药房调配差错与预防
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门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要:门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任,是直接为患者及其家属服务的重要窗口,因此,其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平,而且还关系着患者的生命安全。
对此,分析门诊药房药品调配差错的产生原因,并提出针对性防范差错的措施,可以起到增强药师责任心和服务意识,保证患者用药的安全的目的。
关键词:门诊药房;调配差错;产生原因;应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素(1)医生询问病情不详细,易导致用药上的错误,如:没有询问患者是否有过敏史,导致患者用药后出现过敏现象。
(2)医生处方书写错误或不规范,如:剂量、用法、给药途径及次数等指标;为节省时间,医生在写处方时书写潦草不清,在机上药师在调配时,将相似的药品混淆或者核对时不认真,就会出现药品开错、用错,从而出现调配差错的问题。
(3)对于某些药物或者新药了解不全面,如:用法、用量以及配伍禁忌等,往往导致用药盲目,从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素(1)工作状态方面:门诊药房相较于其他工作来说,任务繁琐且和工作强度较大,受心理压力和生理健康状态的因素,药师易出现疲惫、急躁、从速的心理,从而影响药品配发质量,出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外,上午十点至十二点是取药高峰期,这个时间段的排队人数较多,也是导致药品差错发生的一大原因。
(2)业务水平方面:随着医药行业的快速发展,新药层出不穷,其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中,由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中,一方面药师精力不足,专业知识掌握缓慢;一方面,专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时,由于缺乏临床诊疗知识,容易出错。
(3)工作作风方面:工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等,这些都是产生差错的根本原因,如:卡托普利是一种常用的高血压药物,因病情不同,使用剂量不同。
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错,需遵守下列规则:1、药品贮存(1) 药品的摆放应有利于调配,可以按字母顺序或药理作用系统分类;(2) 只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,确保药品与药架上的标签 (标有药名及规格) 严格对应;(3) 不同规格的药品分开摆放;(4) 包装相似或读音相似的药品分开摆放;(5) 在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便药师配方师注意。
2、配方(1) 配方时先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时可咨询上级药师或电话联系处方医师(2) 配齐一张处方的药品后再取下一张处方,以免发生混淆。
(3) 贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(4) 如果核对人发现调配错误,应将药品退回配方人,并提醒配方人注意。
3、发药(1) 确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
(2) 对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法,可帮助发现并纠正配方及发药差错。
(3) 对理解服药标签有困难的患者或老年人,需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(4) 在咨询服务中确认患者、家属已了解用药方法。
4、药房管理的有效措施(1) 制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点:(2) 保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错;(3) 及时让工作人员掌握药房中新药的信息;(4) 发生差错后,分析和检讨出现差错的原因,及时让所有工作人员了解如何避免发生类似差错;(5) 定期召开工作人员会议,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
