时候，这边脸就像僵住了，只能扯动另一半脸，那表情老奇怪了。

而且啊，这边眼睛老是感觉有东西在里面，可难受了，还一直流眼泪。

吃饭的时候更麻烦，这边腮帮子使不上劲儿，东西老是在这边腮帮子和牙之间塞着，感觉都快成“食物储存器”了。

这几天我这脸也没见好，反而感觉有点更严重了，所以就赶紧来您这儿看看了。

四、既往史。

五、个人史。

我平常生活挺规律的啊，不抽烟不喝酒（如果抽烟喝酒就如实说，比如一天抽多少烟，喝多少酒之类的）。

饮食方面也挺正常的，就是喜欢吃点辣的，但是也不是那种特别辣得受不了的那种。

我平时工作也不是特别累，就是[简单描述下工作性质，例如坐办公室看看文件之类的]。

我晚上睡觉一般都能睡七八个小时，也没有熬夜的习惯（如果有熬夜习惯就如实说，比如经常熬夜到几点之类的）。

六、家族史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，血压：[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

精神状态还可以，就是有点担心自己的脸。

2. 面部检查。

静态观察：左侧（或右侧）面部肌肉松弛，鼻唇沟变浅，眼睑闭合不全，闭眼时可看到白色巩膜（贝尔征阳性），嘴角向健侧歪斜。

动态检查：让患者做皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作，患侧面部运动明显减弱。

皱眉的时候，患侧额头纹消失；鼓腮时，患侧腮帮子鼓不起来，就像个瘪了的气球；吹口哨就更不行了，根本吹不响，气都从患侧嘴角漏出去了。

首次病程患者：吕月平,女,67岁.因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院.病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜.于今日来我院就诊,门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科.刻下：患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显.病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常.2.体检：T: ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑.步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显.颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出.3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；导联T波低平,V1-V3导联T波倒置.头颅CT：腔隙性脑梗死.中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋功能失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证.本病当与“中风,面痛病”相鉴别.中风：有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现.面痛病：面部如刀割,火灼状疼痛,不能触碰,而无口角歪斜,闭目不能等症.西医诊断依据及鉴别诊断：1.口角歪斜一天2.查体：BP150/100mmHg神志清楚,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显,左侧贝尔征阳性.颈软,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心率约78次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,双下肢无水肿.3.辅助检查：心电图：1.窦性心律；导联T波低平,V1-V3导联T波倒置.头颅CT：腔隙性脑梗死4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别.中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍,头颅CT可鉴别.三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感,常在无明显诱因下突然出现疼痛,有明显的“扳机点”,无口角歪斜,与之可鉴别.入院诊断中医诊断:面瘫风寒证西医诊断:特发性面神经麻痹高血压病3级极高危腔隙性脑梗死诊疗计划：1.完善入院常规检查.2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主,辅以降压,抗病毒、营养神经等综合治疗.3.嘱患者尽量避免面部受风寒,畅情志,清淡饮食,中药予以散寒祛风通络治法,方选牵正散加减化裁,方药如下：白僵蚕10g 防风10g 丹参10g 陈皮6g神曲6g 红花10g 甘草6g 蒲公英10g麦冬10g 制半夏10g 麻黄6g 干姜6g上方诸药按本院常规煎煮,取汁300ml,分两次服用,一日一剂.。

面神经麻痹病历模板患者基本信息：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：____________________________出院日期：____________________________主诉：____________________________现病史：患者于入院前一段时间出现面部表情肌群运动功能障碍主要表现为口眼歪斜等症状起病急骤。

具体表现包括但不限于面部肌肉无力或麻痹导致一侧面部表情不自然闭眼、皱眉、鼓腮等动作困难。

症状持续时间及变化情况需详细记录。

既往史：1.1 既往有无类似疾病史1.11 是否患有高血压糖尿病等慢性疾病1.12 过敏史记录对何种药物食物或其他物质过敏。

家族史：1.1 一级亲属中有无类似病症或其他神经系统疾病遗传史。

个人史：1.1 生活习惯包括吸烟饮酒等情况1.11 工作环境是否存在可能导致面神经损伤的因素 1.12 近期有无感染史特别是耳部头部感染。

体格检查：1.1 面部外观观察两侧面部是否对称1.11 口角歪斜程度测量1.12 眼睑闭合能力评估1.13 额纹提眉毛能力检查1.14 鼓腮吹口哨动作测试1.15 味觉检查记录双侧舌前三分之二味觉功能1.16 泪液分泌试验评估是否有泪腺受累。

