差错防范培训记录

护理差错的防范措施1. 引言护理差错是指在护理过程中因人为操作错误、沟通不畅等原因导致患者遭受意外伤害或不良事件的发生。

护理差错不仅对患者的健康造成严重影响，也给医疗机构和护士个人带来了不良后果。

为了有效预防和减少护理差错的发生，各级医疗机构和护理人员需要采取一系列的防范措施。

本文将从以下几个方面介绍护理差错的防范措施。

2. 完善医院制度和规范2.1 设立差错报告系统医院应建立一个完善的差错报告系统，鼓励护士和医务人员及时报告和记录护理差错事件，包括差错的类型、原因和后果等。

同时，医院还应制定相关政策和规定，明确差错报告的奖惩机制和保护措施，确保护士在报告差错时不会受到不当处罚或报复。

2.2 制定标准化操作规程医院应制定标准化的护理操作规程，明确各项操作步骤、注意事项和安全防范措施。

同时，护士在接受培训和考核时应掌握并遵守这些规程，避免因操作不当而导致差错的发生。

2.3 加强团队协作医院应鼓励护士与其他医务人员之间建立良好的沟通和协作关系，提高团队协作意识和能力。

同时，医院还应组织定期的案例研讨会和培训班，让护士们分享和学习经验，共同总结和解决护理差错的问题。

3. 健全护理质量监控体系3.1 强化巡视和检查医院应加强对护士工作的巡视和检查，及时发现和纠正操作不当、不合规范的情况。

同时，医院还应建立巡视和检查的评估指标，对护士的工作进行全面的评估和考核，确保护理工作的质量和安全。

3.2 进行护理质量评估医院可以通过开展护理质量评估工作，对护理工作进行定期或不定期的评估和监控。

护理质量评估可以包括护理操作的规范性、操作的正确性、护士的服务态度和沟通能力等方面的评估，以提高护理工作的质量和安全性。

3.3 建立安全事件报告系统医院应建立安全事件报告系统，鼓励护士和医务人员主动报告和记录与护理差错相关的安全事件，包括差错的原因、过程和后果等。

通过对安全事件的分析和总结，医院可以找出产生差错的根本原因，并采取相应的纠正和改进措施。

护理差错事故防范措施护理差错事故是指在护理过程中，由于护理人员的疏忽、操作不当或者其他原因导致的患者受伤或遭受其他不良后果的事件。

为了避免发生护理差错事故，提高护理质量和安全性，护理人员需要采取一系列的防范措施。

下面将从护理质量管理、护理操作规范、护理安全教育等方面阐述护理差错事故的防范措施。

1. 护理质量管理护理质量管理是防范护理差错事故的基础。

通过制定科学的护理操作规范、完善的护理质量评估制度和质量反馈机制，可以有效提升护理质量和安全水平。

具体措施包括：（1）建立全面、系统的质量管理体系，规范护理流程和操作规范。

（2）加强对护理人员的日常监督和管理，建立与护理工作密切相关的绩效考核机制。

（3）落实护理质量评估制度，定期对护理质量进行自查与评估，发现问题及时整改。

（4）建立护理质量反馈制度，记录和分析护理事故及差错事件，总结经验教训，完善护理工作流程。

2. 护理操作规范护理操作规范是保证护理质量和安全的重要保障。

护理人员应该严格按照操作规范进行工作，避免疏漏和错误的发生。

具体措施包括：（1）准确记录患者的基本信息、就诊目的和病情变化等，避免因信息不准确导致差错。

（2）严格按照医嘱执行护理操作，不得擅自改变或省略医嘱。

（3）正确使用和储存护理器械和药品，避免交叉感染和药物错误。

（4）注意手卫生，遵循洗手、消毒的规范操作，防止感染传播。

（5）妥善管理危险性物质和器械，如剧毒药品、尖锐物品等，确保安全使用。

3. 护理安全教育护理安全教育是提高护理人员安全意识和技能的重要手段。

通过系统的培训和教育，提高护理人员的专业知识和技能，降低差错发生的概率。

具体措施包括：（1）定期开展护理安全培训，包括护理操作技能、应急处置和管理技巧等。

（2）加强新员工的培训，引导其熟悉工作流程和相关规范，提高护理素质。

（3）及时传达和强调护理质量管理相关政策和措施，提醒护理人员注意操作规范和安全要求。

（4）定期组织护理安全培训考核，通过考核评估护理人员的专业素质和能力。

2013年药剂科差错防范培训主讲：参加学习人员：培训内容：一、门诊药房调剂差错的原因；（一）药师因素：1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度；2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解.（二）药品因素：1、药品名称相似：2、同一药品不同规格：门诊药房调剂差错的原因：（一）药师因素：1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。

例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。

2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50 mg qd写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片等。

（二）药品因素：1、药品名称相似：埃索美拉唑与奥美拉唑镁，阿昔洛韦与更昔洛韦等。

此类差错占34%。

2、同一药品不同规格：例如氨曲南（1.0g和0.5 g）。

少数情况下3种规格，同时这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。

3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等。

4、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。

例如参松养心胶囊和通心络胶囊。

二、门诊处方调配差错的防范措施（一）学习和培训：学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。

提高药师的整体素质。

（二）加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行《处方管理办法》的规定，切实做到“四查十对”。

药房调剂差错防范培训记录公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-药房调剂差错防范培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。

产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。

熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。

防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。

药品调剂差错及防范措施分析如下。

1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。

调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。

药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。

处方中部分药名易混淆颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。

护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。

包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。

虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。

有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。

发药时应特别交代清楚。

有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。

有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。

服务差错及事故防范制度一、概述服务差错及事故防范制度是针对在服务过程中可能发生的差错和事故情况，制定相应的规定和措施，通过加强管理和预防措施，减少或避免服务差错及事故的发生，保障服务的质量和安全。