(6) 合理安排人力资源,工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要:医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分,调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低,药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结,以便在以后的工作中提高警惕,防止差错再次发生。
关键词:药房;调剂差错;防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草,对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写,或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错,造成调剂差错。
有研究资料显示,医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22%左右,而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时,并未及时与医生进行沟通,而是凭猜测或习惯发药,容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中,部分工作人员未严格按照“四查十对”进行,仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入,药品种类繁多,名目复杂,如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容,又未做好核对工作,就容易引发工作差错。
主要包括:①药品名称相近,部分药品的通用名和商品名相近,容易拿错;②药品外包装相似,部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致,例如倍他乐克及硫酸特布他林片;③药品剂型差错;④药品规格及剂量差错;⑤药品数量差错;⑥药品发放对象错误;⑦药物用法差错,药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量,或处方上书写字迹潦草,导致药师凭经验进行说明;⑧发放不合格药品,例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作,要求调剂人员必须要有专业的药学知识,且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况,尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识,对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断,一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题,就容易导致差错的发生。
药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错,用法用量错误,调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。
如患者已服下差错药物并产生不良影响,应请求医生帮助,积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故,对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析,定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质,从中吸取教训,制定预防措施,如引导和鼓励药剂人员继续教育,修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度,对患者的影响进行处罚,并且列入工作质量考核内容。
药品调剂差错管理制度(2)药品调剂是指根据医嘱和患者病情,从药房等地点提取药物,并配制和分发给患者的过程。
在药品调剂过程中,存在着一定的差错风险,例如配错药品、剂量错误、配药延误等等,这些差错可能导致患者的药物治疗效果不理想,甚至对患者的健康造成不良的影响。
为了减少药品调剂的差错,保障患者用药的安全性和有效性,医疗机构需要建立药品调剂差错管理制度,并制定相应的管理措施和流程。
本文主要就药品调剂差错管理制度进行详细阐述。
一、药品调剂差错管理制度的目的和意义药品调剂差错管理制度的目的是有效减少药品调剂过程中的差错,并在发生差错时及时纠正,保障患者用药的安全和有效。
药品调剂差错管理制度的意义主要体现在以下方面:1. 提高患者用药的安全性。
通过建立差错管理制度,可以规范药品调剂工作流程和环节,减少人为差错因素。
及时纠正和处理差错可以防止患者因用药错误而产生的不良反应和其他风险。
药品调剂差错管理制度范文药品调剂是医院药房工作的重要环节之一,而药品调剂中可能存在的差错可能给患者的用药安全带来严重的威胁。
因此,建立一套药品调剂差错管理制度,对保障患者用药安全起到重要的作用。
下面将分析药品调剂差错管理制度的重要性,并提出一份不含上述分段语句的制度范文。