辅助检查：1.1 血常规检测结果1.11 头颅CT或MRI影像学检查发现1.12 脑脊液检查结果如有进行1.13 电生理检查面神经传导速度测定等。

初步诊断：1.1 根据临床表现及检查结果给出初步诊断意见1.11 判断面神经麻痹的类型如周围性面神经麻痹或中枢性面神经麻痹1.12 分析可能病因如病毒感染、肿瘤压迫、自身免疫性疾病等。

治疗方案：1.1 药物治疗方案包括激素抗病毒药物等1.11 物理治疗方法如针灸按摩1.12 康复训练计划针对面部肌肉的功能恢复。

进院记录之阳早格格创做姓名：XXX工做：XXX性别：男进院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉收病节气：坐秋前5天婚况：已婚病史报告者：患者自己出死天：广东韶关主诉：心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周.现病史：缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.既往史：既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.部分史：出死于韶关，正在原市处事死计多年，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史，无没有良死计习惯及嗜佳.婚育史：28岁完婚，育两女一子，配奇后代身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg收育寻常，营养中等，步态寻常，表情自然，查体合做，对于问切题.齐身皮肤及巩膜无黄染，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头里部情况睹博科查看，单侧瞳孔等大等圆，对于光反应敏捷.颈硬无抵挡，甲状腺无肿大.心唇无紫绀，吐部没有黑，单侧扁桃体无肿大.气管居中，颈静脉无喜张.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤寻常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干罗音.心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肾区无叩打痛，肠鸣音寻常.前后两阳已查，排鼓物已睹.死理反射寻常，病理反射已引出，（舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.）博科情况：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.辅帮查看：无进院诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙尾次病程记录XXXX－X－X10：30患者XXX，男性，X岁，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”由门诊拟“里瘫”支进院，于XXXX年X月X 日10：30步止进院.病例特性1、缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.2、既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg，头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征，(舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.)4、辅帮查看：无辨病辩证依据：风热袭络证：患者老年男性，有里部受凉史，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，盖果风、热衰止，风为百病之少，其性沉扬，易止易窜，热为阳邪，其性支引，风热之邪袭里，阻滞筋络，致气血运止没有畅，筋络及肌肉得于濡养，张慢没有支，舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢，故睹心角左正，左里部咀嚼累力，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属风热袭络，治宜祛风集热，活血通络，原病病位正在里，病性属真.风热袭络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，本去得慎体验风邪，曲中经络，经络气血关阻，络脉短亨，筋得所养，故睹（左心眼/左心眼）正斜，心角（左正/左正）等症，舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风浑热，活血通络，原病病位正在里目经络，病性属真.风痰阻络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食肥腻，痰浊内死，本去得慎体验风邪，风邪挟痰阻于头里经络，脚阳明之脉挟心环唇，脚太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头里经络，则经隧不利，筋肉得养，故没有必而慢；无邪之处，气血运止通畅，筋肉相对于而慢，慢者为慢者牵引，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，原病病位正在里目经络，病性属真.气真血瘀证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者素体健壮，加之暂病体真，浩气健壮，没有克没有及止血，以致脉络瘀阻，里部筋脉肌肉得养，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌量浓，苔黑，脉弦细，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“气真血瘀”，治宜益气活血，通络止痉.原病病位正在里目经络，病性属真.西医诊疗依据：1、老年男性，有里部受凉史.2、心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.3、体查：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.4、辅帮查看：无鉴别诊疗：原病应取脑血管病变相鉴别，两者均可有心角左正及眼睑关合没有齐，但是后者普遍另有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别.收端诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎诊疗计划1、按里瘫照顾护士惯例，两级照顾护士.2、完备相关查看：如三大惯例、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风干六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等.3、予针灸治疗、保守推拿脚法制疗、矮频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗.4、风热袭络证：予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml 中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻络证：偏偏热者予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络，偏偏热者予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络气真血瘀证：予参麦针100ml加进0.9%NS100ml或者5%GS100ml中静滴益气养阳，或者予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络.5、风热袭络证：中药以祛风集热，温经通络为法，圆用防风葛根汤加减：防风15荆芥10搞葛15降麻15陈皮15 黑芷10 苦草6饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风浑热，活血通络为法，圆用大秦艽加减：秦艽15 苦草12 川芎15 当归10黑芍10 细辛3 羌活15 防风15黄芩15 石膏10 黑芷10 黑术15死天黄10 茯苓15 独活10饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，圆用牵正集加味：黑附子6 僵蚕6 齐蝎3 半夏15陈皮10枳真15茯苓30 黑芍15饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气真血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，圆用活血汤加减：当归10 赤芍15 黑花6 丹皮10川芎15 泽泻15 郁金15 木通5秦艽15 黑术15 黄芪40饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙。

