恶性黑色素瘤讲稿

（三）原发肿瘤的扩大切除术
根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩
大切除范围。
病灶最大厚度≤1.0mm时，切缘1cm；
厚度在1.01-2mm时，切缘应当为2cm；
厚度在＞2mm时，切缘应大于2cm。 当厚度＞4mm时，许多学者认为切缘应至少
3cm，但就这一点尚未达成共识
Principles of surgical margins for wide excision of primary melanoma
T1-4a
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a
N2a
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
M0

ⅢC期


Ⅳ期 任何T
T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b T1-4b T1-4b 任何T 任何N
N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N3 M1

白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人 种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。
病理报告模式

病理报告一定要包括以下信息：




亚型、 浸润深度、 最大厚度、 溃疡情况、 部位、 有无脉管侵犯、 分化程度、 有无淋巴细胞浸润 免疫组化结果
Staging-Clark


M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
五、治疗流程和原则

（一）明确诊断及分期（完整切除病灶）

不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长， 如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等处理。
（二）前哨淋巴结活检（SLNB）。

NCCN指南建议I期和II期患者可考虑行 SLNB。敏感性80%, 特异性 99%

结节型：

是侵袭性最强的一型黑色素瘤，常位于接受间歇性日 光照射的部位。约占15％，
约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光 下的部位，预后相对较好。 位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑 色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤 类型。在白种人中约占5%，，黄色人种和黑色人种多 见。亚洲人高达58%，黑色人种占60-70%。
N——区域淋巴结


Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无淋巴结转移 N1 1个淋巴结转移 N1a 隐性转移（病理检查发现转移） N1b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） N2 2-3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移（移行转移）但 无淋巴结转移 N2a 隐性转移（病理检查发现转移） N2b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） N2c 卫星灶或移行转移但无淋巴结转移 N3 ≥4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或移 行转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴结转 移

EFS by Dose of IFN
EFS by Duration Tx
OS including E1694 (HDI vs GM2)
HDI 短疗程vs 长疗程

2007年ASCO报道的一项III期临床随机试验显示了4周大剂量IFNα-2b 与1年IFNα-2b治疗结果相当。

1998～2004 年， 共入组378例术后无病灶的高危恶黑 分别应用IFNα-2b 1500万iu/m2 iv gtt d1-5 Qw×4w，和IFNα-2b 1500 万 iu/m2 d1-5 QW×4w续贯IFNα-2b 1000 万iu tiw×48w。 中位观察时间为51m，


亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长 迅猛。

占皮肤癌的5% 发病率,但是 占75% 死亡率
二、流行病学

北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已 达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患 者占33%。

病 因

日照：

日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变。 9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素 瘤高遗传易感性的主要原因。
基因突变：



亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、 手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其 病因尚不明确。 内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影 响尚不清楚。
临床表现

皮肤MM的临床表现

早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整 或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区 域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）



2004-2005年针对IIB 和III期的两项试验均是阴性结果， AIM HIGH 研究显示低剂量干扰素没有提高RFS和OS， EORTC 18952试验应用中等剂量干扰素也没有提高PFS。
高剂量干扰素（High-Dose Interferon，HDI）：

三个大型随机临床试验评价HDI对高危MM（IIB 和III期） 的辅助治疗。


结果：

中位DFS分别为32 m vs 31m（P＝0.836）， OS为61m vs 63m（P＝0.44）。 40%患者因毒性中断治疗，G3 和G4 毒性分别为12%和45% ，长疗程的 3/4度血液学毒性、神经毒性明显增加
Tumor thickness In situ recommended clinical margins 0.5cm
<<1.omm
1.01—2.0mm 2.01—4.0mm >4mm
1.0cm (category 1)
1-2cm (category 1 4cm (category 1) 2.0cm
（四）区域淋巴结清扫

恶性雀斑样：


肢端雀斑样黑色素瘤：

Clinical types- MM
浅表扩散型 恶性雀斑样
肢端雀斑样黑色素瘤
结节型


少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、 气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。 临床变异型：



无色素性黑色素瘤 粘膜黑色素瘤 甲下黑色素瘤 溃疡形成 疣状表型

（五）根据分期决定下一步治疗： 辅助治疗还是全身治疗
1.
如果手术能达到无瘤状态的（包括IV期患者）， 应行手术清除所有病灶，然后根据术后患者的 危险度决定辅助治疗。
2. 如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而 应行全身治疗。
六、辅助治疗

IA－IB期的患者为低危患者，手术治疗95－100％ 可治愈，无需术后辅助治疗，主要以病因预防为 主。 IIA－IIIA期的患者为中－高危患者，25％左右的 患者存在复发、死亡的风险。推荐做辅助治疗辅 助治疗：高剂量干扰素（IFNa-2b）。

SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者
应行区域淋巴结清扫。

腋窝淋巴结清扫数不少于15个；


颈部淋巴结清扫数不少于15个；
腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个；如腹股沟区转移 性淋巴结≥3个， 应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。 如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴结阳性也应行髂骨和闭 孔肌淋巴结清扫

辅助治疗的方案

低剂量和中等剂量干扰素不能改善生存

WHO多个中心的首个随机研究显示，应用低剂量和中 等剂量干扰素不提高总生存（35%vs37%）。 FCGM试验中位随访5年后发现，辅助低剂量干扰素治 疗可提高RFS,并有增加OS的趋势。 AMMCG的前瞻性随机研究也显示可以延长DFS (P =0.02) 。
1级 恶性黑色素瘤位于真皮的基底层。 2级 扩展到真皮层的上1/3，即真皮乳突。 3级 恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状 层边界。 4级 侵及网状层。 5级 侵及皮下组织，如脂肪。
四、临床病理分期 （一）TNM分期：AJCC（2002）







T——原发肿瘤 pTX 原发灶无法评价 pT0 无肿瘤证据 pTis 原位癌 pT1 厚度≤1.0mm伴或不伴溃疡 pT1a 厚度≤1.0mm，Ⅱ-Ⅲ级，不伴溃疡 pT1b 厚度≤1.0mm，Ⅳ或Ⅴ级，伴溃疡 pT2 厚度1.01-2.0mm伴或不伴溃疡 pT2a 1.01-2.0mm不伴溃疡 pT2b 1.01-2.0mm伴溃疡 pT3 厚度2.01-4.0mm伴或不伴溃疡 pT3a 2.01-4.0mm不伴溃疡 pT3b 2.01-4.0mm伴溃疡 pT4 厚度≥4.0mm伴或不伴溃疡 pT4a ≥4.0mm不伴溃疡 pT4b ≥4.0mm伴溃疡
恶性黑色素瘤
目录
一、 概述 二、 流行病学与病因学 三、 病理 四、 临床病理分期 五、 治疗流程及原则 六、 辅助治疗 七、 手术治疗 八、 放疗 九、 全身治疗
一、概述

皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变 形成的，多由痣或色素斑发展而来。

90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、 指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消 化道和眼内。

女性预后好于男性， 四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差； 分期越早预后越好， LDH越高预后越差。

淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为 15%；
浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm 的10年生存率为30%；

三、病理类型

浅表扩散型：

预后相对较好，约占70％。好发于背部和女性的下肢。 通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。