一、药品调剂差错管理制度的重要性药品调剂差错管理制度的建立对保障患者的用药安全具有重要的作用,具体体现在以下几个方面:1. 防止患者的错用药品:药品调剂环节是患者取药的最后一道关卡,如果药品调剂中出现差错,可能导致患者错误使用药品。
建立药品调剂差错管理制度,可以通过细化流程、标准化操作等措施,降低患者的错用药品的风险。
2. 保证药品的正确配药:药品的正确配药是保证患者用药安全的基本要求之一。
药品调剂差错管理制度可以规范药品调剂的流程,确保药品配药的准确性和及时性,避免因配药错误导致患者的不良反应。
3. 提高药品调剂的效率:药品调剂差错管理制度可以通过优化工作流程、明确责任分工等措施,提高药品调剂的效率。
这不仅可以提高医院药房的运行效率,减少患者的等待时间,还可以减少人为因素导致的调剂差错的发生。
4. 审核和总结差错案例:药品调剂差错管理制度可以建立差错案例的审核和总结机制,对已经发生的差错案例进行分析和总结,从而找出并规避差错产生的原因,为日后的调剂工作提供经验教训。
药品调剂差错管理制度范文(二)1. 差错责任分工a) 药品调剂员负责根据医嘱准确配药,并进行必要的标注与审核。
b) 药师负责对已配药品进行核查,并签署确认。
2. 药品调剂流程a) 药品调剂员按照医嘱要求,在药品调剂系统中勾选相应的药品,并将配药药品准确取出。
b) 药师核查所配药品的名称、规格和数量,与医嘱进行一致性检查,并对调剂结果进行确认。
3. 药品调剂差错预防措施a) 药品调剂员在配药过程中,应保持专注,避免因分心而发生药品差错。
b) 在配药前,药品调剂员应与医嘱进行核对,确保准确理解医嘱内容。
药品调剂差错管理制度范文为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品。
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的。
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的。
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 (一)处方差错的表现 处方差错的内容包括:①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。
(二)出现差错的原因 引起处方差错的因素有:①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。
(三)差错的防范和处理 1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度,熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等),对差错及时处理,严重者及时报告。
4.建立首问负责制。
无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属,就有关问题进行耐心细致的解答,并立即处理或向上级药师报告 5.为减少和预防差错的发生,需遵守下列规则。
二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2.差错的处理应遵循下列步骤。
(1)建立本单位的差错处理预案。
(2)当患者或护士反映药品差错时,必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者,药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
(3)根据差错后果的严重程度,分别采取救助措施,如请相关的医师帮助救治或治疗,到病房或患者家中更换药品,致歉、随访,取得谅解。
(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助,应积极提供救助指导,并提供用药教育。
3.调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”,报告应涵盖以下内容。
(1)差错的事实。
(2)发现差错的经过。
药品调配中常见差错与防范措施药品调配中常见差错与防范措施在药品调剂工作中,调剂误差是不可避免的。
这些误差往往影响着患者的健康和治疗效果,甚至会对患者的生命造成威胁。
因此,深入了解药品调剂中的常见差错和防范措施是至关重要的。
本文将从类别划分的角度深入探讨药品调配中常见差错和防范措施。
一、配方差错配方差错是药品调剂中最常见的错误之一,主要是由于处方医师不准确的医嘱或者调剂时不仔细等因素造成的。
以西药为例,常见的配方差错有:药品遗漏、用药剂量错误、药物重名或近似名混淆等。
防范措施包括:处方医师要准确详细地填写药品名称、用量、频次和疗程等信息,调剂人员要认真对照处方医师开的医嘱,避免漏配或配错药品;调剂过程中要严格控制用药剂量,药品重名或近似名混淆时要认真核对。
二、药品相互作用误差药品相互作用误差是指药品之间产生不良反应的错误,这种错误会导致治疗效果不佳甚至危及患者的生命安全。
防范措施包括:调剂人员要认真了解药品相互作用的知识,对于发现可能存在的药品相互作用,应及时通知处方医师;在调剂过程中要仔细核对患者的已用药品清单,避免可能产生的不良药物相互作用。