年月日时分首次病程录患者，+++，女，17岁，汉族，因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。

患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右眼闭合不全，时有流泪，漱口漏水，咀嚼不便，无半身不遂、意识障碍等症状，无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。

未做治疗。

于今日到我院就诊，为求系统针灸治疗，收入我科住院。

入院症见：右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右侧耳后疼痛，右眼闭合不紧，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，畏寒恶风，纳食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮紧。

否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史；否认输血史、手术史及外伤史。

否认药物过敏史。

体格检查：T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌淡，苔薄白，脉浮紧。

头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音稍弱。

肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况，神经系统生理反射正常，未引出病理征。

专科情况：右侧耳后压痛，面部右侧额纹消失，右眼闭合不紧，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作，舌前2/3味觉减退，右侧面部针刺觉减弱，角膜反射对称存在，肱二、三头肌腱反射正常，霍夫曼征（-），四肢肌力、肌张力均正常，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（-）。

辅助检查：随机血糖：5.8mmol/L。

中医诊断依据：患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症，当诊断为"面瘫"；临床兼见：右眼闭合不紧，畏寒恶风，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，舌淡，苔薄白，脉浮紧，当属风寒袭络型。

首次病程患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

面瘫病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、工人、学生等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，可把我愁坏了。

”患者一脸无奈地说。

大概在[发病日期]，早上起来照镜子就发现左边脸（或者右边脸，根据实际情况）好像被施了魔法一样，嘴角歪向一边，眼睛也闭不太紧，刷牙的时候水都从嘴角漏出来了，感觉这脸就像不是自己的似的，可吓人了。

三、现病史。

1. 发病情况。

2. 病情发展。

从发病到现在，这脸的情况没见好，反而感觉嘴角歪得更明显了一点。

眼睛呢，闭起来的时候能感觉到有一条小缝，而且看东西久了还会流眼泪，就像眼睛受了委屈一样。

吃饭的时候就更麻烦了，食物老是在腮帮子那边存着，得用手把脸推一推才能把东西嚼完咽下去，这感觉就像脸和嘴巴闹别扭了，不好好配合。

3. 伴随症状。

耳朵周围偶尔会有点疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，一阵一阵的。

但是不头晕，也没有头痛得很厉害的情况，听力也还正常，就是这脸的问题最让人头疼。

四、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，没什么大病。

小时候得过几次感冒，吃点药就好了，就像小感冒只是来身体里串个门，没造成啥大影响。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

患者还打趣说：“我以前身体好得像头牛，没想到这次被这脸给打败了。

”2. 过敏史。

对青霉素过敏，说之前有一次打青霉素，身上起了好多小红疹，像被蚊子叮了一样，可痒了，从那以后就不敢碰青霉素了。

五、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时作息还算规律，每天大概晚上[X]点睡觉，早上[X]点起床。