二、服务差错预防措施1.制定服务流程和规范：明确服务流程，并对关键环节进行细化和规范化，包括服务过程、操作要求、注意事项等，确保服务的准确性和规范性。

2.加强员工培训：提供专业培训，加强员工工作技能和素质培养，提高服务水平和专业素养，降低因人为原因造成的差错概率。

3.建立交叉检验机制：在服务中引入多人操作和交叉检验机制，通过相互之间的验证和互助，减少差错的发生。

4.开展定期考核和评估：对员工的服务能力和工作表现进行定期考核和评估，发现问题及时纠正和改进，提高服务的稳定性和可靠性。

5.建立故障反馈和改进机制：建立故障反馈和改进机制，对服务中出现的差错进行及时记录和整理，总结经验教训，及时采取纠正措施和改进措施。

6.加强沟通与协作：建立良好的团队合作氛围，加强内部沟通，提高信息传递效率和准确性，减少因沟通问题导致的差错发生。

三、事故防范措施1.建立事故预警机制：建立事故预警机制，对可能发生的事故进行预判和预警，提前采取相应的预防和控制措施。

2.制定安全操作规程：制定安全操作规程，明确各类事故的预防和应急处理措施，并对员工进行相应的培训和考核，确保员工能够熟练掌握和遵守安全操作规程。

3.完善设备维护保养制度：建立设备维护保养制度，定期对设备进行检查和维护，及时发现和排除潜在的安全隐患，确保设备的正常运行和安全使用。

4.加强事故应急演练：定期组织事故应急演练，提高员工的应急处理能力和反应速度，确保在事故发生时能够迅速准确地采取相应的应对措施。

5.建立信息报告和汇总机制：建立信息报告和汇总机制，对事故情况进行及时、准确的报告和记录，对事故原因进行深入分析和研究，为事故的防范提供参考和经验。

6.加强外部监督和合作：通过引入第三方的监督和评估机构，对服务差错和事故发生的情况进行监督和评估，及时发现和纠正问题，提高安全防范水平。

差错事故防范措施与报告制度一、防范措施1.建立差错事故登记薄，对发生差错事故及时讨论，找出原因，吸取教训。

2.发生严重差错或医疗事故后，除立即抢救外，同时向上级报告。

3.对发生事故应坚定分析原因，明确责任，按国家规定的《医疗差错事故处理原则》严肃处理，并做好善后工作。

4.发生差错事故的科室个人，不按规定报告，一经发现，按情节轻重给予处罚。

二、报告制度1.严重公伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病时。

2.需紧急手术而病员家属和单位不在时。

3.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象病员时。

4.发生医疗事故或严重差错。

损坏丢失贵重器材、药品及药品变质时。

停水、电、气影响工作时。

5.增补修改规章制度和技术操作常规时。

6.工作人员出差，外出会诊，接受任务外出时。

7.外宾，高干，知名人士，著名劳模和名老中医住院时。

8.病员死亡尸解时。

9.重大经济开支报批时。

差错事故防范措施与报告制度（2）是一套旨在预防和处理差错和事故的制度和规定。

该制度的目的是为了保障工作场所的安全，最大程度地减少差错和事故的发生，并及时报告和处理已经发生的差错和事故。

下面是一些常见的差错事故防范措施和报告制度：1. 安全培训和教育：员工应接受必要的安全培训和教育，了解工作过程中的危险因素，以及如何正确使用和操作相关设备和工具。

2. 工作流程和操作规程：制定和执行一套合理的工作流程和操作规程，确保工作过程中的步骤和措施得到准确执行，减少差错的发生。

3. 安全设备和防护措施：提供适当的安全设备和防护措施，如头盔、护目镜、手套等，确保员工在工作中的安全。

4. 岗位责任和监督：明确每个员工的岗位责任，并建立监督机制，确保员工按照规定的程序和措施工作，减少差错的发生。

5. 差错事故报告制度：建立差错事故报告制度，要求员工在发现差错或事故发生时，应立即上报，以便采取及时的修正措施和处理步骤。

6. 事故调查和分析：对发生的事故进行调查和分析，并找出原因和责任，以便采取措施防止类似事故的再次发生。

《差错防范培训记录》一、门诊药房调剂差错的原因（一）药师因素1、工作态度。

药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。

（1）药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；（2）药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；（3）药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；（4）发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。

2、业务水平：药师对药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素b片发成维生素b2片，氧氟沙星滴耳剂发成氧氟沙星滴眼液等。

（二）收费人员因素由于收费人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，收费时误选了药名；对药品的规格剂量不熟悉，造成收费错误。

药师发药时不认真将his系统与处方核对，则延续收费错误而错发药品。

例如，将“硝苯地平缓释片i”划成“硝苯地平缓释片ii，将“非洛贝特”划成“非洛地平”。

（三）药品因素1、药品名称相似。

如硝苯地平缓释片i与硝苯地平缓释片ii，泮托拉唑与奥美拉唑，康复消炎栓与康复灵栓，尼莫地平与尼群地平，阿司匹林与拜阿司匹林等。

此类差错占34%。

2、同一药品不同规格。

例如生脉（10ml和20ml）、泮托拉唑（40mg 和60mg）。

这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。

3、同一药品不同剂型。

药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，左氧氟沙星胶囊发成滴眼睛，对硝苯地平片发成缓释片等。

4、药品包装相似。

同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。

例如某厂家生产的头痛宁与脑心通，参松养心胶囊与通心络胶囊，如只看外包装而不注意文字上的区别，很容易造成差错。

二、门诊处方调配差错的防范措施（一）学习和培训。

学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。