三、药品保存差错药品保存差错是药品调剂过程中容易发生的错误,这类错误可能导致药品失效或变质,增加患者的治疗成本。
防范措施包括:调剂人员要认真了解各种药品的保存条件,妥善保存药品,注意防潮、防晒、防震等;定期检查药品的保质期,严格按照规定处理即将失效或过期的药品,避免使用过期药品。
四、调剂程序差错调剂程序差错包括药品调剂的每一个流程,每一个流程的差错都可能导致患者的健康受到损害。
防范措施包括:调剂人员要严格按照操作规程操作,不违反程序;认真审核药品调配记录和其他相关文件,做好药品调配的记录和备份。
五、沟通不畅造成的误差在药品调配工作中,由于沟通不畅,可能导致患者的药品调剂出错。
防范措施包括:调剂人员与处方医师要建立良好的沟通机制,及时反馈调配情况、药品调剂中的问题和建议等;与患者之间也要加强沟通,能够深入了解患者的病情、用药情况和其他情况,确保药品调配的准确性和安全性。
门诊药房差错原因分析及防范措施门诊药房是医院的重要组成部分,负责门诊患者的药品供应和药学服务。
然而,在日常工作中,门诊药房难免会出现差错,这些差错可能会对患者的治疗效果和生命安全产生严重影响。
为了提高门诊药房的工作质量,减少差错的发生,本文将对门诊药房差错原因进行分析,并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 人员因素(1)药师素质参差不齐:部分药师专业知识不扎实、实践经验不足,对药品的适应症、剂量、用法、不良反应等掌握不熟练,容易导致发错药、剂量错误等问题。
(2)药师工作压力大:门诊药房工作量大,药师面临高强度的工作压力,容易导致疲劳、注意力不集中,从而增加差错发生的风险。
(3)沟通不畅:药师与医生、护士之间的沟通不充分,可能导致药物用法、用量等方面的误解。
2. 药品因素(1)药品名称相似:部分药品名称相似,容易混淆。
如“阿莫西林”和“阿莫替林”、“异烟肼”和“利福平”等。
(2)药品包装相似:部分药品的包装相似,容易造成视觉上的误判。
(3)药品质量问题:药品质量不稳定,可能导致疗效不佳或不良反应。
3. 制度因素(1)管理制度不健全:部分医院门诊药房的管理制度不完善,缺乏对药师工作的监督和考核。
(2)工作流程不规范:门诊药房的工作流程不规范,可能导致药师在药品调配、发放等环节出现差错。
4. 环境因素(1)药房环境嘈杂:门诊药房环境嘈杂,容易影响药师的工作专注度。
(2)药房面积不足:药房面积不足,可能导致药品摆放混乱,增加差错发生的风险。
二、防范措施1. 加强药师培训(1)提高药师的专业素质:加强药学专业知识的培训,确保药师具备扎实的专业基础。
(2)加强实践技能培训:提高药师在药品调配、监护、咨询等方面的实践能力。
(3)开展继续教育:鼓励药师参加各类药学继续教育项目,不断更新知识体系。
2. 完善工作流程(1)制定标准化工作流程:明确门诊药房各环节的工作要求,确保药师按照标准化流程操作。
(2)加强药师之间的协作:加强药师与医生、护士之间的沟通,确保药物治疗的连续性和安全性。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配是医院、药店等医疗机构中最基本的工作之一。
它是根据医生的处方,按照一定的比例和方式,将药品配制成合适的剂量和剂型,以供病人使用。
然而,由于人为因素或系统错误等原因,药品调配常常出现差错。
这些差错可能会给病人的健康造成威胁,因此加强药品调配中的质量控制非常重要。
以下是药品调配中常见的差错和防范措施:
1. 剂量错误:调配时未按照医生处方中的剂量正确操作,造成用药过量或不足。
防范措施是在调配前,严格核对处方的剂量,避免误操作。
2. 药品混淆:将药品混淆,调配出错误的药物。
防范措施是在调配前,将所有的药品按照处方一一核对,避免混淆。
3. 配制错误:将药品配制错误,造成药效降低或失去药效。
防范措施是在调配前,严格按照配方操作,避免配制错误。
4. 污染:药品在调配过程中受到污染,导致其质量下降。
防范措施是严格按照操作规程进行调配,保证操作环境清洁卫生。
5. 标签错误:将药品标签贴错,给病人用药带来困扰。
防范措施是在调配后,再次核对药品标签是否正确。
总的来说,药品调配是一项需要高度重视的工作。
医疗机构应该建立健全的质量控制体系,保证药品调配的质量和安全。
同时,药剂师和相关工作人员也应该严格按照工作流程进行操作,提高工作精细
度,避免常见的差错。
调剂差错的分析药品调剂差错是医院常见差错问题之一,这一问题不仅会直接影响患者用药治疗效果和安全性,同时还会影响医院的声誉和形象,因此,就需要医院全面分析药品调剂差错发生原因,并根据原因探寻有效的措施预防药品调剂差错的发生,才能提升药品调剂质量和促进医院可持续发展。
一、药品调剂差错发生原因分析1.1药师方面原因不少药师业务能力不足,在药品调剂过程中,不能熟练掌握医院配备药品的剂型、位置、别名、用法用量等,再加上其工作责任心不强或工作时注意力不集中,未严格进行审方和核对药物,便易导致其发生药品调剂差错。
1.2医师方面原因不少医师药品处方书写潦草或处方书写不规范,易导致药师在给患者发药过程中出现药物名称、数量、剂量、规格、用法用量等与处方不符的药品调剂差错问题。