不过就是喜欢熬夜看剧或者刷手机（患者不好意思地笑了笑），这可能也有点影响吧。

饮食方面，比较爱吃辣，无辣不欢那种。

每天都得有点辣的菜才吃得下饭，就像辣椒是吃饭的灵魂伴侣一样。

2. 工作环境。

在办公室工作，每天对着电脑的时间比较长，大概有七八个小时吧。

姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。

住院记录姓名 XXX 出生地四川省 XX县性别女/ 男地点 XX镇 XX村 X组年纪 XX岁婚姻状况已婚职业 XX 住院时间 201X-XX-XX XX：XX民族 XX 记录时间 201X-XX-XX XX:XX陈说者患者自己发病节气 XX主诉：突发吵嘴倾斜、眼睑闭合不全 X天。

现病史：缘于 X天前患者无显然诱因出现右边（左边）脸颊、耳内、耳后处疼痛或发热，既而出现吵嘴向左（右）倾斜或受凉后出现吵嘴向左（右）倾斜，或有面部抽搐、面部麻木，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴听觉过敏、右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在哪处做何种诊断（包含诊断日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”住院。

住院症见：吵嘴向左（右）倾斜，食品留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右边（左边）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、哭泣，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左边）乳突区痛苦，右（左）耳心疼，右边（左边）舌前 2/3 味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：向来体健 / 体质差（免疫力差、低下）；否定乙型肝炎、结核等传染病史；有 / 否定（大骨节病等）地方病病史；职业病：有 / 否定（矽肺、尘肺等）职业病病史；有 / 否定其余各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有 / 否定手术、外伤、中毒史，有 / 否定输血、应用血液制品史；有 / 否定食品、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于 X X，在 xx 工作生活多年，居住环境好 / 差（湿润、干燥、阴冷等）。

入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

左侧面瘫入院记录范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient was admitted with a complaint of left-sided facial paralysis.History of Present Illness:The patient noticed sudden onset of left-sided facial weakness and inability to close the left eye approximately two days ago. There was no associated pain or numbness. The patient denied any recent trauma, infection, or exposure to cold weather. No other neurological symptoms were reported.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, which is well-controlled with medication. No other significant medical history was reported.Physical Examination Findings:On examination, the patient was found to have left-sided facial weakness, with drooping of the left corner of the mouth, inability to close the left eye completely, and decreased movement of the left side of the forehead. No other abnormalities were noted on neurological examination.Diagnostic Workup:The patient underwent a series of tests to determine the cause of the left-sided facial paralysis. These included a complete blood count, basic metabolic panel, lipid profile, and coagulation studies, which were all within normal limits. An MRI of the brain was also performed, which showed no evidence of acute intracranialpathology. The patient was referred to the neurology department for further evaluation and management.Treatment and Progress:The patient was started on a course of oral corticosteroids to reduce inflammation and promote recovery. Physical therapy and facial exercises were also initiatedto improve muscle strength and function. The patient's condition gradually improved over the course of thehospital stay, with partial resolution of the facial weakness. The patient was discharged with a referral for outpatient follow-up with the neurology department.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]主诉：患者因左侧面部瘫痪而入院。

面瘫病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XXX街道XXX号。

病历号，XXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者主要表现为面部表情僵硬，表情不丰富，笑容不自然，伴有口角歪斜，言语不清。

现病史。

患者自XX年XX月起出现面部表情不自然，表情呆板，笑容不自然。

逐渐加重，伴有口角歪斜，言语不清。

未在其他医院就诊。

既往史。

既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史。

饮食起居规律，无不良嗜好，无接触有毒物质史。

家族史。

无遗传疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，面部表情呆板，眼睑闭合功能正常，额肌功能正常，面颊肌张力减退，口角歪斜，舌肌功能正常，颈软，双侧颞下颌关节无压痛，张口活动度正常。

辅助检查。

1. 脑部MRI，未见明显异常。

2. 脑电图，无异常波形。

3. 血常规，正常。

4. 血生化，正常。

诊断。

面瘫。

治疗方案。

1. 中药治疗，选用活血化瘀、祛风通络的中药进行调理。

2. 针灸治疗，选用面部针灸治疗，促进面部血液循环，改善面部神经功能。

3. 物理治疗，选用面部肌肉功能锻炼、面部按摩等物理治疗手段。

4. 药物治疗，口服维生素B族药物，促进神经修复。

随访及预后。

患者需定期复诊，密切观察病情变化，配合治疗，注意休息，保持愉快的心情，预后良好。

注意事项。

1. 避免受风受寒，注意保暖。

2. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激食物。

3. 避免熬夜，保持良好的作息习惯。

4. 避免情绪波动，保持心情愉快。

结语。

面瘫是一种常见病症，及时就诊、科学治疗是关键。

患者应积极配合医生治疗，保持乐观心态，预后良好。

希望患者能够尽快康复，重拾自信，恢复正常生活。

面瘫住院病历模板一、基本信息患者姓名：_________________________性别：_________________________年龄：_________________________病历号：_________________________入院日期：_________________________出院日期：_________________________就诊医院：_________________________二、主诉主诉：面瘫症状，如口角歪斜、流涎、讲话不清等。

三、病史记录1.既往史：患者是否有既往面瘫或其他神经系统疾病史。

2.家族史：是否有家族成员患有面瘫或其他神经系统疾病。

3.发病情况：描述患者面瘫症状的发病时间、地点、当时的环境和情况等。

4.症状描述：详细记录患者的面瘫症状，如口角歪斜、流涎、讲话不清等，并记录症状的严重程度和进展情况。

5.就诊经过：记录患者就诊的经过，包括就诊的科室、医生诊断、治疗经过等。

6.病情变化：记录患者病情的变化情况，如症状的减轻或加重等。

7.其他病史：记录患者是否有其他疾病，如高血压、糖尿病等。

四、体格检查1.一般情况：患者的生命体征、精神状态等。

2.神经系统检查：包括感觉、运动、反射等方面的检查，以确定是否有其他神经系统疾病。

3.面部检查：观察患者的面部表情、口角歪斜程度等，并进行记录。

4.其他检查：根据需要进行其他相关的检查，如血液检查、影像学检查等。

五、诊断根据患者的病史、体格检查和其他相关检查，做出面瘫的诊断，并确定其类型和程度。

同时，应注意排除其他可能的神经系统疾病。

六、治疗方案1.药物治疗：根据患者的病情，选择适当的药物进行治疗，如抗病毒药物、抗炎药物等。

2.物理治疗：包括超短波、激光等治疗方式，以促进面部神经功能的恢复。

3.手术治疗：对于严重的面瘫患者，可考虑手术治疗。

4.其他治疗：如针灸、按摩等，根据患者的具体情况选择合适的治疗方式。

针灸门诊面瘫病历范文# 针灸门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：公司职员、教师等]主诉：大夫啊，我这脸啊，不知道咋回事，就突然歪了。

就前天早上起来一照镜子，可把我自己吓了一跳，我这脸就跟被人使了魔法似的，一半儿正常，另一半儿就耷拉着，眼睛都闭不太严实，嘴巴也歪向一边了，说话、喝水都不利索了，感觉嘴里像含着个东西似的。