1.3药品因素不少药品名称相同,但剂型剂量不同,在发药过程中,若发药人员不仔细核对,极易发生药品调剂差错问题,如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂、益比奥针有4000IU和10000IU不同的剂量等,还有不少药品发音类似,但药品类型完全不同,不仔细核对也易发生调剂差错,如血塞通和血栓通、压氏达和雅施达、氯丙嗪和异丙嗪等。
另外,还有不少药品包装、颜色和标签均较为相似,也易导致发药人员调剂出错,如安博维和安博诺、彼压洛和彼洛平等。
1.4其他原因药师工作量过大,忙中出错,也易导致药品调剂差错事件发生。
另外,药房环境不佳,存在较大的噪声干扰,也易导致药品调剂出错。
二、药品调剂差错防范措施2.1加强药师业务能力培训与职业教育药师是药品调剂的主要执行者,其业务能力的高低直接影响着药品调剂质量,因此,医院就需加强药师业务能力培训,定期组织药师参加药学相关的知识和技能培训,并引导其在工作之余积极进行业务相关知识学习和继续教育,不断学习药学相关的新知识和新技术,使其业务能力不断增加,不仅能在药品审方过程中做到游刃有余,还能全面掌握同类药物的特点、区别以及医院配备药品的剂型、剂量、别名等。
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室,是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝,药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复,如何提⾼服务质量,减少和杜绝调剂差错事故的发⽣,保证患者⽤药安全、有效,是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下:1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强,⼯作浮漂,调剂时说闲话、看闲书、⼲私活,三⼼⼆意,注意⼒不集中,凭感觉印象发药,从⽽导致调剂差错,这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施:加强⼯作责任⼼,严格劳动纪律,上班时间不会私客,不⼲私活,⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中,从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成,违反了处⽅调剂的⼈员要求,有时由于省略了某个程序,有没有⼈校对,个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错,这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施:按照处⽅调剂操作规程进⾏调配,严格审⽅,认真核对,切实做到“四查⼗对”,不得省略步骤,做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开,各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范,造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差,开具的不规范处⽅,包括字迹潦草,剂量、规程书写不清楚[1],将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外,有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码,这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测,导致药品错发,从⽽发⽣差错。
防范措施:药房⼈员要和医⽣密切联系,督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅,千万不可“估计”调配,⼀定要和处⽅医⽣取得联系,弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写,每⼀个调配⼈员必须熟练掌握,掌握不住,不准值守发药窗⼝。
一、前言为确保患者用药安全,预防和减少处方调配差错的发生,提高药房服务质量,根据《药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本预案。
二、组织机构1. 领导小组:由药房主任担任组长,分管副院长担任副组长,相关科室负责人为成员,负责全面协调、指导和监督应急预案的实施。
2. 应急处理小组:由药房主任担任组长,药师、护士等相关人员为成员,负责具体实施应急预案。
三、预防措施1. 加强培训:定期对药房工作人员进行药品知识、处方管理、操作技能等方面的培训,提高业务水平。
2. 规范操作:严格执行“四查、十对”原则,确保处方调配准确无误。
3. 完善制度:建立健全处方调配管理制度,明确岗位职责和工作流程。
4. 加强沟通:加强与临床科室的沟通与协作,及时解决处方调配过程中出现的问题。
四、应急处理流程1. 发现差错:药房工作人员在调配处方过程中,如发现药品名称、剂量、剂型、给药途径等与处方不符,应立即停止发药,并报告应急处理小组。
2. 核实情况:应急处理小组接到报告后,立即核实情况,确认是否存在处方调配差错。