现病史：我这身体一直还不错呢，没什么大病。

就前几天可能是着了凉，那天晚上吹了会儿风，也没太在意。

第二天起来就成这样了。

我刚开始还以为是睡觉姿势不对压的呢，结果半天过去了也没见好，还越来越严重了，这可把我急坏了。

既往史：以前没生过啥大病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。

也没有做过什么手术，身体一直挺健康的，连过敏的东西都没发现过，我这人皮实得很呢。

体格检查：我一瞧这患者的脸啊，右侧面部肌肉明显松弛，额纹消失，右眼闭合不全，闭眼的时候还能看见白色的巩膜，就像恐怖片里那种眼睛半睁着似的，可吓人了。

右侧鼻唇沟变浅，笑起来的时候嘴巴向左歪得可明显了，鼓腮的时候右侧漏气，就像个小破风箱似的。

舌头伸出来也有点歪向右边。

其他身体部位检查，心肺腹都没啥毛病，四肢活动也正常，就这脸啊，太让人闹心了。

诊断：周围性面瘫（右侧）治疗方案：行针灸治疗呗。

我就跟患者说啊，“这针灸啊，就像给你脸上的神经来个大整顿，把那些不听话的神经都给捋顺溜了。

”穴位选取：攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷（双侧）。

针法呢，攒竹向眉中平刺，阳白透鱼腰，四白直刺，颧髎斜刺，颊车、地仓相互透刺，翳风直刺，合谷直刺。

手法用平补平泻法，留针30分钟，中间行针2次。

还叮嘱患者这几天得注意保暖，可不能再吹风了，出门最好戴个口罩啥的。

二、复诊（一）日期：[初诊后3天]患者一进门就说，“大夫啊，感觉有点效果呢，我这脸好像没那么歪了。

”我仔细一瞧，还真是。

症状改善情况：右侧额纹较前略有恢复，右眼闭合较之前有力了一些，虽然还是不完全能闭上，但已经比之前好多了。

入院记录现病史：缘于X天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx支/天× xx年。

有饮酒史xx-xx两（克、ml）/天× xx年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

xx 岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。

面瘫SOAP病例患者姓名：,,,,,,,,, 性别：男年龄：53岁学历：高中职业：个体工商户民族:汉族联系人：,,,,,,,,,,, 婚姻：已婚医疗费用支付类型：医保家庭住址：乌鲁木齐天山区……………………联系电话：本人：妻子：记录日期：2018年07月03日主诉、病史（S）：以“口角歪斜伴左侧眼睑闭合不全2天”为主诉入院。

患者于入院前2天，晨起时无明显诱因出现舌体麻木不适，患者未重视，未诊治，次日晨起时自感舌体麻木加重，同时出现口角歪斜，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴眼睑闭合不全、左侧面部咀嚼无力，无头痛、头晕及四肢麻木，遂就诊于我科门诊，行头颅CT及颈部血管检查均未见明显异常，患者自患病以来神志清，精神欠佳，无发热、咽痛，咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，视力模糊，无手足麻木感、刺痛、蚁走感，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。

既往史过敏史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：出生于新疆,高中毕业，日常工作劳累，生活不规律，缺乏体力活动，喜辛辣油腻食物，性格外向，无饮酒史，有吸烟史20年，10支/日。

婚育史:结婚30年，育有子女，均体健，配偶健在，家庭和睦。

家族史：父母健在，有，家族中无类似患者，家族无遗传病史。

查体、辅助检查（O）：望诊：神志清，精神欠佳，形态中等，步态稳健，面色如常，左侧眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟变浅，口角歪斜，鼓腮漏气舌质淡苔薄白。

闻诊：无特殊气味，语言正常，声音正常。

问诊：口角歪斜伴左眼睑闭合不全2天切诊：脉浮紧。

T：36.3℃，P：76次/分，BP：120/80mmHg,Wt：80kg，身高：178cm 体重指数：25.23Kg/m2 腰围：90cm;神志清，精神欠佳，情绪稍紧张，头颅大小形态正常，左侧额纹消失，不能皱眉，左侧眼睑下垂，闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，口角向右侧歪斜，颈部血管未闻及杂音，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如，双下肢无浮肿，病理征阴性。

一、病例特点：1.患者，女，34岁，系：左侧口眼歪斜两天，入院。

2.患者系于两天前在无明显原因及诱因下出现左侧口角向右侧歪斜，左侧眼睑闭合不全，说话漏风，喝水漏水，近来上述症状加重，遂于今日由家人陪同来我院就诊，门诊相关检查后拟：“面神经麻痹”，收住入院。

无头昏、头痛、无恶心、呕吐，无畏寒、怕冷，二便如常。

PE:患者生命体征平稳，神清，精神可，言语清楚，查体合作，对答切题。

舌淡红，苔薄白，脉弦数。

全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，气管居中。

双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

咽无充血，扁桃体无红肿。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。

直肠、肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：患者生命体征平稳，神清，无肢体功能障碍。

左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，迎风流泪，结膜充血，口角歪向右侧，鼓腮试验（+）4.辅助检查：暂缺二、诊断与鉴别诊断：1.中医辨病辨证依据：患者因“左侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。

青壮年女性患者，急性起病，病程两，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。

与该患者病证多不符，不与考虑。

3、中医诊断:面瘫病（气虚血瘀）4、西医诊断依据:1）青年女性患者，左侧乳突后疼痛起病，病程一周；2）因“左侧口眼歪斜两天”入院；3）专科检查：舌前2/3味觉减退，左侧额纹消失，左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。