3. 处理措施:a. 轻微差错:立即更换药品,并向患者道歉。
b. 严重差错:立即停止发药,隔离药品,并报告医疗机构相关部门。
4. 调查分析:应急处理小组对差错原因进行调查分析,并提出整改措施。
5. 报告上级:将差错情况及时报告医疗机构相关部门,并按照规定进行备案。
五、整改措施1. 加强药品管理:定期检查药品有效期、质量等,确保药品安全。
2. 优化流程:根据实际情况,优化处方调配流程,减少人为因素。
3. 完善制度:针对差错原因,修订和完善相关制度,加强监督执行。
4. 持续改进:定期对应急预案进行评估和修订,不断提高应对能力。
六、总结本预案旨在提高药房服务质量,确保患者用药安全。
药房工作人员应认真执行预案,加强自身素质,为患者提供优质、高效的医疗服务。
静脉用药调配中心常见的差错原因分析及预防措施静脉用药调配中心是医院药学服务的一个重要环节。
在静脉用药调配过程中,由于人为因素、设备故障、药物选择错误等原因,可能发生差错。
这些差错可能会对患者的治疗效果造成严重的影响,甚至危及患者的生命安全。
因此,对静脉用药调配中心常见的差错原因进行分析,并采取相应的预防措施,是保证患者安全的重要措施。
首先,人为因素是静脉用药调配中心差错的常见原因之一。
人为因素包括操作不规范、工作疏忽、疲劳、缺乏经验等。
例如,药师在调配药物时可能未按照正确的程序进行操作,如未洗手、未戴手套等;另外,药师在工作时可能会因为疲劳或过度专注,而导致错用药物。
为了预防人为因素导致的差错,可以采取以下预防措施:1. 加强员工培训和教育:针对静脉用药调配中心的工作人员,进行系统培训和教育,使其熟悉操作规范、掌握正确的操作流程,并提高他们的意识和责任感。
2. 建立质量管理体系:建立一套完善的质量管理体系,包括制定操作规范、设立质量检查流程和设置质量检查员等,以确保没有任何环节被忽视。
3. 提供必要的工具和设备:为静脉用药调配中心提供必要的工具和设备,如洗手设备、药物配送车、准确的称量仪器等,以减少操作疏忽的可能性。
其次,设备故障也是导致静脉用药调配中心差错的常见原因之一。
由于设备故障可能导致自动化配药系统无法正常工作,从而引发药物选择错误、计量错误等问题,给患者造成潜在风险。
为了预防设备故障导致的差错,可以采取以下预防措施:1. 定期检查和维护设备:定期对静脉用药调配中心所使用的设备进行检查和维护,确保其正常工作。
特别是对自动化配药系统,要定期进行校准和清洁,以保证其准确性和可靠性。
2. 建立备用设备:为了应对设备故障的情况,建议在静脉用药调配中心准备一些备用设备,特别是一些关键的设备,如药物称量仪器、输液泵等,以便在设备故障时及时更换,保证工作的连续性和准确性。
3. 培训相关人员:静脉用药调配中心的工作人员应该接受设备操作和维护的培训,了解设备的正常工作原理和常见故障处理方法,以便在设备故障时能够及时采取正确的应对措施。
医院药品调配差错应对原则和报告制度1. 引言医院药品调配差错是指在医院药房、药库等环节中,由于人为疏忽、操作失误或系统故障等原因导致药品调配错误的情况。
这些差错可能对患者的健康和治疗效果产生严重影响,因此,制定科学合理的应对原则和建立健全的报告制度是必要的。
本文将重点介绍医院药品调配差错的应对原则和报告制度,旨在提供一套完善的管理措施,以预防和纠正药品调配差错,确保医疗安全,最大程度地保护患者的权益。
2. 医院药品调配差错应对原则2.1. 预防为主预防是最有效的应对策略。
医院应在药品调配环节中加强管理,提高员工的操作技能和安全意识。
具体措施包括:•建立标准作业流程(SOP),明确每个环节的操作规范和责任分工;•提供相关的培训和教育,加强员工的专业知识和技能;•加强设备维护和更新,确保设备的稳定性和准确性;•定期进行内部审核和检查,发现问题及时整改;2.2. 强化质量控制药品调配过程中,应严格遵守药品配方和计量要求,确保药品的质量和准确性。
具体措施包括:•采用质量标准高、稳定性好的药品;•严格执行药品调配标准,严禁使用过期或损坏的药品;•加强药品存储管理,确保存储条件符合要求,避免药品变质;•定期进行药品库存盘点和检验,及时发现和处理异常情况;2.3. 定期演练和评估为了应对可能出现的突发情况,医院应定期组织药品调配差错的演练和评估。
具体措施包括:•制定演练计划,模拟各种可能发生的差错情况,并评估应对能力;•根据评估结果,及时修订和完善应对措施;•向员工提供情景模拟培训,提高应对突发情况的能力;•定期组织演练活动,检验演练效果和改进措施;3. 医院药品调配差错报告制度3.1. 差错报告的目的建立差错报告制度的目的是为了及时发现、纠正和总结药品调配差错,提供安全的治疗环境,优化医疗质量。
通过报告制度,可以实现以下目标:•及时发现和解决药品调配差错问题,避免类似差错再次发生;•分析差错的原因和影响,探索改进措施,提高工作质量;•为医院内外部监督提供有效的依据,确保医疗安全和患者利益;•提供数据支持,为制定药品调配管理政策提供参考;3.2. 报告对象和内容医院药品调配差错报告的对象主要包括药房主管、药学部门、医院管理层和相关部门。
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房,其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误,其除了严重影响门诊药房的服务质量,还较易出现医患矛盾,并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施,防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因(一)药师原因第一,药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误,例如对于规定>1盒药物发放错误,或发成1盒,或将一种药品放到窗口后,使患者认为已取完药物,出现漏发。
第二,药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时,对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因,主要是在进行拿取药物时,药品种类较多,或强度过大,致使工作人员工作出现纰漏,尤其是在取药高峰期间。
第三,药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多,调剂人员将药品使用量或用法弄错。
(二)医师原因患者人数较多的情况下,医师在对其进行病情检查时,可能因时间匆忙,致使处方书写过程中,药品剂量、规格发生错误,特别是用量、用法等关键性数字方面,出现偏差,严重影响患者的治疗效果,甚至会出现不良反应。
(三)患者原因在取药高峰期间,取药人员会较多,因此会造成拥挤状态,从而导致在取药时,将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时,患者在拿到药物后,应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比,在出现不一致时,应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者,需注意取药窗口上药品数量,避免出现漏拿,或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知,门诊药房处方出现调剂差错时,因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时,应考虑全面,采取相应对策。
(一)提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训,提高门诊药师的专业能力,另外应定时与不定期开展组织业务考察,对于存在问题情况,应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
药房调剂差错防范培训药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任,增加医疗费用。
产生的原因是多因素的,如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错,涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商,以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错,保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种,如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误,药师把关不严发错药品,护士核对有误或配药时加错药品,一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果,而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害,同时也会影响到责任者本人,必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理,提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
1.1 处方中部分药名易混淆如:阿拉明抗休克的血管活性药间羟胺可拉明中枢神经兴奋药尼可刹安定抗焦虑药地西泮米安坦抗帕金森病药盐酸苯海索普鲁卡因胺抗心律失常阿糖胞苷抗肿瘤药普鲁卡因局麻药阿糖腺苷抗病毒药他巴唑抗甲状腺药甲巯咪唑泰必利抗精神病药硫必利地巴唑抗高血压药舒必利抗精神病药消心痛抗心绞痛药硝酸异山梨酯消炎痛非甾体消炎镇痛药吲哚克林霉素林可霉素类抗菌药美辛克拉霉素大环内酯类抗生素止血芳酸止血药赛福定头孢菌素类抗生素头孢拉定止血环酸止血药赛福宁头孢菌素类抗生素头孢唑啉异丙嗪抗组胺药氟哌酸氟喹诺酮抗菌药诺氟沙星氯丙嗪抗精神病药氟嗪酸氟喹诺酮抗菌药氧氟沙星氟哌啶醇抗精神病药颜色相似 1.2在同规格注射液中,丹参、曲克芦丁,特别是一些无色液体制剂,如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂,所以发类似药品时务必打开盒盖检查,同时应注意保持针剂外包装盒完好,避免混杂其他药品,检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对,配药时更应再次审核,防止差错发生。